临床药师参与一例肺癌患者应用地塞米松致白细胞升高的药学实践

64中国处方药 第18卷 第3期·医院药学·
近年来，肺癌合并脑转移的患者人数逐年攀升[1]，有30%～50%的非小细胞肺癌在总病程中发生脑转移[2]。

地塞米松联合甘露醇广泛用于临床上降低颅内压[3]，对脑转移患者具有较好治疗效果，可有效提高患者的生存质量。

临床药师在工作中遇到一例肺癌脑转移患者应用地塞米松后，引起外周血白细胞计数持续升高而被疑诊为感染的病例，现报告如下。

1 病例资料
患者，男性，59岁，2年前行“左肺下叶癌根治术”，术后予4周期GP方案术后辅助化疗。

目前因“左下肺癌术后2年，头晕、头痛伴恶心呕吐1个月”入院。

查体：T 36.1℃，P 75 bpm，R 20 bpm，BP 116/74 mmHg，氧饱95%。

神志清，精神萎。

颈部外观对称，浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，无反跳痛。

双下肢胫前轻度浮肿，脑膜刺激征阳性。

入院诊断：①左肺腺鳞癌（TxNxM1b IV期）；②骨继发恶性肿瘤；③脑继发恶性肿瘤？。

2 入院治疗经过
患者入院第1天，T 36.1℃，血常规示：WBC 8.76×109/L，N% 70.7%，诉咳嗽、咳痰、头晕、头痛、恶心伴呕吐，考虑与颅内压升高有关，给予甘露醇注射液（125 ml，ivgtt，q8h）联合地塞米松注射液（10 mg，iv，q8h）降颅内压，甲氧氯普胺片（10 mg，po，tid）止吐。

第3天，T 36.4℃，血常规示：WBC 14.1×109/L，N% 72.1%，患者仍诉咳嗽，咳白色稀痰，医生结合实验室指标及临床表现不排除肺部感染，给予头孢他啶（2 g，ivgtt，q12h）进行抗感染治疗。

第5天，T 36.4℃，血常规示：WBC 18.22×109/L，N% 84.5%，患者咳嗽、咳痰症状无明显缓解，医生考虑感染控制不佳，换用头孢哌酮舒巴坦钠（2 g，ivgtt，q12h）继续抗感染治疗。

第7天，T 36.5℃，血常规示：WBC 22.83×109/L，N% 90.7%，医生请临床药师会诊更换抗感染方案。

临床药师将实验室指标与患者用药情况进行关联性分析后，认为该患者目前体温正常，且咳嗽、咳痰症状无明显变化，外周血WBC持续升高很可能与使用地塞米松有关，暂不考虑感染，建议停用可疑药物地塞米松，医生遵会诊意见。

第9天，T 36.7℃，血常规示：WBC 15.37×109/L，N% 84.2%。

第11天，T 36.4℃，血常规示：WBC 8.21×109/L，N% 71.2%，检查结果提示白细胞计数、中性粒细胞百分比恢复正常、PCT 0.24 ng/ml，痰培养阴性。

第14天，患者MRI结果示：左侧小脑可见异常信号影，考虑转移灶。

外周血肿瘤基因检测结果显示：EGFR19号外显子突变阳性，与家属沟通后将肿瘤治疗方案改为厄洛替尼片（150 mg，po，qd）靶向治疗，患者病情平稳后给予出院。

3 讨论
3.1 患者颅内压升高的治疗分析
脑转移是肺癌晚期表现之一，当癌栓堵塞血管继发缺血性痉挛就可导致脑功能的障碍，常表现为头晕、头痛、恶心、呕吐等颅内压升高症状[4]。

地塞米松属于长效糖皮质激素类药物，对局部大脑血流量、毛细血管通透性的改善均具有积极的作用，抗炎效果良好。

有研究表明，地塞米松可缓解肿瘤所致的脑损伤和减少肿瘤诱导的血管生成，可有效提高患者的生存质量[5]。

3.2 患者外周血WBC显著升高的原因分析
肺癌临床早期表现隐匿，常见有刺激性咳嗽、咳痰中带血、胸痛等症状，本例患者出现的咳嗽、咳痰症状考虑与此有关。

该患者治疗期间外周血WBC持续升高而未出现发热，且停用地塞米松后WBC逐渐恢复正常，可排除感染。

糖皮质激素能够刺激骨髓中性细胞释放入血[6]，亦能动员周边池的白细胞进入循环，而使血中白细胞计数增加，形成原发感染未控制或合并其感染的假象。

地塞米松用于肿瘤治疗，其不良反应的发生及严重程度与其给药剂量、途径和时间等有密切关系[7]。

本例患者的地塞米松注射液使用剂量为30 mg/d，连用3 d后出现外周血白细胞升高的不良反应，很可能与地塞米松用量较大有关。

在使用糖皮质激素期间，临床药师除了应监护糖皮质激素常见的不良反应，如糖代谢紊乱、脂类代谢紊乱、电解质紊乱、应激性溃疡外，还需严密观察患者的血常规变化情况，注意鉴别是应用糖皮质激素造成的白细胞计数升高还是感染加重所致的白细胞计数增高，这对于防止滥用抗生素具有重要意义。

临床药师参与一例肺癌患者应用地塞米松
致白细胞升高的药学实践
谢颖，李婷婷，刘海燕，杨亚彬＊
（西双版纳傣族自治州人民医院，云南西双版纳 666100）
【摘要】目的 探讨临床药师参与一例肺癌脑转移患者应用地塞米松致白细胞升高的药学实践，为临床合理用药提供参考。

方法 对患者的病史、用药史进行全面系统回顾，利用药品不良反应因果关系判别方法分析患者反应与用药间相互关系，为患者提供了药学监护。

结果 医师采纳临床药师用药建议，避免抗菌药物的滥用，患者病情好转出院。

结论 临床药师通过对用药方案进行调整，保障患者用药安全、有效。

【关键词】临床药师；肺癌；地塞米松；合理用药
Practice of clinical pharmacist participating in a case of lung cancer with increase of white blood cell caused by dexamethasone XIE Ying， LI Ting-ting， LIU Hai-yan，et al.The People’s Hospital of Xishuangbanna Dai Nationality Autonomous Prefecture， Xishuangbanna 666100， China.
【Abstract】Objective To explore the participation of clinical pharmacists in pharmaceutical practice of a patient with brain metastases from lung cancer who used dexamethasone caused the increase of white blood cell， provided a reference for clinical use of drugs. Methods The case history and past medication of one patient were systematically analyzed to find out the relationship between the adverse reaction and the combined medication， and then provided the pharmaceutical care. Results The suggestions provided by clinical pharmacists were accepted by doctors， avoided the abuse of antibiotics， and the patient got better and discharged from the hospital. Conclusion Clinical pharmacists adjusted the medication regimens so as to guarantee safe and effective drug use.
【Key words】Clinical pharmacists； Lung cancer； Dexamethasone； Rational drug use
基金项目：云南省卫生和计划生育委员会医学
后备人才培养计划（H-2017052）
＊通信作者：杨亚彬，Email: ipica@
65 Journal of China Prescription Drug Vol.18 No.3·医院药学·
临床药师参与临床患者用药监护是药学发展的新要求，心血管患者普遍年龄大，用药多，基础疾病多，用药依从性差。

本文通过一例起搏器植入术后老年患者皮下出血的监护及分析出血原因，找出问题，解决问题，旨在提高医生及药师对这类手术术后用药出血风险的重视，为临床提供避免此类不良事件发生的思路。

1 临床资料
1.1 基本情况
患者，女，85岁，反复头晕1年，加重1个月入院。

患者自1年前开始出现头晕，头晕首先由双耳后异常感觉逐渐传导至双侧颞部，无天旋地转感，每次持续1 min左右可自行缓解，无头痛、黑朦，无胸闷、心悸，无气促、呼吸困难等。

1个月前患者自觉头晕发作较前频繁，症状基本同前。

外院就诊，Holter提示：①窦性心律；②窦性停搏；③Ⅱ度窦房传导阻滞；④Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞；⑤Ⅰ度房室传导阻滞；⑥偶发性早搏。

诊断为：病态窦房结综合征。

使用抗血小板、降脂、护胃等治疗，症状无明显好转。

现为行进一步诊治，2018年6月13日收入某三甲医院心内科。

既往史：高血压病3年，收缩压最高达180 mmHg，平素服用“氯沙坦”控制血压，血压未监测。

否认“糖尿病、心脏病”等慢性病史，儿子患有糖尿病。

1.2 诊疗及用药经过
入院后予倍他司汀片抗眩晕，氯沙坦钾片降血压，6月15日行双腔起搏器植入术，因患者永存左上腔静脉，于右上胸皮下制作囊袋。

电极分别连接至脉冲发生器（波科J064），埋植于皮下囊袋，逐层缝合。

消毒并覆盖无菌方纱。

术程顺利，患者无不适，安返病房。

术前30 min，及术后予五水头孢唑林钠注射剂预防感染。

术中使用药物有：异丙肾上腺素注射液，多巴胺注射液，芬太尼注射液。

术后第1天，患者未诉胸痛、胸闷、气促、心悸等不适，伤口无渗出，皮下无淤血。

一般情况可。

术后第4天（18日），患者反复低热，37.2℃～37.4℃，手术切口少许淤青，予多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）外敷。

自觉右足趾第一趾关节疼痛，体查无红肿，无发热，予硫酸镁溶液外敷患处。

术后第7天，患者诉右手臂麻痹，手术切口可见大片淤青，范围4 cm×5 cm，右上肢靠近皮囊切口处大片淤青，予沙包压迫伤口，多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）外敷淤青处。

Caprini评分4分，静脉血栓风险为高危。

行床边B超检查右上胸手术切口周围肿物性质未见异常。

患者血红蛋白持续下降至70 g/L，予输“A”型RhD（＋）红细胞2个单位。

术后第9天患者未诉胸痛、胸闷、气促、心悸等不适，血红蛋白80 g/L；红细胞计数2.63×1012/L。

切口淤青及右上肢淤青范围缩小，颜色减淡，皮下出血逐渐被吸收。

教授查房后示：
临床药师参与一例起搏器置入术后皮下出血患者的药学监护
刘珠英，付昱，郑伟锋，罗宇燕，黄际薇＊
（中山大学附属第三医院药学部，广州 510630）
【摘要】目的 探讨临床药师对起搏器置入术患者的药学监护方式。

方法 临床药师对1例起搏器置入术患者开展用药监护、安全用药宣教。

结果 对起搏器置入术患者，临床药师仔细询问过敏史、出血史、用药史，减少药物不良反应的发生风险。

向医生提供停用抗生素的建议，防止预防用药时间过长。

结论 临床药师在患者药学监护方面发挥了重要的作用。

【关键词】药学监护；起搏器置入术；皮下出血；用药教育
Pharmaceutical care of a patient with subcutaneous hemorrhage after pacemaker implantation LIU Zhu-ying，FU Yu，ZHENG Wei-feng，et al.Phar-macy of Department，The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China.
【Abstract】Objective To explore the ways of pharmaceutical care for patient undergoing pacemaker implantation. Methods Medication monitoring and safety drug education were created on 1 patient undergoing pacemaker implantation by clinical pharmacist. Results Clinical pharmacist payed attention to the allergic history， bleeding history， medication history on the patient undergoing pacemaker implantation to reduce the risk of drug adverse reaction. Clinical pharmacist advised the doctor to stop the antibiotic for the purpose to prevent the long period of treatment. Conclusion Clinical pharmacist played an important role in patients’ pharmaceutical care.
【Key words】Pharmaceutical care； Pacemaker implantation； Subcutaneous hemorrhage； Medication education
＊通信作者：黄际薇，Email：947543512@
4 小结
肺癌是常见的呼吸系统恶性肿瘤，而肺内感染是其临床最为常见的并发症之一。

虽然预防性使用抗菌药物会在一定程度上将感染发生的概率降低，但是若无指征使用，反而会增加患者并发感染的风险。

在本病例中，医生根据临床经验选择进行抗感染治疗，当白细胞继续升高后考虑感染加重，遂换用更高级别抗生素继续抗感染治疗，忽略了药物不良反应也会引起白细胞升高的现象。

临床药师参与治疗后监测药物疗效、适应证及不良反应等情况，找出外周血白细胞升高的原因，避免抗菌药物的滥用，促进了临床用药方案的合理性。

参考文献
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[7] Wang LJ，Lu W，Zhou TY.Current applications of dexamethasone for cancer treatment[J].Yao Xue Xue Bao，2015， 50（10） :1217-1224.。