儿童镇痛镇静护理及评估表使用

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相互比较
Carbajal[23]等发现，蔗糖 水、葡萄糖水即NNS三者 比较，以非营养性吸吮的 镇痛效果最好，且无副作 用，故大多数NICU已将非 营养性吸吮作为操作规范 的一部分来执行。
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疼痛的非药物干预
口服甜味剂：蔗糖水、葡萄糖水
研究发现，口服蔗糖水可以有效缓解侵入性操作引起的疼痛哭闹和行 为异常。 蔗糖水通过甜味刺激激活内源性阿片途径，产生镇痛疗效， 因此只 能通过口服而不能从胃管注入。 口服蔗糖水每天不应超过8次， 稀释的蔗糖水储存时间不应超过24h。
认知疼痛的过程
认识新生儿疼痛
20世纪90年代末，认为婴儿通常感受不到疼痛。但随着研 究人员对疼痛研究的不断深入，逐渐揭开了儿童疼痛的神 秘面纱。
疼痛神经发育成熟
对疼痛神经生理学的研究表明，神经系统中负责疼痛感觉 和疼痛刺激传导的解剖结构和神经内分泌物质早在出生前 就已经发育完全。
胚胎发育过程
孕7周到20周胎儿的皮肤中出现感受器，孕6周到26周丘 脑的神经传导通路已逐渐形成，这意味着新生儿完全有能 力感觉和记忆发生在他们周围的一切。
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疼痛的非药物干预
环境控制
调节室内灯光亮度，光线宜暗，床旁使用合适的灯光，避免灯光直射 眼睛。控制室内声音强度<60 dB。避免突发高频声音，对报警快速反 应．限制连续性自动报警心电监护仪的使用；吸痰时关掉呼吸机报警。 限制医护人员的声音。
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疼痛的非药物干预
保持舒适体位
体位不当会引起不适和疼痛，应给患儿以舒适的体位。限制患儿不自 主活动，加强患儿的自我控制能力。
护理人员对婴儿轻柔的抚摸、按摩、摇晃并辅以亲切的呼唤，可刺激 婴儿迷走神经张力改变及5羟色胺的作用，满足其情感需求，减少应激 行为．调节行为状态，提高应对疼痛的能力，同时增强免疫力．促进 生长发育。
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疼痛的非药物干预
避免频繁刺激
护理操作时，应动作轻柔，技术熟练，尽量减少有创操作，选择适宜 的时机及操作技术，并且绝对保证治疗操作一次成功，避免频繁刺激。
记忆疼痛
进一步的研究发现，个体在新生儿或早产儿阶段就已经能 够感知疼痛，新生儿能够记忆疼痛，这些记忆被同时储存 在了短期和长期记忆中。
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儿童疼痛的特点[3]
不能准确描述疼痛 对疼痛的敏感性高 疼痛持续的时间短 对疼痛的反应强烈 对疼痛的回避性强 表达疼痛行为夸张
[3] 陆华,冯升.儿童疼痛评估的研究进展[J].上海护理,2011,11(5):72-75.
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2 镇痛镇静评估工具如何选择
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疼痛评估工具的选择
疼痛是一种主观体验，在没有明确的客观理由怀疑这 种体验的真实性时，患儿诉说的疼痛就是唯一最可靠的 疼痛指标，并且必须考虑将其作为进行镇痛治疗的标准。
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疼痛的评估方法
自我描述法
面部表情评估法
行为评估法
生理反应
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疼痛评估量表的选择
CPOT
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3
疼痛干预
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疼痛的干预
疼痛干预
非药物干预
药物干预
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心理干预 避免刺激 环境控制 舒适体位 满足患儿心理需要 非营养性吸允
口服甜味剂 阿片类药物 非甾体类抗炎药(NsAIDs) 非阿片类
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疼痛的非药物干预
心理干预
有研究发现，CRIES在术后第1个24小时与VAS结果相对应，是评 估小婴儿术后疼痛的有效、可靠且相对客观的手段。
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疼痛评估—行为学评估
FLACC评分法：适用于2个月～7岁儿童术后疼痛评估。
分值=0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4—6分为中度疼痛，7～10分为 重度疼痛。 是住院手术患儿首推的评估方法，多种场合均可使用，且可靠性高。
儿童镇痛镇静护理 及评估表使用
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目录
1 疼痛的定义及不良影响
2 镇痛镇静评估工具的选择
3
镇痛镇静的护理
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2
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1 疼痛的定义及不良影响
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3
疼痛的定义 美国儿科学会及美国疼痛协会［1］提出“疼痛是一种不舒 适的主观感受，它不仅仅是一种简单的感觉，更是一种感 受、情感、认知和行为的综合反应过程”。
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镇静深度的客观评估
目前已有大量研究证实EEG波形变化与镇静深度存在相关。 在轻度麻醉状态下，α波形占优势，β波形减弱，而δ和θ波形 在睡眠时及深度麻醉时开始出现。当出现过度镇静时，可见 持续δ电活动。 目前所有客观评估均基于EEG。
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镇静深度的客观评估
脑电双频指数（bispectral index, BIS） 中潜听觉诱发电位（MLAEPs） 病人状态指数（PSI） 脑状态监护仪（CSM） 反应熵 状态熵监测
术前用药，发挥其抗炎和抑制超敏的作用
治疗PCA停用后残留痛
布洛芬的用量为10 mg／(kg·次)，每6小时1次。
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疼痛的药物干预——非甾体抗炎药不良反应
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疼痛的药物干预——非甾体抗炎药不良反应
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疼痛的药物干预——非甾体抗炎药（ NSAIDs ）
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疼痛的非药物干预
非营养性吸吮 （non nutritive sucking,NNS）
作用机理
通过刺激口腔触觉受体提 高疼痛阈值，或促进能直 接或间接调节伤害性传导 的5-羟色胺的释放而产生 镇痛效果。
产生效果
早产儿实施NNS后， SpO2提高、呼吸和胃肠 功能改善、烦躁和能量消 耗减少、住院时间缩短。
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疼痛评估—行为学评估
PIPP：由加拿大 Toronto和McGill 大学制定，用于早产儿急性疼 痛的评估。
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疼痛评估—行为学评估
舒适量表：测量儿童疼痛和镇静的评估工具，用于＜7岁不能进行言语交
流的儿童，也可用于由各种原因使患儿缺乏语言表达能力的状况，如智力障碍、 接受呼吸机辅助治疗等。可与VAS联合使用。
2011年国际疼痛研究学会又增加了一项解释——“无交 流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当控制疼 痛的可能性”［2］。
[1] American Academy of Pediatrics,Committee on Psychosocial Aspect of Child and Family Health,American Pain Society,et al.The assessment and management of acute pain in infants,children,and adolescents[J].Pediatrics,2001,108(3):793-797.
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镇静深度的客观评估
脑电双频指数（Bispectral index， BIS） 将脑电（EEG）的功率和频率经双频谱分析得出的混合信息 拟合成一个最佳数字, 用0～100 分度表示, 反映大脑皮层的功 能状况。
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镇静深度的客观评估
Pediatric
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镇静深度的客观评估
BIS值参考
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镇静深度的客观评估
BIS在ICU的应用
降低ICU病人的应激反应 合理使用镇静药药量 长时间镇静病人的快速恢复 避免机械呼吸病人的病情恶化（过度镇静） 减少肺炎的发生率（过度镇静）
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镇静深度的客观评估
BIS在小儿中的研究
病儿清醒时BIS值要显著高于睡眠时；随着睡眠程度的逐渐 加深，BIS值逐渐减低，可低至40或45。不论病因为何，BIS 均可测定病儿意识水平，但BIS不能区分自然睡眠和药物诱导 睡眠之间的差异。 BIS控制镇静深度，其与临床量表如Ramsay评分具有很好 的相关性，BIS值在70左右，认为是适当的。
"0"为不痛，"10"为最剧烈疼痛，"1-3"为轻度疼痛，"4-7"为 中度疼痛，"7-10"为重度疼痛。
适用于8岁及以上儿童，是临床上最常用、最简单的疼痛 评估方法之一。
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疼痛评估—面部表情评估（Faces pain scale）
采用6种面部表情，用从微笑到哭泣的不同表情来描述疼 痛。主要适用于3-18岁儿童,没有特定的文化背景或性别要 求, 这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附 加设备。神志清楚的稍大儿童也可以用作自我评估。
Oucher疼痛评分：是将垂直 的0-10数字量表和面部表情结 合，专门用亚洲儿童面部表情 做评分尺。
较好的评估患儿术后或使用 镇痛药物后的疼痛变化。仅适 用于6岁以上。
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疼痛评估—行为学评估
CRIES评分法：适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。 1～3分为轻度疼痛，4—6分为中度疼痛，7～10分为重度疼 痛。>3分应进行镇痛治疗。
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儿童疼痛的不良影响
疼痛刺激短期可导致新生儿心率增加、血压升高，产生恐惧和焦虑情 绪等。
持续的疼痛会导致脊髓以上的部分发生永久性重建，从而造成婴幼儿 的认知和行为功能障碍。
疼痛使免疫功能下降，造成婴幼儿近期的生理、行为、激素、代谢水 平的紊乱，并会损害其感知行为和神经功能，甚至影响脑的发育。
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疼痛评估—行为学评估
重症监护疼痛观察工具 CPOT （Critical care Pain Observation Tool）
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镇静深度的主观评估——Ramsay改良评分
理想 MV病人
轻度镇静1-2分;中度镇静<5分;深度镇静>6分
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镇静深度的主观评估——Ramsay改良评分
[2] Anand K J.The International evidence based group for neo精na选tal pppaitn consensus statement for the prevention and management 4
of pain in the newborn[J].Arch Pediat Adol Med,2001,155(2):173-180.
与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果，并减少阿片 类药物的使用剂量，降低其不良反应。
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疼痛的药物干预——非甾体抗炎药
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疼痛的药物干预——非甾体抗炎药（ NSAIDs）布洛芬
原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度 疼痛的镇痛
在术前、术后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分
Ramsay镇静评分是目前应用最广泛的危重病儿评分 优势是可在床边操作及可易于反复评估，广泛用于在成人 及儿童危重患者镇静评估及镇静操作过程中。 目前是衡量其他评估手段是否准确有效的标准。 我国PICU广泛使用。
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镇静深度的主观评估
临床量表最大的缺点在于主观性强，不同的人结果不一样。 深度镇静、昏迷及瘫痪患儿应用价值有限 需要客观评估
小婴儿：屈曲体位、鸟巢式襁褓包裹，适用于NICU、SICU
被动体位的患儿:对他们进行局部按摩，增加被动活动量，能够起到 减轻疼痛的作用，适用于骨科等
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疼痛的非药物干预
满足患儿的心理需要
患儿讲故事、做游戏； 了解其生活习惯、兴趣爱好，给予有针对性的安排 尽可能让患儿父母陪伴患儿 用适合于患儿年龄和发育水平的方法讲解操作过程
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疼痛评估—自我描述法 视觉模拟评分法(VAS)：该方法与数字疼痛分级法类似。 在纸上划一条直线，通常用10 cm标记，线的一端为剧痛， 另一端为不痛让患儿在线上标出疼痛的相应位置，该数字 即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。数字0为不痛，10为 疼痛难忍。
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疼痛评估—自我描述法
数字疼痛分级法（NRS）：由0到10共11个数字组成，数 字越大疼痛越严重。
0：非常愉快，没有疼痛；2：有一点疼痛；4：轻微疼痛； 6：疼痛较明显；8：疼痛较严重；10：剧烈疼痛。
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疼痛评估—面部表情评估 改良面部表情评估法：用于4-12岁患儿。
0：无痛； 2：有点痛 4：轻微疼痛 6：疼痛明显 8：疼痛严重 10：剧烈疼痛
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疼痛评估—面部表情评估
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Байду номын сангаас
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疼痛药物干预的不良反应
常用镇痛药物
非甾体抗炎药(NSAIDs)
对乙酰氨基酚 非阿片类镇痛药 阿片类镇痛药
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疼痛的药物干预——非甾体抗炎药概述
是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物
通过抑制环氧化酶COX，减少前列腺素和血栓素的合成 而发挥镇痛作用。
以阿司匹林、布洛芬等为代表。