基于Barrows 模型的医学生临床病理诊断思维PBL 教学实践与思考

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随着病理诊断在临床的重要性越来越得到重视，培养既有基础医学扎实基础，又具有一定临床思维能力和人文关怀的从事医院病理诊断工作或研究病理学及相关学科的病理学人才越来越重要[1]。

临床病理诊断工作除了具备一定的医学知识，系统化的临床思维方式也非常重要。

而传统的教学存在一定的问题，如知识点相对陈旧，训练学生的思维能力不够[2]，缺乏足够的临床思维课程设计[3-4]。

目前新的临床思维训练方法有头脑风暴法、典型病例法、基于问题的学习法（problem-based learning，PBL）[5-7]等，其中PBL教学模式由美国Barrows教授在加拿大的麦克马斯特大学创立，是一种强调设计学习情境的完整方法，根据Barrows的模型，PBL大致包括组织小组、开始一个新问题、后续行动、活动汇报、问题后的反思基本环节。

由于教学设计整合了解剖、病理等基础医学知识，并结合临床具体问题启发学生进行思考，模拟临床诊断与治疗方案确定的过程，更能锻炼学生的主动思考能力[8]。

教学实践证明，PBL能够提高学生的批判性思维，有助于临床医生的培养[9-10]。

对于临床病理医生，拥有独立解决实际问题的能力将会对今后病理诊断工作的提高有重要帮助[11]。

本文以消化系统病理学的相关案例入手，对基于Barrows模型的PBL临床病理诊断思维教学设计进行总结，并讨论有关心得体会。

1　基于Barrows的模型的PBL实践教学实施
1.1　组织PBL学习小组　以2015、2016级临床医学本科生40例为研究对象，均为大三学生。

随机分成PBL组和对照组，每组20例，年龄20~22岁，平均20.7岁。

两组学生的既往学科成绩、性别和年龄比较，差异无统计学义，每组均要求在规定时间内完成病理案例讨论。

在正式公布问题之前，老师和学生分别做自我介绍，形成一种和洽的氛围，为后续开展正式学习讨论提供保障。

1.2　PBL教学案例准备　PBL教学案例准备参考临床就诊过程，首先从主诉开始，如“患者王某因突然呕血及黑便多次就诊”，然后交代病例背景，选择性保留一些关键信息，设置相对固定的问题，如“该疾病表现涉及的解剖器官什么”？“这些解剖组织执行什么样的重要生理功能？”“这些解剖组织会发生什么样
基于Barrows模型的医学生临床病理诊断思维PBL
教学实践与思考*
刘益飞1，倪昊生2，冯　佳1，卞婷婷1，章建国1，周　庆3**
(南通大学附属医院1病理科；2耳鼻咽喉科；3教育培训处，江苏226001)
[摘　要]　目的：改进临床病理学教学方法，提高医学生病理诊断思维和解决实际问题的能力。

我国医学生的临床病理诊断思维普遍存在一定问题，也缺乏基础与临床医学渗透等思维缺陷。

PBL教学法有助于培养医学生批判性思维，在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有显著优势。

方法：以消化系统病理学的相关案例入手，总结基于Barrows的模型的PBL临床病理诊断思维教学实践教学设计进行总结，以学生为中心，设计完整的学习情境，将病理学基础知识与临床案例结合起来，开展临床病理讨论会，以40例为研究对象进行分组教学并统计两组之间的成绩进行分析。

结果：基于Barrows的模型的PBL实践教学的实施，充分发挥PBL的教学效果，其中PBL 组考试成绩85.6±3.4分，而对照组的成绩为72.6±4.4分，差异有统计学意义(P<0.05)，表明PBL教学组效果较好。

结论：采用PBL教学可以帮助医学生有机地将基础病理学知识与临床结合起来，在病理讨论中推动病理学知识的学习和应用，为培养优秀的临床病理学及相关科学研究人才奠定基础。

[关键词]　病理学；PBL教学；临床诊断思维
[中图分类号]　G642.0 [文献标识码]　B [DOI]　10.19767/ki.32-1412.2019.03.039
* [基金项目] 南通大学2016年度教学改革研究课题（2016B101）。

** [通信作者] 周庆，E-mail:zhq117@
[文章编号] 1006-2440[2019]03-0316-03
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的病理异常？”启发学生回顾所学的基础医学知识，并进行临床思维结构化训练。

步步引导，适时补充患者的信息，如“患者10年前因发热就诊消化内科，患者既往曾患传染性肝炎，检查发现患者肝功能异常，结合病史初步诊断为病毒性肝炎住院……”。

最后，教师应标注案例讨论中的要点，如“患者王某曾有慢性肝炎病史，B超发现肝硬化、脾肿大等”。

选择某同学对小组PBL过程进行记录，记录案例信息其他学生们的想法，老师提供明确的学习要点和活动计划。

1.3　案例讨论与后续行动　通过上面的病情陈述，需要师生形成讨论提纲和确定教学目标。

设定一些问题来启发学生，如“通过这个问题你想学到什么？”如果老师发现学生思维拓展到与讨论无关的问题，则需要引导学生回归教学目标，否则影响教学时间和效率。

这个案例中我们结合临床思维的教学目标，询问学生“如果你是病理医生，你会怎么做？”或提供几种病理检查方案让学生选择，并解释选择原因。

另外，如果学生事先查阅过“肝硬化患者肝脏的细胞和纤维病理改变特点”的资料，会加深他们对相关概念的理解。

随着讨论的深入，教师将主动权交给学生，让学生积极讨论。

当然，如果超过了学生的知识范围，可以鼓励学生进一步搜索相关背景知识，或给予知识点的讲解。

学生自主讨论后，老师集合小组学生进行简单的测试，了解学习效果。

提出“如果肝硬化进展到肝癌，将会有什么病理学改变与分型？”让学生通过讨论进一步加深理解所学的病理学知识。

1.4　PBL总结与汇报　在讨论结束后，可以让学生制作幻灯片进行汇报，并准备一些问题测试学生的现场反应和思维能力，如“肝硬化标本组织切片镜下有哪些特点？”从而促进学生进一步掌握病理知识。

1.5　成绩效果分析　内容为与病理学相关的知识背景，共50道题，40道为客观题，10道为主观题。

考试时间为1 h，分数为100分。

两组学生考试时间，内容完全相同。

统计分析采用配对t检验，P值小于0.05视作差异有统计学意义。

其中PBL组考试成绩85.6±3.4分，而对照组的成绩为7
2.6±4.4分，差异有统计学意义（P<0.05），PBL组高于对照组，表明PBL教学组效果较好。

1.6　PBL反思与后效评估　在PBL学习完成之后，教师对照教学目标进行反思，对学生的表现进行评估，并考虑以后的教学如何更好地提高学生的临床思维能力。

另外，让学生进行相互评价和自我评价，对学习效果进行梳理与反思。

2　PBL实践教学总结与思考
2.1　以学生为中心，充分发挥PBL的教学效果　通过引入PBL教学，我们发现PBL能够提高学生的自主思考能力，让每一位学生全面进入到特定问题情境中，进而依靠学生自身的学习技巧和经验去解决问题。

但是也有一些问题，比如有些学生思考问题比较局限，而又有些学生很容易在自主学习中思维发散，但教学过程我们在实际教学中要尤其注重以学生为中心[12]。

教师的作用发挥进行集体备课，保证完成规定动作，忠实履行PBL教师的职责，不负责提供正确答案，捕捉教学点，控制节奏，评价学生作业完成情况。

通过模拟诊疗，锻炼学生的收集病史的能力。

类似的PBL研究[13]中也强调了在学生自主学习的同时，教师根据其不同的学习能力进行引导的重要性。

同时，PBL模式提倡批判精神。

随着学生课堂参与度的升高以及教师的合理鼓励，他们在尝试解决问题的过程中会逐步积累专业知识，在交流讨论、成果分析时更有底气说出自己的想法，对他人进行合理质疑。

在钟先锦等[14]研究中也肯定了这一点。

另外，较传统满堂灌的学习方式来说，PBL教学更能培养学生的参与精神和团队意识。

教师可及时根据学生表现安排来分组，以保证每组都有组织能力强的学生带动讨论[15]。

虽然从目前的一些资料的结果中发现PBL可以帮助学生形成自主学习思维能力和临床思维能力[16]，但是如果临床病理教学过程中全部采用PBL教学方法，对某些自学能力相对弱的医学生的全面发展是不利的。

所以还需要PBL教学模式的优点有机结合起来能够充分调动临床病理医学生的学习积极性，这就需要强调PBL中尽管需要学生为主来进行探讨，但也离不开老师的引导与监控，这样才能保证学习的效果。

2.2　结合临床病理讨论会，提高PBL的教学效果　与单纯临床病例分析不同，有些临床疾病涉及的病理学的理论知识仍然很复杂，需要结合临床病理讨论来进一步了解和加强。

在临床病理讨论课的教学组织过程中，首先老师要考虑到参与学生已有的相关基础知识，重点在学生已有的基础上进行讨论，而不能过分容易或者复杂。

病理资料也可以提前给学生，但也要适当的保留一些在讨论会上的要点，做到“适可而
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止”。

所有讨论的核心目的是激发学生在学习过程中大胆质疑，主动和独立地去解决问题。

综上所述，随着现代医学新知识、新技术的大量涌现，对临床病理医学生的培养提出了更高的要求。

采用PBL教学可以帮助医学生有机地将基础病理学知识与临床结合起来，在病理讨论中推动病理学知识的学习和应用，为培养优秀的临床病理学及相关科学研究人才奠定基础。

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[收稿日期] 2018-10-13
高老师与学生教学内容统一性，明确学生每日需要掌握的知识目标，有利于学生对学习内容进行预习和复习，更好地理论和实践结合，并可提供考核老师与学生实习教学效果的客观依据。

本研究结果显示，观察组理论考试、操作考核成绩以及综合能力评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

观察组护生对教学模式完全适用、学习兴趣较大提升、学习重点便于掌握和实习目标全部达到4个方面的认可度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

此外，除了按照标准带教计划的内容外，带教老师还会把法律意识、紧急事件处理能力等方面的内容融入教学中，为学校和社会培养合格的护理人员。

总之，标准带教计划在临床护理实习教学中的应用，使老师的带教更加统一和规范，有助于提高护生的理论和操作水平，也提高了护生对教学的认可度。

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[收稿日期] 2019-04-01
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