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• 术中追加维库溴铵2mg，10：30腹腔镜异位妊娠病灶清除术结束。 • 停异氟烷，此时患者各项生命体征平稳，10：35开始行节育环取
出术，取出过程阻力非常大，疑似节育环嵌顿，扩张后用刮匙刮 宫，还是无法取出，于是决定宫腔镜下取环，（腹腔镜未撤）此 时重新打开异氟烷1vol%。10：44监护仪显示有创动脉压稍有下 降，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）稍有下降，但是处于正常范 围，10：59患者有创动脉压监测显示血压骤降至 37/30mmgH,petco2由44下降20.心率也有所下降，立即予以多巴 安2毫克静脉注射，同时告知手术医生，手术医生反应出血较多， 立即加快输液，并另建立一条输液通道。同时按妇产科医生要求 给予縮宫素20u静注，患者血压无明显改善。
• 有文献报道：宫腔镜手术中，一旦呼末有2毫米汞柱下降，同时血 压下降，即高度怀疑空气栓塞，此例在10：45以后就有血压下降 和呼 末轻微下降，若当时及时暂停手术，及时判断，及时做心彩
超等，很有可能避免悲剧的发生。空气栓塞完全诊断清除要靠只 有尸检，所以医院最后考虑的死亡诊断：心脏骤停（空气栓塞）。
即可引起循环衰竭。
临床表现
• 无特异性临床表现 ➢普通患者：咳嗽、胸闷、胸痛、意思丧失。 ➢麻醉患者：呼气末co2压力突然下降，心动过缓，血氧饱和下降。 ➢当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧、紫绀，心输出量
减少。低血压，呼吸急促，迅速发展心肺功能障碍，心跳骤停死 亡。
诊断
• 发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒超声检查。 • 通过中心静脉导管测定中心静脉压升高，如果能抽到空气具有确
后予以肾上腺素1mg静注，同时多巴安100mg+间羟40mg加生理盐 水500ml静滴。此时血压无任何回升，petco2下降至7，同时发现患 者全身发绀、瞳孔散大，心率下降至50次左右，立即给与阿托品 0.5mg静注，后心率短暂回升后降至40次左右，立即行胸外心脏按
压，并继续给肾上腺素等血管活性药物、并电除颤等处理，血压一 直无回升，抢救1小时后患者死亡。
精品病例分享
新青年麻醉论坛 宫腹腔镜术中空气栓塞死亡一例
• 患者，女，40岁，体重41kg，左侧输卵管妊娠，宫内节育环嵌顿， • 拟气管内全麻下行腹腔镜病灶清除+宫腔镜取环术。 • 术前访视未见明显异常，心肺功能良好。 • 患者8：30入室开放静脉输液通道，常规心电监护：血压120 /60
mmHg，心率104次/分，spo2：99%，诱导前行左侧足背动脉穿刺 置管并监测IBP140/90mmHg，8：50开始诱导，予以昂丹司琼8mg、 长托宁0.5mg、咪达唑仑1.5mg、舒芬太尼20ug、维库溴铵4mg、 丙泊酚70mg、8：56插管，插管顺利。9：10手术开始，追加舒芬 尼12.5ug，丙泊酚4mg/kg/h泵注，异氟烷1.5vol%吸入维持麻醉， 首先行腹腔镜异位妊娠病灶清除，前期手术过程顺利，术中生命 体征平稳。
• 1患者死亡原因考虑什么？ • 2此例病人在处理过程中是否存在错误？
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同仁精彩分析
• zhongjue5086
• 根据文中叙述、在使用宫腔镜取环时出现血压下降，呼末co2分 压下降，所以问题出现在宫腔镜这一块，术中如出现无明显诱因 的学氧进行性下降，血压下降最首先考虑的问题是肺栓塞，其次 是过敏反应，但是患者平时无心脏问题，手术医生在行手术治疗 时说了一句，手术出血量很多，这其实是表明子宫收缩乏力，手 术创面血窦不能及时闭合。在行宫腔镜手术时，镜子未达宫底便 开始冲水，水泵强大的压力将镜头前的空气经血窦挤入静脉中， 形成空气栓塞。空气存在与循环中，不能排出也不能溶解吸收， 抢救成功率极低，空气流至肺形成肺栓塞。
诊意义。 • 影像学检查。
处理
➢稳定循环：使用血管活性药维持高血压，保证回心血量和心输出 量，使气栓破裂溶解。
➢有中心静脉导管的尽可能抽吸空气 ➢正压通气，吸纯氧 ➢心肺复苏 ➢高压氧治疗。 ➢体外膜肺。
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此病例进行全院死亡病例讨论，把基本情况表述一下，1心脏骤停 2肺栓塞 （空气栓塞） 3稀释性低钠血症 4迷走神经反射，5休克（过敏、心原性、 失血） 诊断依据：1术中宫颈管扩张和刮宫导致不可塌陷静脉开放，膀胱结石位 导致右心与开放的血窦压力梯度增大，膨宫压力偏高，宫腔镜反复进出宫 劲形成打气筒效应。2临床表现和体征：全麻中血压骤降，确认气管导管 在气管内和机控呼吸的情况下呼气末二氧化碳分压急剧下降，患者全身发 绀，心率减慢，反复应用肾上腺素等血管活性药物不敏感血压心率无改善。 3病情变化节点正好在宫腔镜开始十余分钟之后，相关性很强， 分析：气体进入循环的两个先决条件：一是不可塌陷静脉的开放，二是右 心与气体入口的压力梯度。两者兼备时可导致气体大量进入血液循环，导 致右室流出道梗阻，阻碍血液循环，致使患者有通气无换气，从而引起循 环衰竭，血压下降，心率减慢，呼末下降。
• 此例患者子宫血管正好属于不可塌陷静脉，而又处于截石位，膨 宫压力偏大，正好形成右心压力梯度，导致大量的空气进入循环， 形成空气栓塞，患者出血不多，也无过敏史，可基本排出休克。 迷走神经反射在停止手术，阿托品和肾上腺素应该能缓解。关于 稀释性低钠血症，一般表现心率增快，血压升高，手术时间不长， 吸收量小，不足以致死。
空气栓塞原因
血管与气体想通，并血管压低于气体压
➢加压输液、输血
➢头颈部手术，严重创伤、术中血容量不足的情况下损伤静脉
➢各种腔镜手术操作 ➢静脉置管、血管内介入操作。
空气栓塞的危害
1，大部分情况引起肺动脉栓塞， 2，极少数引起外周动脉栓塞 3，危害与进入循环的空气量、
速度、患者的体位有关。 4， 一般认为快速进入50ml-100ml，
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• 病例考虑栓塞的可能性大，但后续20u的縮宫素是不是雪上加霜。 縮宫素属于垂体后叶素，应用需谨慎，用縮宫素后经血液循环会 先到肺循环，收缩肺毛细血管，导致通气血流比例失调，而引起 低氧血症。縮宫素还可以促进右心房释放大量的心房钠尿肽，可 引起心输出量降低，外周血管扩张，有效循环血量降低和血压下 降。心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)，又称心房利钠肽， 是由心房肌细胞合成并释放的肽类激素，人血液循环中的ANP由 28个氨基酸残基组成，其受体是细胞膜上的一种鸟甘酸环化酶。 ANP的主要作用是使血管平滑肌舒张和促进肾脏排钠、排水。当 心房壁受牵拉时(如血量过多、头低足高位、中心静脉压升高和身 体浸入水中)均可刺激心房肌细胞释放ANP