麻醉病例委托书

麻醉病例委托书
委托人（患者或患者法定代理人）：_____________________
身份证号码/护照号码：_____________________
联系电话：_____________________
地址：_____________________
委托日期：_____________________
被委托人（医疗机构或麻醉师）：_____________________
医疗机构名称：_____________________
医疗机构地址：_____________________
麻醉师姓名：_____________________
执业证书编号：_____________________
联系电话：_____________________
职务/职称：_____________________
鉴于委托人即将在被委托人处接受麻醉医疗服务，为确保医疗服务的
顺利进行，特制定本委托书如下：
一、委托事项
委托人自愿委托被委托人为其提供麻醉医疗服务，包括但不限于术前
麻醉评估、麻醉方案制定、麻醉实施及术后麻醉监护等。

二、委托人的权利和义务
1. 委托人有权了解麻醉服务的相关信息，包括可能的风险、并发症等。

2. 委托人有义务如实告知被委托人其健康状况、过敏史、既往病史等，以便于被委托人进行准确的麻醉评估。

3. 委托人应按照被委托人的要求，配合完成术前检查和准备。

三、被委托人的职责
1. 被委托人应根据委托人的健康状况，制定合理的麻醉方案。

2. 被委托人应确保麻醉服务的安全性和有效性，遵守相关法律法规和医疗操作规范。

3. 被委托人应在麻醉过程中对委托人进行监护，并在必要时采取相应的急救措施。

四、风险告知
麻醉服务可能存在一定的风险和并发症，包括但不限于过敏反应、心肺功能异常等。

被委托人已向委托人充分告知上述风险，并取得委托人的理解和同意。

五、费用承担
委托人同意按照被委托人提供的收费标准支付麻醉服务费用。

具体费用以实际发生为准。

六、委托书的变更和解除
本委托书一经签署，双方均应严格遵守。

如需变更或解除，应经双方协商一致，并以书面形式确认。

七、其他约定
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八、本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人签字：_____________________
被委托人签字（医疗机构盖章）：_____________________
日期：_____________________
注：本委托书为模板，具体内容应根据实际情况进行调整和补充。

在使用前，请确保委托人和被委托人充分理解并同意委托书中的所有条款。