妊娠期急性脂肪肝研究进展

妊娠期急性脂肪肝研究进展
摘要】妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期罕见的一种严重并发症，起病急，病
情凶险。

最新研究认为胎儿缺乏长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)，母亲易患AFLP。

AFLP缺乏特异性的临
床表现，诊断上应与重症肝炎、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症等相鉴别。

肝活检是诊断AFLP的金标准，目前认为，根据临床表现和实验室检查，可做出
临床诊断。

早期诊断，及时终止妊娠和重症监护，多科室积极综合支持治疗是提
高AFLP母婴预后的关键。

【关键词】妊娠期急性脂肪肝诊断治疗研究进展
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕见的特发
严重并发症，起病急，病情凶险。

以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为
主要特征，常伴多器官损害，如对本病早期症状体征认识不足，延误诊治,母婴死
亡率高。

1980年，文献报道母胎病死率高达85%。

近年来，随着对本病的进一步
认识，对一些轻型病例的早期诊断，及时终止妊娠母亲死亡率由80%下降到
12.5%[1,2,3]。

为提高对本病的认识，本文对其发病机制、临床表现、诊断及鉴别
诊断、治疗作一综述。

1 发病机制
AFLP的发病机制目前尚不清楚，既往多数学者认为，可能是急性营养障碍引
起促脂肪氧化物质缺乏，与脂肪转化活动有关的酶系统功能受损所引起脂肪代谢
障碍。

也有学者推测妊娠引起雌激素的变化，使脂肪代谢发生障碍，致游离脂肪
酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等脏器，引起多器官的功能损害。

最新研究认为,与AFLP关系最密切的应属胎儿长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。

LCHAD为脂肪酸β-氧化途径中的线粒体三功能蛋白之一，可催化长链脂肪酸β-氧化途径。

胎儿线粒体LCHAD缺陷可致母亲发生AFLP[4]。

Saygan等还报道1例患者服用阿司匹林后出现AFLP,可能为非甾体类抗
炎药抑制微粒体甘油三酯转运蛋白，阻碍线粒体及整个细胞脂肪酸氧化，故而易
发生AFLP。

2 临床表现
AFLP绝大多数患者起病迅猛，早期出现恶心、呕吐、纳差、腹痛等消化道症状，极易误诊为急性胃肠炎，常伴有烦渴、烦饮和多尿等症状。

如果处理不及时，多在一周内病情迅速恶化，出现皮肤及巩膜黄疸并进行性加深、出血倾向、少尿、肝功能衰竭等症状。

3 诊断与鉴别诊断
3.1诊断初产妇、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、单胎男胎为AFLP高危因素。

诊断主要依靠下列诊断标准：①妊娠晚期突发不明原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性加重的黄疸。

②妊娠妇女无肝病史，各种肝炎病毒标准物多为阴性。

③
肝肾功能异常：血清转氨酶（ALT或AST）轻至中度升高，多＜500U/L，尿酸、
肌酐、尿素氮均升高，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素始终阴性
为本病特点，近年已不再强调。

④持续低血糖。

⑤白细胞计数升高，血小板计
数减少。

⑥凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。

⑦影像学检查：超声检查提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，有“亮肝”之称。

CT扫描显示肝脏缩小、肝脂肪浸润、肝实质密度减弱。

但有报道，两者在诊断AFLP方面虽然有一定帮助，但敏感性较差，超声检查的诊断率仅为
25%～50%，CT检查为45%～50%，MRI检查为0。

⑧肝脏穿刺活检：肝活检是
诊断AFLP 的金标准，表现为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。

由于患者常合并凝血功能障碍、DIC,肝活检有
一定风险，许多家属难以接受；其次本病常迅速恶化，等待结果可能错过抢救的
最佳时机，影响母儿生存率，故肝活检在临床上受到一定限制。

目前认为，随着
对AFLP认识的提高，根据临床表现和实验室检查，也可做出临床诊断。

3.2 鉴别诊断
3.2.1 妊娠合并重症肝炎重症肝炎发病时各种病毒性肝炎血清标志物阳性，
血清转氨酶明显升高(>1000U/L),白细胞多正常，低血糖较少见，尿三胆阳性(尿胆
素原、尿胆红素、尿胆素)，尿酸很少升高，肝昏迷较明显，体检和影像学检查多
有肝脏缩小，肝组织病理学检查提示肝细胞广泛坏死，肾衰出现较晚。

在临床中，当AFLP与重症肝炎不能鉴别时，也应及时终止妊娠，因结束分娩可改善前者的
预后而并不使后者的病情恶化。

3.2.2 HELLP综合征Knox等曾报道AFLP与HELLP为相同疾病谱中的不同阶段。

两者鉴别困难，甚至发生凝血障碍和肝衰竭时仍未能鉴别。

HELLP综合征的诊断
依据：多数患者诉右上腹或剑突下不适或疼痛，伴恶心、呕吐、乏力，血清转氨
酶和血清胆红素、尿酸升高，但黄疸表现者却不足5%，大约85%患者出现轻至
中度的高血压和蛋白尿。

诊断主要依据实验室异常指标：微血管性溶血性贫血；
血涂片示特征性裂红细胞；血清乳酸脱氢酶(LDH)>600U/L、总胆红素>20.52μml/L、AST>70U/L；血小板计数<100×109/L。

临床中HELLP综合征较少发生DIC，凝血酶
原时间、部分凝血活酶时间延长、纤维蛋白原多在正常范围，无低血糖，肝脏病
理检查示非特异性炎症反应。

而AFLP肝脏损害程度较HELLP综合征显著，以低
血糖和明显的凝血功能障碍为主。

3.2.3妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP) ICP多发生在妊娠中晚期，瘙痒为其首发症状，同时瘙痒和黄疸为ICP的突出表现，贯穿于整个病程，分娩后很快消失。

对
胎儿预后有不良影响，并发早产、胎儿窘迫、死胎，母亲预后多良好。

实验室检
查见血胆汁酸、肝胆酸升高，肝酶仅轻度升高，无凝血机制异常和多脏器损害等
表现。

4 治疗
由于AFLP的发病机制目前尚不清楚，目前尚无特殊治疗。

主张早期诊断，及
时终止妊娠和重症监护，多科室积极支持综合治疗。

国外Reyes等曾报道，AFLP
发病至分娩在一周内患者100%能存活，而2周以上者1/3为疾病晚期，30%在分
娩当天或次日即死亡。

国内有学者报道，死亡病例发病到分娩平均时间为14d，
存活病例发病到分娩平均时间为8.5d。

Castro等提出AFLP为妊娠特发性肝病，患者在终止妊娠和相关治疗后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多数患者的病情在终
止妊娠后5-7天有好转，2-3周痊愈。

4.1产科处理 AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病程早晚，均应
尽快终止妊娠。

分娩方式的选择原则上以缩短产程，尽量避免产程中不必要的消耗。

阴道分娩可加速患者肝肾功能损害，并易发生宫缩乏力及产后出血，如果短
期内不能经阴道分娩，一般首选剖宫产。

因剖宫产时间短，可减少产程中的体力
消耗，减轻肝脏、肾脏负担。

手术麻醉最好选择硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全
身麻醉，以免加重肝脏负担。

对于出现凝血功能障碍者，术前应输冰冻血浆、血
小板、冷沉淀或纤维蛋白原，降低产后出血的发生率，减少子宫切除。

值得注意
的是，由于凝血功能障碍，手术创面广泛渗血，术后腹腔引流液呈血性，临床上
常误导医生试图通过再次开腹止血，但实际上再次开腹手术不但不能有效止血，
反而加重对患者的创伤，从而形成一个恶性循环，应引以为戒。

4.2综合治疗由于多数AFLP患者出现严重的肝肾功能衰竭、DIC、肝性脑病，综合治疗是抢救成功的关键。

一般综合治疗包括加强抗感染(使用对肝肾功能损伤
小的广谱抗生素)及支持治疗；密切监测凝血功能，及时补充凝血物质；纠正低血
糖和低蛋白血症；防止水、电解质、酸碱平衡紊乱；改善微循环，提供充足热量，保肝治疗等。

4.3特殊治疗若经产科积极处理和综合治疗，病情继续发展，合并多脏器功
能衰竭，需行专科性极强的特殊治疗。

包括肾功能衰竭行血液透析，肝功能衰竭
行人工肝治疗。

人工肝支持系统是通过血浆置换、分子吸附循环系统(MARS)清除
血液循环中因肝功能衰竭而产生的大、中、小分子有害物质，纠正酸碱平衡及电
解质紊乱，使肝功能得到一定程度的保护，为机体创造一个平稳的内环境，为肝
细胞再生赢得时间，为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。

MARS是利用
人白蛋白作为分子吸附剂，通过吸附、透析、再循环的高通量透析系统，选择性
地清除蛋白结合终末代谢产物。

血浆置换是目前临床应用人工肝支持系统中应用
最为广泛、疗效最佳的方法之一，是通过分离肝功能衰竭患者血浆，利用正常人
新鲜血浆代替重症肝病患者体内含有大量毒性物质的血浆，从而去除体内毒性物质。

同时补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白、免疫球蛋白
等多种生物活性物质，为肝功能的恢复及肝组织的再生创造条件。

但每次人工肝
治疗需2000-3000ml血浆，需要强大的经济支持，有时患者家属难以承受。

由于AFLP为可逆性围生期肝功能衰竭，不应过早考虑肝移植，只有经各种方
法治疗无效，造成不可逆的肝损害才考虑肝移植。

虽然AFLP在妊娠妇女中较罕见，但因其来势凶险，围生期母婴死亡率高，目
前已引起医学工作者的高度重视，尽早诊断，及时终止妊娠对母胎极其有利。

对
于独特的母儿间的相互作用，引起肝脏疾病的分子基础及潜在的发病机制，尚有
待于学者进一步研究论述。

参考文献
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