激光脱毛知情同意书
医美整形美容项目知情同意书范本
基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。
激光祛色素知情同意书
激光祛色素知情同意书——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）顾客姓名: 病案号:一、治疗风险（术中及术后不良反应或并发症）1、轻度疼痛，少量出血、皮肤紫癜、局部红肿、瘙痒感。
2、个别顾客出现水疱，严重者可能出现渗液、局部感染。
3、治疗后短期内可能出现文色加深。
4、特殊部位治疗后可能出现疤痕增生。
5、色素存在于皮肤不同层次，需多次治疗。
二、单位申明：1、遵照国家法律和卫生部的行业规范，鉴于所有医学治疗均存在一定风险，虽然规范操作，并采取有效的预防性措施，仍无法保证风险的发生。
2、按疗程治疗的顾客，如中途终止治疗，按照标准定价和实际治疗次数收取费用后退还余额，因中途终止或放弃治疗所产生的不良反应后果等，由就医者自行承担。
三、顾客（或监护人）申明：1、我的医生已经详细告知我：即将进行的治疗方式以及此次治疗后可能发生的并发症风险，我已经认真阅读并理解治疗项目所阐述的内容及风险。
2、我同意由于个人审美观点的不同和现有医疗技术水平的限制，激光美容不一定能完全满足或完全达到患者的要求，我并未得到效果和操作百分之百成功的承诺。
3、我理解根据个人年龄、体质、激光治疗部位和类型不同，恢复时间长短不一样，特殊部位出现疤痕增生情况。
4、我已经理解术后须知，并会按照术后须知进行术后护理。
若不按照术后须知护理导致出现的并发症由我自行承担后果。
5、我对治疗前后进行的照相表示理解和接受，并且同意将治疗前后所拍摄的照片用于病历存档。
6、我理解如有精神异常病史、过敏史、性病史、单纯疱疹病史、出血性疾病、服用抗凝药物及光敏药物，疤痕增生等不宜进行皮肤激光治疗的情况，治疗前后应如实告诉医师。
并自愿承担隐瞒病史带来的一切不良后果。
四、激光祛色素后注意事项——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）1、出现渗血、小水泡属正常现象，术后冰敷后可缓解，治疗区可涂抹抗生素软膏，需要时遵医嘱口服抗生素预防感染。
2、第二次治疗间隔时间根据个人情况为3-6个月不等。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书1、激光治疗可以改善很多皮肤问题，如肤色暗黄、色斑、毛孔粗大、细小皱纹等。
但是所需治疗次数因人而异，并且治疗前无法预测治疗次数。
2、激光治疗本身不留疤痕，但是治疗前病变处原有陈旧性疤痕或术后护理不当留下的疤痕与治疗无关。
3、个别人由于个体差异，对激光治疗能量吸收的多少不同，故治疗次数多少不同。
4、激光治疗后皮肤可能会出现暂时性色素沉着及色素脱失，遵从医嘱合理使用激光术后修复产品可使其快速消退。
5、激光手术并不是一门完美的学科，医师将尽最大努力争取达到最佳效果，但目前医疗技术水平有限，不一定满足所有人的要求。
6、患者术后应严格遵守医嘱进行护理，有变化随诊否则后果自负。
7、患者有精神异常、疤痕体质、血液系统疾病、光敏感史、重要脏器功能障碍不宜进行激光美容手术。
应事先告知医师，否则出现异常院方概不负责。
8、孕妇不宜进行激光美容手术。
9、激光手术前必须照相是为了效果对比，如患者不同意照相，则治疗效果缺少对比根据，医生对疗效不负任何责任。
10近期做过皮肤磨削,果酸换肤,玻尿酸,阳光暴晒需向医生说明由医生安排治疗时间.11 治疗前或近期特殊用药史、疾病史、请告知医生.12 治疗术前采用表面皮肤麻醉，个别病人对对麻醉药膏有过敏反应，此现象属于个体差异，可改进其他方法麻醉。
根据患者下面的签名，患者承认已读过并理解了上面所写的以及该协议书所包含的全部内容；患者已被明确告知治疗的选择权、安排治疗或手术的可能风险以及患者所患疾病的危险性。
患者在此自愿同意进行治疗。
患者签字：_________患者家属或监护人签字：_________与患者关系__________年月日治疗参数表。
皮肤病治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。
3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。
在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。
5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
激光科各类治疗知情同意书
强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。
也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。
医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。
请务必认真阅读以下事项。
如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。
禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。
治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。
少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。
少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。
应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。
治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。
少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。
术后必须防晒。
少数人可能出现单纯疱疹发作。
敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。
由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。
可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。
我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。
美容激光治疗知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我美容激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的适应证、使用仪器及使用参数根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我美容激光的方式具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．有关美容激光治疗的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现在医疗水平所限，美容激光治疗效果不一定能完全满足患者要求；
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
激光手术知情同意书
激光手术知情同意书本知情同意书旨在向您介绍激光手术的相关信息，并确认您在接受此手术前已充分了解并同意相关事项。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1.手术目的和过程激光手术是一种通过使用激光器进行操作的外科手术。
它的主要目的是治疗眼部疾病，如近视、远视、散光或角膜屈光不正。
在手术过程中，医生会使用激光器对眼部进行精确的激光照射，以改善视力问题。
具体的手术过程会根据您的眼部情况和所需治疗而有所不同。
2.风险和并发症激光手术在大多数情况下是安全和有效的，但仍然存在一些风险和并发症。
这些可能包括：- 干眼症：手术后可能会出现眼部干燥和不适的情况。
- 视力问题：手术可能无法达到预期的效果，甚至可能导致视力进一步恶化。
- 感染：虽然很罕见，但手术后可能会发生眼部感染。
- 角膜疤痕：手术可能导致角膜组织产生疤痕，从而影响视力。
- 光敏感：手术后可能会产生对光敏感的反应，需要避免过度曝光于明亮的光线中。
3.期望结果进行激光手术后，大多数患者会看到明显的视力改善。
然而，结果因个人差异而异，不能保证完全消除您的视力问题。
4.替代方案在考虑激光手术之前，您可以与医生讨论其他可能的治疗选择。
这可能包括配戴眼镜或隐形眼镜，或其他手术方法。
我的同意在理解了上述信息后，我确认我已：- 阅读并理解了本知情同意书的内容；- 向医生提出了所有我关心的问题，并得到了满意的答复；- 被告知了激光手术的风险和并发症，并且清楚了解这些风险；- 确认自愿接受激光手术，并理解该手术的目的、过程和期望结果；- 理解并接受激光手术的风险，并同意承担相应后果。
请在下面签字确认您已理解并同意以上内容。
_______________患者签字： __________________日期： ___________________。
激光治疗知情同意书
THERMAGE治疗知情同意书
我同意在医院进行THERMAGE治疗。
治疗部位是。
我已阅读以上给予病人的有关THERMAGE治疗的信息资料。
THERMAGE治疗的性质、目的及有可能发生的副作用已经向我解释清楚，我有关此治疗的任何问题已经得到满意解答。
我明白THERMAGE治疗的目的是为了美容性改善。
临床效果可以因人而异，部分病人可能不能达到显而易见的改善。
我明白此治疗可能包括由于已知或未知的原因发生并发症或损伤的风险，并自愿承担这些风险。
这些风险包括但不限于以上给予病人的相关信息中所列举的各项。
我确定我未怀孕，并且没有植入心脏起搏器；植入式自动心脏复律器/心脏除颤器或其他植入式电子仪器，这些仪器可能被射频所干扰。
我知道我所接受的THERMAGE治疗完全是为了美容性改善。
公司政策和保险并不包含此治疗。
我声明我独自承担此治疗的全部费用。
我自愿同意接受THERMAGE治疗。
我同时授权拍摄临床照片以做治疗反应的存档。
日期：
接受治疗者：。
毛发移植手术知情同意书
襄阳悦美医疗美容门诊部毛发移植手术术前知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心肺肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染及眼部疾患，如青光眼等。
二、医疗风险1、我知道并了解医师及其毛发移植小组准备为我进行毛发移植手术，我也知道毛发移植手术中包括的其他一些必要且合理的医疗服务，如麻醉剂和镇静剂的使用以及毛发移植术后维护毛发产品的应用等。
2、我知道尽管毛发移植手术采用的是局部或者神经阻滞麻醉，也不能确保麻醉的安全性。
此过程中也存在感染、初学、药物反应、血栓、感觉缺失、麻痹、脑卒中、脑损伤、心脏病发作和死亡等风险。
3、我知道自己现有毛发数量和质量是决定最终手术效果的主要因素，我还知道手术之后不可能取得与脱发前一样的毛发密度。
4、我完全知道自己预期的合理目标。
我知道毛发移植不是十全十美，手术后不可能恢复满头的头发，在用头发种植眉毛或睫毛时，也不能达到如正常眉毛、睫毛的硬度、长度和形态。
5、我知道无痕毛发移植手术的优点和缺点，也知道除无痕毛发移植手术外的其他治疗方法，如戴假发或服用药物，或也可以联合使用上述方法。
6、医师建议我最少需要施行一次无痕毛发移植手术。
我知道，随着以后未移植头发的脱落，需要毛发移植的次数也可能会增加。
我也知道在咨询和治疗过程中医师给予的建议也只是估计，以后还是可以改变的。
如果医师或者我自己觉得有必要增加另外的手术，我知道手术的费用是额外的。
7. 我知道无痕毛发移植手术供区与受区疤痕不明显，但由于个人体质原因也可能遗留点状的暂时性疤痕。
8、医师已经告诉我毛发移植是相对比较安全的手术，但我知道也有可能发生并发症。
医师已经向我交待了毛发移植最为常见的以及一些少见的并发症，包括药物和麻醉剂的意外反应、不常见的感染和少见的伤口愈合反应等。
激光脱毛知情同意书
激光脱毛知情同意书本文档是为了确保患者在接受激光脱毛治疗前完全了解与同意该治疗的风险和效果而准备的知情同意书。
1. 治疗目的激光脱毛是一种永久性脱毛方法，通过激光技术来破坏毛囊，从而减少或永久性地去除不需要的体毛。
2. 治疗过程在接受激光脱毛治疗期间，医生会使用专业的激光设备以及相应的参数来照射治疗区域。
照射过程可能会引起一定程度的不适或疼痛感，但通常可通过表面麻醉剂等方式来缓解。
具体治疗过程将根据个人情况而有所调整，医生会与患者进行详细的讨论和解释。
3. 风险和副作用虽然激光脱毛是一种相对安全的治疗方法，但仍存在一些风险和副作用，包括但不限于以下几种可能性：- 界面炎症：激光治疗可能会导致治疗区域的皮肤出现红肿、水肿和疼痛等炎症反应，通常在几小时至几天内会自行缓解。
- 暂时性色素改变：治疗区域的皮肤可能会出现暂时性的色素改变，如变暗或变亮。
这种改变通常会在几个月内恢复正常。
- 暂时性发痒或疼痛：治疗后，部分患者可能会出现暂时性的发痒或疼痛感，一般会随着时间的推移逐渐消失。
- 灼伤或感染：激光治疗可能会引起皮肤灼伤或感染的潜在风险。
但这种情况相对较为罕见，医生会采取一切必要的措施来预防和处理。
4. 效果和预期激光脱毛治疗的效果会因个体差异而有所不同。
通常需要进行多个疗程才能达到理想的效果，间隔时间根据个人情况而定。
治疗后，个别毛发可能会重新生长，但数量明显减少。
医生会与患者进行详细的效果和预期讨论，以便患者做出知情的决策。
5. 替代治疗方法除激光脱毛外，还存在其他脱毛方法，如蜜蜡脱毛、电击脱毛等。
这些替代方法在效果、持续时间和价格等方面可能会有所不同。
医生会在与患者的个别讨论中提供更多相关信息，以便患者做出知情的选择。
6. 同意和知情在清楚地了解了治疗目的、过程、风险、效果和替代治疗方法等相关信息后，我确认我已按照提示和建议提供了所有相关的个人信息和病历，接受了医生的详细讨论和解释，并理解激光脱毛治疗的风险和效果。
激光祛色素知情同意书
监护人签名：________________和患者关系：______________________日期：______________________
医生申明：我已经向患者详细阐述治疗方式、治疗设备及可能出现的并发症和风险，可能存在的替代治疗方案，并回答了有关此次治疗患者关注的问题。
5、我已经理解术后须知，并会按照术后须知进行术后护理。若不按照术后须知护理导致出现的并发症由我自己承担后果。
6、我对治疗前后进行的照相表示理解和接受，并且同意将治疗前后所拍摄的照片用于病历存档。
7、我理解如有精神异常病史、过敏史、性病史、单纯疱疹病史、出血性疾病、服用抗凝药及光敏药物，疤痕增生等不宜进行皮肤激光治疗的情况，治疗前应如实告诉医师。并自愿承担隐瞒病史带来的一切不良后果。
激光祛色素治疗知情
主诉：
现病史：治疗区感染病史、一月内有无暴晒史、光敏史
既往史：糖尿病、心脑血管和肝肾疾病、高血压、疤痕增生、出血性疾病
月经史：祛斑产品及激素使用史：
过敏史：精神及心理异常：
专科检查：
诊断：
治疗方案：
术中及术后不良反应：
1、轻度疼痛、治疗区少量渗血
2、按疗程治疗的顾客，如中途终止治疗，按照标准定价和实际治疗次数收取费用后退还余额,因中途终止或放弃治疗所产生的不良后果等，由就医者自行承担。
顾客（或监护人）申明：
1、我的医生已经详细告知我：即将进行的治疗方式以及此次治疗后可能发生的并发症及风险，我已经认真阅读并理解该治疗项目所阐述的内容及风险。
2、我同意由于个人审美观点的不同和现有医疗技术水平的限制，激光美容不一定能完全满足或完全达到患者的要求，我并未得到效果和操作百分之百成功的承诺。
毛发手术知情同意书(2023)
毛发手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2毛发移植是目前治疗各种脱发最有效的方法。
任何手术都有风险，毛发移植也不例外，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的。
可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险:（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
医美皮肤美容IPL激光治疗知情同意书
IP1治疗知情同意书姓名性别年龄职业______________________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。
院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。
极少数患者可能出现结痂和紫瘢，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。
4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3・4周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。
5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。
6、个别患者治疗后可能会出现光敏感，应配合医生进行抗敏治疗。
7、瘁疮患者治疗中，遵医嘱，配合本院的综合治疗方案进行治疗。
8、色斑治疗的疗程中，表浅的色斑的颜色会先变深并结痂，然后经过5/0天自然剥落，属于正常现象，万不可用手剥落，否则容易留下色素印。
表浅的色斑治疗后可能脱薄痂，有明显的淡化或消退，深层的色斑治疗后只能淡化，或由于个体的差异变化不大。
色斑治疗后必须遵医嘱加强防晒保湿修复。
9、治疗期间必须积极配合医生完成治疗，术后一周内使用温水洗脸，涂抹保湿补水产品；尽量不摩擦皮肤，不涂刺激性的护肤品。
疗程期间每日严格使用防晒品，并避免容易晒伤的户外活动。
10、建议每次治疗后使用冷性补水保湿修复的面膜，及时补充养分。
在接受治疗期间停止接受其他治疗性护理、远红外线类治疗及桑拿浴。
11＞如违反以上协议中的任一条款，则院方不确保疗程效果。
激光脱毛知情同意书
签名日期年月日
1、有关激光脱毛治疗的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
3、我理解对医院治疗前后的照相表பைடு நூலகம்理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。
3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
6)白发：可见于部分患者。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
激光脱毛知情同意书
温州鹿城芙莱拉医疗美容门诊部美容皮肤科
激光脱毛知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因体表多毛可进行激光脱毛治疗。
手术潜在风险和对策
医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
脱毛服务协议书
脱毛服务协议书甲方（服务提供方）：_______________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________乙方（服务接受方）：_______________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________鉴于甲方是一家专业提供脱毛服务的机构，乙方希望接受甲方提供的脱毛服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议书，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 甲方同意按照乙方的要求，为乙方提供脱毛服务，具体服务项目包括但不限于激光脱毛、光子脱毛等。
1.2 乙方同意按照甲方的服务流程接受脱毛服务，并支付相应的服务费用。
第二条服务费用及支付方式2.1 服务费用根据乙方选择的脱毛部位、服务次数及服务方式确定，具体金额由甲乙双方协商一致。
2.2 乙方应在每次服务前支付当次服务费用，甲方在收到服务费用后方可提供服务。
第三条服务期限3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，服务期限为乙方完成约定的脱毛服务次数为止。
3.2 如乙方需要延长服务期限或增加服务项目，应提前与甲方协商，并签订补充协议。
第四条双方的权利和义务4.1 甲方的权利和义务：4.1.1 甲方应保证提供专业的脱毛服务，并确保服务人员具备相应的资质。
4.1.2 甲方应保证服务过程中使用的设备和产品符合国家相关标准和规定。
4.1.3 甲方应向乙方提供服务前咨询，确保乙方对服务内容有充分了解。
4.2 乙方的权利和义务：4.2.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的服务，并在服务过程中提出合理建议。
4.2.2 乙方应按照约定的时间和方式支付服务费用。
4.2.3 乙方应如实告知甲方自身健康状况，如有特殊情况应提前告知甲方。
脱毛免责协议书
脱毛免责协议书1. 引言本协议书是甲方（以下简称“脱毛中心”）与乙方（以下简称“顾客”）之间就脱毛服务所订立的免责协议。
为了确保双方权益，保障脱毛过程中的安全和顾客的知情权，双方特此达成以下协议。
2. 协议内容2.1 服务范围脱毛中心提供专业的脱毛服务，包括但不限于激光脱毛、蜜蜡脱毛等。
2.2 顾客权利和义务2.2.1 顾客有权选择是否接受脱毛服务，并知晓脱毛的可能风险。
2.2.2 顾客应如实提供个人健康状况和药物使用情况，确保能接受脱毛服务。
2.2.3 顾客有权在脱毛前与脱毛师沟通，并了解脱毛方案、可能的风险、预期效果等。
2.2.4 顾客有权要求脱毛师进行必要的脱毛前的测试和皮肤敏感性评估。
2.2.5 顾客有义务在脱毛过程中配合脱毛师的操作，如不适应应配合脱毛师的要求及时停止脱毛。
2.3 脱毛中心权利和义务2.3.1 脱毛中心应提供专业的脱毛服务，确保设备和材料的卫生和安全。
2.3.2 脱毛中心应提供必要的员工培训，确保脱毛师具备相关技能和知识。
2.3.3 脱毛中心应向顾客提供脱毛服务前的必要说明和提示，包括脱毛的适应症和禁忌症、可能的副作用、术后注意事项等。
2.3.4 脱毛中心应保护顾客的隐私和个人信息，不得将其用于其他用途。
2.3.5 脱毛中心应对设备和材料进行定期检测和维护，确保其正常使用和安全。
3. 免责声明3.1 顾客在脱毛过程中可能存在的风险和副作用包括但不限于过敏反应、红肿、疼痛、色素沉积等。
虽然脱毛中心将尽力减少这些风险，但无法对其100%的避免。
3.2 顾客应在脱毛前仔细阅读本协议，并明确知晓脱毛过程的风险和副作用。
3.3 如果顾客在脱毛过程中产生不适或后续出现问题，顾客应立即停止脱毛并及时与脱毛中心联系。
3.4 脱毛中心对顾客未按要求使用脱毛提供的保养方法所导致的问题概不负责。
4. 协议的变更和终止4.1 本协议自双方签署之日起生效，期限为一年，到期后自动终止，双方如需继续合作，须另行签订协议。
二氧化碳激光治疗知情同意书
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二氧化碳激光治疗知情同意书
____________医院
二氧化碳激光治疗知情同意书
患者姓名
医生已告知我患有_______，需要进行二氧化碳激光治疗(有/无局部麻醉)。如不及时治疗可能________。
预期效果：治愈/改善病情。
其他
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身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
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瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
白发：可见于部分患者。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
1、有关激光脱毛治疗的情况：
我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求；
我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样；
我并未得到百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权
医生陈述
我已经告知患者将要进行的激光脱毛方式、此次激光脱毛治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光脱毛治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；
2、我理解激光脱毛术是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
激光脱毛知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因体表多毛可进行激光脱毛治疗。
手术潜在风险和对策
医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。