28例踝关节旋前外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折的手术疗效

28例踝关节旋前外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折的手术疗效
刘勇;马杰;李晓林;俞玮;穆广态
【摘要】目的探讨旋前外旋型Ⅲ～ⅣV度踝关节骨折的手术方法及疗效.方法2008年3月-2010年1月,对28例踝关节Lauge-Hansen分型旋前外旋型Ⅲ～ⅣV度骨折行切开复位内固定治疗,术后定期复查,观察临床疗效.结果 28例患者平均随访18个月(12 ～24个月).骨折愈合时间为13周(10～17周).术后平均14周(11～18周)时可完全负重行走.术后采用Baird-Jackson踝关节评分标准,优19例,良6例,可2例,差1例,优良率为89.3％.结论骨折的解剖复位和合适的内固定,正确的修复韧带和软骨,及时诊治下胫腓损伤是成功治疗旋前外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝关节骨折的关键.
【期刊名称】《宁夏医科大学学报》
【年(卷),期】2015(037)011
【总页数】3页(P1351-1353)
【关键词】踝关节;骨折;旋前外旋型;内固定
【作者】刘勇;马杰;李晓林;俞玮;穆广态
【作者单位】武警宁夏总队医院骨三科,银川750004;武警宁夏总队医院骨三科,银川750004;武警宁夏总队医院骨三科,银川750004;武警宁夏总队医院骨三科,银川750004;武警宁夏总队医院骨三科,银川750004
【正文语种】中文
【中图分类】R683.42
踝关节作为下肢重要的负重关节，其稳定性系统包括骨的形态和韧带结构。

踝关节骨折约占全身骨折的3.92%，多为运动损伤或间接暴力引起，其中旋前外旋型
III～Ⅳ度损伤最为严重,处理不当会严重影响踝关节功能[1]。

我科自2008年3月
至2010年1月,共对28例踝关节旋前外旋型III～IV度骨折行切开复位内固定治疗,疗效满意。

报道如下。

1.1 一般资料
我科自2008年3月至2010年1月收治踝关节旋前外旋型III～IV度骨折行切开
复位内固定患者28例，所有病例均符合纳入及排除标准：1)确诊为旋前外旋型III～IV度踝关节骨折并行切开复位内固定手术，资料完整者；2)患者为初次骨折，单侧多次骨折者予以排除；3)患者如有影响愈后的并发症(如偏瘫影响恢复锻炼)、严重开放、一般状况太差、简单型骨折位置较好患者无要求者予以排除。

28 例患
者中男15 例，女13 例；年龄21～75岁，平均47.8 岁。

依据踝关节Lauge-Hansen 分型[2]：III度18例，IV度10例。

19例存在内踝骨折，9例为单纯三
角韧带损伤。

致伤原因：高速机动车碰撞损伤9例，低速机动车碰撞损伤4例，
坠落伤8 例，运动损伤4 例，石块或煤块等重物砸伤3例。

术前踝关节肿胀明显
并发生张力性水泡或局部皮肤擦伤12 例，诊断下胫腓联合分离需要手术处理的
16例，后踝骨折超过10%关节面8例。

左踝18例,右踝10例。

其中开放性骨折
3例。

受伤至手术的时间：<8h者11例，>8h者14例。

术前常规行踝关节正侧位、踝穴位X线片检查及CT平扫加重建。

当怀疑踝周韧带损伤和踝关节软骨面及软骨下骨板损伤时行MRI检察。

1.2 术前处置
对伤肢严重的水泡及肿胀或皮肤挫伤者行跟骨骨牵引或外固定架跨踝关节临时固定，积极消肿治疗，待伤肢出现皮纹后行手术治疗。

所有患者术前2h 及止血带止血前10min常规静滴头孢类抗生素。

1.3 手术方法
一般采用连续硬膜外麻醉(病情较重者全麻)，常规取仰卧位，患侧臀下置沙袋，用充气止血带。

先处理腓骨,直视下复位后酌情选用腓骨解剖钢板、重建钢板或1 /3
管型钢板固定。

通常腓骨复位，后踝也会相应复位，对于存在后踝骨折并确定需固定的患者，复位后用1～2枚空心螺钉固定。

常规探查修复下胫腓前韧带。

内踝根据骨折块的大小选用1～2枚松质骨螺钉或空心螺钉固定，注意尽可能修复三角韧带。

术中行牵拉试验，若下胫腓仍不稳定,则用1～2枚3.5 mm或4.5 mm的皮
质骨螺钉固定下胫腓联合。

对于胫骨远端关节面处的软骨损伤,若骨块较小予以冲
洗摘除,若骨块较大则解剖复位微型空心螺钉内固定。

常规X线术中透视。

1.4 术后处理
术后常规应用抗生素, 抬高患肢,冷敷48h，第2d起行患侧足趾及膝关节的主被动屈伸锻炼，应用足底泵、低分子肝素等预防下肢深静脉血栓形成。

石膏固定2～3 周。

术后每月复查X线片,根据骨折愈合情况指导伤肢功能锻炼。

下肢胫腓联合螺
钉一般在术后10～12周,完全下地负重前取出。

1.5 疗效评价标准
踝关节骨折复位满意的标准[3]：恢复踝穴正常的解剖关系；关节的外形轮廓光滑；内踝间隙≤4mm；正位上胫骨远端与腓骨重叠10mm，腓骨内侧和胫骨外侧的间
隙﹤5mm。

踝关节骨折的结果评定标准常用本组患者术后采用Baird-Jackson 踝关节骨折评分标准[4]：根据患者主诉有无疼痛及疼痛的程度、踝关节稳定性、行
走能力、跑步能力、工作能力、踝关节运动(与对侧正常踝关节比较)、X线检查结果(主要是踝穴间隙)进行评定，结果评定标准以96～100 分为优、91～95 分为良、81～90 分为可、0～80 分为差。

本组28 例均获得随访，随访12～24个月，平均18个月。

骨折愈合平均时间13周(10～17周)。

没有骨不连、骨延迟愈合、感染及内固定失效的情况出现。

术后
11～18周(平均14周)可完全负重行走。

本组中优19 例, 良6 例, 可2 例, 差1 例, 优良率为89.3%。

其中21例伤口Ⅰ期缝合且Ⅰ期愈合,7例延期缝合或植皮。

2例患者踝关节活动轻度受限,长距离行走时出现疼痛；1例患者出现创伤性关节炎。

踝关节骨折临床常用的分型包括AO和Lauge-Hansen分型，各有优缺点，本组
应用Lauge-Hansen分型，它能归纳95%～98%的踝关节骨折，其中旋前外旋型预后最差[5]。

从Ⅰ～Ⅳ度，暴力强度依次增加，损伤严重程度依次增加。

手术的黄金时间是伤后6～8h内即真正的水肿和骨折水泡出现之前,若患者入院时受伤已超过8h并出现张力性水泡,应先积极保守消肿治疗, 一般在伤后10d左右[6]水泡消失、伤踝皮肤皱纹出现及擦伤处上皮形成，此时再行手术。

本组3例开放
性骨折均一期清创，VSD覆盖创面，7d后切开复位内固定。

手术的顺序一般是腓骨、后踝、下胫腓前韧带、内踝或三角韧带、下胫腓联合[7]。

但考虑到内侧三角
韧带或内踝骨折碎骨块可能嵌入踝穴影响复位,需先显露处理踝关节内侧损伤。

因
此复位顺序需根据术中情况有所变化。

研究[1]表明，腓骨承受人体约1/6的载荷，腓骨向外侧移位2mm可引起1～
2mm的距骨外旋，使胫距接触减少51%。

因此，腓骨骨折的治疗日益受到重视，强调解剖复位、牢固固定[8]。

行踝关节外侧切口，可略偏前或偏后，但勿伤及腓
骨前缘的腓浅神经和后缘的腓肠神经。

复位时注意观察腓骨是否完全进入胫骨远端的腓骨切迹。

本组腓骨骨折选用了腓骨解剖钢板、重建钢板或1/3管型钢板固定。

其中1例因腓骨远端大段的粉碎性骨折，没有足够长的钢板桥接骨折，用2块
1/3圆钢板叠接出足够的长度；1例骨质疏松，采用1/3圆锁定钢板。

后踝骨折依据骨折块的大小决定是否固定。

一般外踝骨折复位的同时后踝骨折块也会复位。

如果后踝骨折块≥10%胫骨远端关节面，建议切开复位内固定,这可以有效防止距骨
后方半脱位[9]。

从固定力学及手术难易程度考虑，后踝骨折块最好选择螺钉自后
向前固定。

若后踝骨折线较垂直或骨质疏松明显,可选用小型支撑钢板固定。

本组
对9例后踝骨折进行了固定,其中2例骨块较大1例骨质疏松,采用支撑钢板固定。

当显露下胫腓前韧带时常会发现胫骨远端外侧关节软骨的压缩性损伤，小的软骨片可清除，大的复位微型空心螺钉固定，若有软骨下骨质的缺损，可取自体骨或人工骨植骨。

本组中1例清除小的软骨块，2例复位固定，术后随访功能良好。

内踝骨折我们一般选用前内侧弧形切口,以软骨面获得解剖对位为标准，注意恢复胫骨角，根据骨折块大小选用1～2枚松质骨空心螺钉固定,对于骨质疏松等情况可应用空心加压全螺纹钉或张力带固定。

三角韧带浅层主要控制距骨的外旋,而深层则防止距骨的外移[10]。

注意要探查三角韧带深层，若断端在韧带的中间,可用韧带缝合线直接缝合，若断端在骨骼附着处,可应用带线锚钉,缝合后暂时不打结,将距骨、外踝和下胫腓联合处理后再将内侧的缝线打紧。

本组患者中9例行三角韧带的修复,疗效满意。

目前广泛认同固定下胫腓联合的指征是：1)内踝三角韧带损伤未修复, 腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3cm 以上；2)不行固定的腓骨近端骨折合并下胫排联合损伤；3)陈旧性的下胫腓分离；4)下胫腓联合复位不稳定[11]。

AO主张术中牵拉试验，方法是尖钩轻轻向外牵拉外踝，活动度超过3～4mm，提示有下胫腓不稳定存在，需要固定。

本组均采用术中牵拉试验，7例出现下胫腓联合的不稳。

踝关节骨折的并发症包括感染、创伤性关节炎、迟发性韧带联合不稳定等，但发生率较低[12]。

手术应尽量恢复关节面的平整，尤其是避免软骨的缺损以减少创伤性关节炎的发生，本组2例较轻的创伤性关节炎患者经保守治疗缓解，1例因疼痛明显行踝关节融合术。

总之,只有骨折的解剖复位和合适的内固定，韧带和软骨损伤的及时修复，下胫腓联合损伤的正确处理，术后合理的功能锻炼,才能最大程度的减少并发症的发生和加快踝关节功能的恢复。

【相关文献】
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