第四章医疗质量安全管理及持续改进5.住院诊疗管理及持续改进21款

由拥有法定资质【 C】
的医务人员为患者供给 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，起码包含：患者病情评病情评估 / 诊断。

估的要点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式
等。

2.实行评估的医务人员具备法定资质。

3.有对医务人员进行患者病情评估的有关培训。

【 B】切合“ C”，并
1.依照患者病情评估的结果，为患者制定诊断方案供给依照和支持。

2.职能部门对上述工作执行看管职责。

【A】切合“ B”，并
连续改良评估质量，为患者供给同质化服务。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
依照医院现行临【 C】
床诊断指南、疾病诊断 1.有合用的临床诊断指南、疾病诊断规范和药物临床应用指南等，用于指导
规范、药物临床应用指医师的诊断活动。

南、临床路径，规范诊 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器材的行为。

疗行为。

3.对医务人员进行有关培训与教育。

【 B】切合“ C”，并
职能部门执行监察职责，评论要点病种参照本细则第七章所列的“住院
要点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其余要点病种。

【 A】切合“ B”，并
1.要点病种质量控制有效。

2.诊断行为规范，医疗质量连续改良。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
依据病情，选择【 C】
适合的临床检查。

1.严格依照临床查验、影像学检查、腔镜检查、各样功能检查、电生理、
病理等各样检查项目的适应证。

2.进行有创检查前，向患者充足说明，征得患者赞同并署名认同。

3.依照检查、诊断结果对诊断计划实时进行更改与调整。

对重要的检查、
诊断阳性与阴性结果的剖析与评论建议应记录在病程记录中。

【B】切合“ C”，并
有大型设备检查阳性率的按期剖析和评论。

【A】切合“ B”，并
临床检查适合性有按期剖析和评论，有连续改良。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问
题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
规范使用与管理抗【 C】
菌药物。

1.有规范使用与管理抗菌药物的有关制度。

2.抗菌药物使用切合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3.推行三级管理，临床医师经过培训、查核合格后方可授与三级管理的
处方权。

4.按期展开抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌
药物使用。

【B】切合“ C”，并
落实抗菌药物处方评论制度，改良抗菌药物使用。

【A】切合“ B”，并
1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，切合有关规定。

2.医院信息系统支持抗菌药物管理。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
恪守激素类药物【 C】
与血液制剂的使用指南 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查问。

或规范。

2.有评论用药状况的记录。

3.依照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

【B】切合“ C”，并
有职能部门监察管理，对存在问题实时反应。

【A】切合“ B”，并
1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。

2.有对激素类药物、血液制剂使用实行分级管理。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
增强住院诊断活动【 C】
质量管理。

1.住院诊断活动是在科主任领导下达成，推行分级管理。

2.依据床位、工作量、医师的资质层次分红诊断小组。

3.诊断小组的组长由高年资主治医师及以上人员担当，对本组收治患者的
诊断活动肩负责任，保证医疗质量与安全。

4.对各级各种人员有明确的岗位职责与技术要求。

【 B】切合“ C”，并
1.诊断小组的组长由副主任医师及以上人员担当，对本组收治患者的诊断
活动肩负责任，保证医疗质量与安全。

2.有院科两级的诊断质量监察管理，对存在问题实时反应。

【A】切合“ B”，并
连续改良诊断工作，保证医疗质量与安全。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
每一位住院患者【 C】
均有适合的诊断计划， 1.依据患者的病情评估，拟订适合的诊断方案，包含检查、治疗、护理计划
由上司职称医师负责评等。

价与批准。

2.依据检查结果剖析判断。

合时调整诊断方案。

并剖析调整原由和背景。

3.上述诊断活动由高年资主治医师负责评论与批准署名，并在病历中表现。

4.诊断方案实时与患者交流，患者出院时能做好出院指导。

【 B】切合“ C”，并
1.上述诊断活动由高级职称医师负责评论与批准署名，并在病历中表现。

2.有保证诊断计划适合性的多种举措，并落实。

3.有院科两级的质量监察管理，对存在问题实时反应。

【 A】切合“ B”，并
看管检查有收效，上司医师对诊断方案批准率≥95%
初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
有院内会诊管理制【 C】
度与流程；有医师出门 1.有院内会诊管理有关制度与流程，包含：会诊医师资质与责任、会诊会诊管理制度与流程。

时限、会诊记录书写要求，并落实。

（会诊时限与标准条款 2.对重症与疑难患者实行多科结合会诊。

的要求同样）
【 B】切合“ C”，并
1.有会诊制度落真相况的追踪和评论，保证会诊质量。

2.有医师出门会诊管理的制度与流程。

【 A】切合“ B”，并
1.主管职能部门执行看管职责。

2.对会诊有关科室间交流、会诊实时性和有效性按期评论，对问题与缺
陷进行反应，并提出整顿建议。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
院指导与随访有明确的 1.有对出院指导与随访工作管理有关制度和要求。

制度与要求。

2.经治医师、责任护士依据病情对出院患者供给服药指导、营养指导、
痊愈训练指导等服务，包含在生活或工作中的注意事项等。

3.成立与完美住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。

4.为患者相应的社区医师供给治疗建议方案。

【 B】切合“ C”，并
1.对随访工作落真相况有记录，保证患者诊断连续性。

2.职能部门对出院指导及随访工作落真相况有总结及评论，有改良举措。

【 A】切合“ B”，并
1.对随访工作有追踪，连续改良有收效。

2.初次随访由经治患者的医师及其上司医师负责。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
结，主要内容记录完好，患者出院小结记录主要内容完好，与住院病历记录内容一致，有责任医与住院病历记录内容保师署名。

持一致。

【 B】切合“ C”，并
1.主动向患者见告出院记录中主要内容，并供给相应咨询。

2.职能部门对上述工作落真相况有总结及评论，有改良举措。

【 A】切合“ B”，并
连续改良有收效，出院小结≥95%切合规范。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
由科主任、护士长【 C】
与具备资质的人员构成 1.由科主任、护士长与具备资质的人员构成质量与安全管理小组负责本科质量与安全管理小组，室医疗质量和安全管理。

负责本科室医疗质量和 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

安全管理。

3.有合用的各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程、诊断规
范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

【 B】切合“ C”，并
1.质量与安全管理小组执行职责，按期自查、评估、剖析、整顿。

2.职能部门执行看管职责，按期进行评论、剖析和反应。

【A】切合“ B”，并
有完好的质量管理资料表现连续改良收效。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
医院对科室有明【 C】
确的质量与安全指标， 1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包含：住院要点疾病的总例数、医院与科室按期评论，死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；
有连续改良的成效。

单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

2.按期剖析质量与安全指标的变化趋向，权衡本科室的医疗服务能力与
质量水平。

【 B】切合“ C”，并
依据医院与科室质量与安全管理需要，成立本科室的质量与安全指标并按
期剖析，对有针对性的改良举措。

【A】切合“ B”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋向。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
依据《病历书写基【 C】
本规范》，对住院病历 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

质量实行监控与评论。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师了解率
100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评论结果用于临床医师技术查核，并有反应。

5.有院科两级病历质控人员，按期展开质控活动，有记录。

【 B】切合“ C”，并
1.有住院病历质量监控与评论的信息化系统。

2.职能部门执行看管职责，有评论、剖析、反应及整顿举措。

【 A】切合“ B”，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
对各临床科室出【 C】
院患者均匀住院日有明 1.对各临床科室出院患者均匀住院日有明确的要求。

确的要求。

2.有缩短均匀住院日的详细举措。

（ 1）有解决影响缩短均匀住院日的各个瓶颈环节等待时间的举措（如患者
预定检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

（ 2）有提高医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的举措。

3.应用“临床路径”控制患者均匀住院日。

【 B】切合“ C”，并
有关管理人员与医师均了解缩短均匀住院日的要求，并落实各项举措。

【 A】切合“ B”，并
均匀住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
对住院时间超出【 C.】
30天的患者进行管理与 1.对住院时间超出30天的患者进行管理与评论有明确管理规定。

评论。

2.科室将住院时间超出30天的患者，作大查房要点，有评论剖析记录。

3.有职能部门看管。

【 B】切合“ C”，并
职能部门执行看管职责，有按期看管检查，并有剖析、反应和改良举措。

【 A】切合“ B”，并
依据对超出30 天住院患者的剖析连续改良住院管理质量。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问
题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
重生儿病室切合规【 C】
范。

1.重生儿室建筑布局切合院感要求，做到洁污地区分开，功能流程合理。

2.重生儿病室床位数知足患者医疗救治的需要，切合有关规范，做到一床
一患。

3.重生儿病室设备设备切合有关要求，起码应该装备负压吸引装置、重生
儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式急救台、蓝光治疗仪、输
液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、重生儿专用复苏囊与面罩、喉镜随和管导管
等基本设备，装备吸氧浓度监护仪和供重生儿使用的无创呼吸机。

【B】切合“ C”，并
重生儿病室设备、设备定检查养护，保持性能优秀。

【A】切合“ B”，并
重生儿室建设与管理切合规范要求，知足诊断需要。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问
题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
医护人员装备符【 C】
合要求，人员梯队构造 1.医师人数与床位数之比应该为∶1以上。

合理。

2.由拥有 3年以上重生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务
任职资格的医师担当负责人。

3.护士人数与床位数之比应该为∶1以上。

4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上重生儿护理工
作经验的护士担当负责人。

【B】切合“ C”，并
人员梯队构造合理。

【A】切合“ B”，并
有人员应急分配体制，知足临床应急需求。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问
题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；
改良举措：
1.
2.
3．
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
重生儿室感染管理【 C】
切合规范。

1.有医院感染预防与控制有关规章制度和工作规范。

2.工作流程切合医院感染控制原则。

3.重生儿室医务人员了解上述制度、规范和流程，并落实。

4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

5.每个房间内起码设置 1套洗手设备、干手设备或干手物件，洗手设备应
当为非手触式。

【B】切合“ C”，并
职能部门执行看管职责，并有剖析、反应和整顿举措。

【A】切合“ B”，并
连续改良有成效。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【 C】；□【 B】切合“ C”，并；□【 A】切合“ B”，并；存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合“ C”，并；□【A】切合“ B”，并；改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
【C】
1.执行卫生部“市、县级医院常有肿瘤规范化诊断指南（试行）”，（肺癌、肝癌、
宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。

2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反响有处理方案，药剂
科门能供给必需的信息支持。

执行卫生部
3.对肿瘤化学治疗药物的超惯例、超剂量、新门路的用药方案，应由临床医师和临“市、县级医院常
床药师经过病例议论确立。

见肿瘤规范化诊
4.药剂科门能为此类特别药品的新制剂、新采买药品供给详尽的使用说明文件。

疗指南（试行）”。

【B】切合“C，”并
有职能部门监察管理，对存在问题实时反应。

【A】切合“B”，并
1.有对肿瘤化学治疗等特别药物使用实行分级管理。

2.对肿瘤化学治疗等特别药物使用管理至每名医师。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合【 C】，并；□【 A】切合【 B】，并
存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合【 C】，并；□【 A】切合【 B】，并
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
【C】
1.有“住院患者的各种饮食的适应证和饮食应用原则”。

2.住院医师依照规章制度 ,执行饮食医嘱。

3.进行营养与健康宣传教育服务。

4.在出院时供给饮食营养指导。

医院现行【B】切合“C”并，
的规章制度,有 1.有“住院患者的各种饮食的适应证和饮食应用原则”手册。

“住院患者的各种 2.有完好清晰的饮食医嘱执行路径。

3.对有诊断特别需要的患者供给诊断饮食、治疗饮食等服务。

饮食的适应证和
4.住院患者治疗饮食就餐率≥ 60%以上。

饮食应用原则”。

【A】切合“B”，并
1.有独到的治疗饮食种类及制备技术。

2.有要点病房治疗饮食医嘱的成效评论。

3.住院患者治疗饮食的就餐率≥ 70%。

4.按期召开各样形式会谈会，征采临床医务人员和患者、家眷、受权拜托人的建
议，实时进行总结剖析。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合【 C】，并；□【 A】切合【 B】，并
存在问题：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
末次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合【 C】，并；□【 A】切合【 B】，并
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：
第四章医疗质量安全管理及持续改进5.住院诊疗管理及持续改进21款
【C】
1.有肠道外营养疗法的规范或指南。

2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，切合注射剂配制GMP
规范要求。

规范使用与
3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与查核合格的注册护士配制。

管理肠道外营养
【B】切合“C，”并
疗法。

（可选）
有职能部门监察管理，对存在问题实时反应。

【A】切合“B”，并
1.连续改良举措有效。

2.对肠道外营养疗法使用实行分级管理。

初次：内部审查（自我评论）结果：□【C】；□【 B】切合【 C】，并；□【A】切合【B】，并
存在问题：
1.
2.
3.
末次：内部审查（自我评论）结果：□【
内部审查人：
C】；□【 B】切合【 C】，并；□【A】切合【
日期：
B】，并
改良举措：
1.
2.
3.
改良收效：
1.
2.
3.
内部审查人：日期：。