茯苓四逆汤临床运用经验

茯苓四逆汤临床运用经验
周连三述;唐祖宣整理
茯苓四逆汤出自仲景《伤寒论》，由茯苓、人参、附子、干姜、甘草五味药组成。

五味配合，既可回阳救逆，又能培土补虚。

此方主治，仲景仅提出汗、下后“烦躁”一证，而分析其内容，确包括了四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤三个方剂的药物。

四逆汤具有回阳救逆的功能，主治少阴病厥逆，恶寒踡卧，下利清谷，腹疼吐利，脉沉等证，乃阳虚阴盛阳亡之证，故急以姜、附回阳。

此方比四逆汤多茯苓、人参二味，茯苓能补脾渗水利湿，人参补益气血。

四逆汤纯为回阳，本方兼以固正矣。

干姜附子汤治疗汗、下之后，“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，脉沉微”之证，乃汗、下后阳虚阴盛，势急而病轻，故仅用姜、附二味，不用甘草，扶阳以抑阴。

茯苓四逆证，虽亦发于汗、下之后，但阳虚而正亦虚，势缓病重，故用大剂复方，扶阳以补正。

四逆加人参汤比茯苓四逆仅少茯苓一味，主治“恶寒脉微而复利，利止，亡血也”之证，此为阳亡正亦虚，故加人参以固正。

阳虚者，由于寒盛；正虚者，源于脾弱。

寒则多为水邪克火，脾弱多为水湿不化，故茯苓四逆以茯苓为君，伐水补脾而利湿。

其力较以上三方为缓，而具有三方之总合作用，并有利水去湿之功，临床运用范围较上三方为广。

现将个人运用本方的点滴经验作一简介，仅供同道参考。

谬误之处，希加指正。

1.阳亡正虚烦躁案:
故友段××，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。

证见
两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。

家属诉:初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。

面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。

拟方如下:
茯苓一两高丽参一两炮附子一两炮干姜一两
甘草一两急煎服之。

服后，烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈。

按:烦躁证，病因颇多，治法各异，有邪在表而烦躁者，治宜清热解表；有邪在里而烦躁者，治宜苦寒清下；此例烦躁，年高体弱，正气素亏，真阳衰败，加之久病误服寒凉泻下，伐其肾阳，败其脾胃，正虚阳亡，则大汗出；汗出多则不仅亡阳，亦亡其阴，阴阳不相顺接，则四肢厥逆；真阳欲绝，无阳鼓血脉运行，脾胃衰败，不能生血，则脉细欲绝。

盖神发于阳而根于阴，阴精者，神之宅也。

故阳气升，阴精不足以济上阳之亢则烦；阴气降，阴虚无阳以济之，阳根欲脱，则躁。

本例微阳飞走，本根欲断，故生烦躁。

仲景说:“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

”故用此方，回阳固正。

阳壮正复，腠理固密，其汗自止。

用此方而不用四逆者，以四逆为回阳抑阴之剂，无补虚之功。

不用四逆加人参汤者，以兼有烦躁欲死之证，故以茯苓为君，补脾以止烦。

恐药轻不能挽垂绝之阳，故以大剂，频频饮之，疗效颇速。

2.发热不愈正虚亡阳案:
患者李××，女，35岁，农民，于1955年诊治。

患者素阳不足，外戚寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。

初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已三月矣。

现证:面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉汗大出，面颊沟汗满下流，语声低微，气息奄奄，四肢厥逆，六脉欲绝，拟方: 茯苓一两炮附子五钱潞党参五钱干姜五钱
甘草五钱
上方二日内连服七剂，汗止足温，六脉来复，继服20余剂而愈。

按:外感之病，本应解表。

但素体阳虚外感风寒的患者，辛凉解散、苦寒泻下均不宜用。

若误用之，则伐其脾胃、败其肾阳，必至阴阳俱亡、精神离散，变成坏证。

李××之证，前医愈治愈重的原因，即在于此。

此时，急宜温肾中之阳，培土固正，燥脾去湿而温中，庶可挽回。

服后果获良效。

3.三阴疟疾案:
患者马××，82岁，住城关旭光社，于1956 年诊治。

久患疟疾，触邪而发，六脉沉弦，寒热往来，发作有时。

发则高热谵语，胸满闷而疼，曾用大柴胡治疗，服后下利虚脱，急请抢救。

证见:虚脱，倒卧于地，面色脱落，下利黑屎满身，牙关紧急，不能言语，仅有微息，六脉沉微欲绝，四肢厥逆。

拟方:
茯苓一两炮附子八钱炮干姜五钱人参五钱
甘草五钱急煎服之。

一剂泻止足温，能言气壮，六脉来复，继服三剂，其疟亦随之而
愈。

按《内经》说:“邪之所凑，其气必虚”；“真气内守，病安从来”。

此高龄患瘧，感邪即发，标为热象，本为内虚，误服泻下，以伐其正，肾中真阳飞走，脾败下利，正虚阳亡，则厥逆脉绝，已现虚脱之象。

此方壮肾阳、补脾胃，阳气来复，正气杜盛，正复而邪自去，故瘧亦随之而愈。

4.虚寒眼疾案:
目者:五脏六腑之精上注，神气游行而出入也。

黄元御说:“窍开而光露，是以无微而不烛，一有微阴不降，则雾露暖空，神气障蔽，阳陷而光損矣。

”昔时，吾阅黄元御著《黄氏医书八种》，至创用乌肝汤(即茯苓四逆汤加白芍、桂枝、首乌)治疗眼疾，即合书不观，以为眼疾全为阳热之证，而无虚寒之理也。

后治眼疾，一遇虚寒证，多治不愈。

又细阅黄氏方书，细审其理，才知前者之非。

自此以后，治疗眼疾，若辨证为虚寒者，每用茯苓四逆汤加减治之，疗效确为满意，兹举一例于下:
患者姬××，女，45岁，邓县西关茶园经理，于1964年7月诊治。

主诉:乳子年余，月经淋沥不断，经量过多。

继发眼疾，目昏，视物不清，剧烈疼痛，特来诊治:
眼目红肿，内有白翳，其泪满眼，睁目则下流，剧烈疼痛，头晕目眩，面色青黑，舌白多津，精神委靡，肢节困疼，腰疼如折，腹疼如胶，四肢欠温，六脉沉弦。

经血过多，淋沥不断，经血下注，血不充目而致病。

脾统血而肝藏血，木气不达，脾虚失统，则经血陷流；阳虚不能温运四肢则厥逆；腰为肾之府，肾寒失温则腰疼；眼目红肿，内有白翳，睁眼即流水，此为阳虚不能温阳化气，证属虚寒，宜温肾阳、补脾胃、疏肝木、止血补荣。

处方:
茯苓一两桂枝五钱炮附子五钱干姜五钱
首乌五钱白芍五钱甘草五钱党参五钱
服药二剂，痛止，月经恢复正常，改服苓桂术甘汤加白芍、首乌、丹皮，四剂翳消病愈。

5。

癫狂案:
患者李××，女，41岁，于1961年7月诊治。

因和爱人争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈日夜不休，经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。

处方:
云苓一两党参五钱炮附子五钱干姜五钱
甘草四钱牡蛎一两龙骨五钱
服三剂后，神志清醒，头疼止，四肢温，改用苓桂龙甘汤加龙骨、牡蛎，服十余剂而愈。

按:癫狂之病，多属实热之证，病机多为气郁痰火，治疗多以镇心安神、涤痰清热、解郁散结等法。

本例因多服寒凉泻下，败其阳气，陷其正气，病由阳转阴，虽有神志之变，而虚寒之证已经出现，就不
可再用苦寒泻下。

《难经〃二十难》说:“重阴者癫……”本例因正不足而无力降浊，以致浊阴填塞于上而发病，故用温肾培土、助阳扶正，加以降浊而镇惊歛神。

其次，长期癫狂，又经寒凉泻下，真阳已败，水邪痰饮伏留，是所难免的。

故以茯苓渗湿利水，水邪去尽，神志自清。

6.虚寒泻泄案:
患者李××，女，22岁，现于榆林卫生所工作，于1963年诊治。

久有下利史，经常腹疼肠鸣，大便日四五次，状若清谷而少臭，食后腹胀，经常少腹发凉疼痛，腰疼如折，面色青黑，精神极惫，舌白多津，眼睑经常浮肿如卧蚕状，四肢常厥冷，身有微热，反欲增衣，月经淋沥，白带多，六脉沉细。

处方:
云苓一两炮附片七钱干姜五钱甘草四钱
赤石脂一两肉桂三钱砂仁三钱
连服二十余剂而愈。

按:此病由于久泻，伤及肾阳，脾湿下陷。

肾阳衰败，则四肢常冷；阳不足而不能腐熟水谷，则下利淡薄无臭，状若清谷；水湿内停，阳不化气而出现浮肿；虚阳外脱，故有微热，而反近衣；正弱不能固，则经血淋沥；湿邪郁滞，而为白带。

初用四逆汤以温阳抑阴，服后即愈，停药又发，此正气虚极，故改用茯苓四逆，大补元阳，兼固正气。

因其肠滑下利不止，故加赤石脂以固涩，肉桂、砂仁以燥脾建胃而壮阳。

体会:
1.茯苓四逆汤，温肾而燥湿，补虚而回阳，凡眼疾、下利、疟疾等病，只要具有四肢厥逆、脉沉微欲绝或浮弦、面青黑无华、舌白多津等肾寒、脾湿、正虚、阳弱证候者均可用茯苓四逆，温肾而燥湿，补阳而固正。

2.病有轻重之不同，证有缓急之别，故在用药上也必须灵活加减，方能切中病机。

如阳亡正虚烦躁之证，可重用人参以固正、茯苓以去烦；阳亡正虚的虚脱证，可重用附子、人参以温阳固正；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩；癫狂后期，病转虚寒，可加龙骨、牡蛎以潜阳歛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、首乌以补血疏肝；若外感久不愈，阳弱正虚，可加桂枝、柴胡以疏利去邪等。

3.吾平生喜用温剂，尤常用附子、干姜二药，对某些重证，每能应手取效。

附子辛温，通行十二经，《神农本草经》列附子为下品；干姜燥烈，最易耗伤津液。

但若用于寒证，切中病机，病虽危急，每收立竿见影之效。

若辨证不明阴阳表里、虚实寒热，冷热以热，当然就不可避免的要发生副作用。

上举案中，附子用至一两，用量确为较大。

临床具体运用时，须针对证情，斟酌增减；附子并须久煎为宜。

(本文发表在1965年1期第28页上)。