住院患者压力性损伤预防与管理质量评价标准

检查部门：受检科室：检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.落实预防住院患者跌倒的制度流程
2.选择合适的评估工具进行风险识别
3.患者入院时进行跌倒风险评估
4.根据病情、用药变化再评估并记录
5.风险评估分值与患者实际病情相符
6.告知患者/家属跌倒风险及防范措施，有记录
7.高风险患者有警示标识
8.高风险患者活动有人搀扶或帮助
9.运动锻炼方式适宜
10.环境和器物安全
10.1地面清洁干燥
10.2活动范围内无障碍物
10.3夜间照明适度
10.4卫生间、浴室、配餐间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助
设施，有防滑及防跌倒标识
10.5患者使用的床、轮椅、平车、助行器等功能良好
10.6有跌倒风险患者使用保护性床栏
11.服用有体位性低血压副作用的药物半小时内卧床或坐位
12.科室对跌倒安全管理有自查、分析、整改
13.有住院患者跌倒发生率数据收集与分析
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义：“√”表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量：（1）根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。

二、指标计算公式
1.患者入院时跌倒风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。

2.住院患者跌倒发生率（‰）=同期住院患者中发生跌倒患者例次数/统计周期内住院患者人日数×1000‰。

3.住院患者跌倒伤害率=同期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒的患者总例次数×100%。

4.跌倒伤害某等级比率=同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数×100%。

5.跌倒管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。

6.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及.
2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量：(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。

二、指标计算公式
1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。

2.住院患者院内压力性损伤发生率（%）=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数×100%。

3.压力性损伤管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。

4.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

四川省护理质量控制中心
住院患者导管护理管理
质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA006
护理质量评价标准制订日期：2014.05
修订日期：2018年第1次修订
检查部门：受检科室：检查日期：检查人：
检查项目科室
结果
病案号及检查结果
1.导管护理管理
1.1遵医嘱为患者置管
1.2PICC/CVC等深静脉置管有知情同意书
1.3有非计划性拔管危险因素评估并记录
1.4有非计划性拔管高风险患者有警示标识
1.5有导管名称标识
1.6有置管（更换）时间标识
1.7导管固定方法正确
1.8导管维护
1.8.1敷料潮湿、松散或污染，应重新更换
1.8.2更换敷料时观察局部有无红肿、发热、疼痛等现象并记录
1.9按说明书要求更换导管及引流袋
1.10告知患者/家属置管目的及导管护理注意事项
1.11非计划拔管有统计分析
2.预防气管插管非计划拔管集束化护理
2.1按气管插管维护操作流程进行维护
2.2每日评估留置的必要性，尽早移除不必要的导管
2.3气管插管固定正确
2.4气管插管患者有镇静、镇痛评分
2.5气管插管患者镇静、镇痛充分
2.6患者每日暂停镇静，观察患者意识，评估拔管的可能性
2.7每日至少1次气管内管固定和固定部位皮肤清洁，且需2位
护理人员一同执行
2.8每班检查气管导管插管的深度及气囊压力并记录
2.9气管导管插管气囊压力维持在25-30cmH
2
O
落实率
接受检查者签名
一、检查说明
1.符号意义：“√”表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.导管风险评估率=戴管患者完成风险评估人数/抽查戴管患者总人数×100%。

2.非计划拔管发生率（‰）=同期某导管非计划性拔管例次数/统计周期内该导管留置总日数置×1000‰。

3.导管管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。

4.预防气管插管非计划拔管集束化措施落实率=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数×100%。

5.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

二、计算公式
1.VAP（呼吸机相关肺炎感染）发生率（‰）=同期VAP发生例次数/统计周期内有创机械通气的总日数×1000‰。

2.VAP预防护理管理落实率=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。

3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

二、指标计算公式
1.中心静脉导管相关血流感染发生率（‰）=同期中心静脉导管相关血流感染发生例次数/统计周期内中心静脉导管留置总日数×1000‰。

2.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理落实率=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。

3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

4.CVC/PICC置管操作落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC置管总的检查项目数×100%。

5.CVC/PICC导管维护落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC导管维护总的检查项目数×100%。

四川省护理质量控制中心预防导尿管相关尿路感染护
理管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA015
护理质量评价标准制订日期：2018.05
修订日期：第0次修订
属之；“NA”表示不适用或不涉及。

2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。

3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。

二、指标计算公式
1.导尿管相关尿路感染发生率（‰）=同期导尿管相关尿路感染发生例次数/统计周期内导尿管留置总日数×1000‰。

2.预防导尿管相关尿路感染管理落实率=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。

3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。

4.导尿管置管操作落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/导尿管置管总的检查项目数×100%。

5.导尿管维护落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/导尿管维护总的检查项目数×100%。

四川省民营医院护理管理指导调研表
医院名称_______________________ 医院级别______________ 编制床位数_____张
实际床位____张全院护士总数____人有执业资格人数:_____人病房护士总数 _____人
一线护士总数_____人全院医生_____人实际护患比_____ 医护比________ 护理部主任姓名：联系电话：邮箱：
项目
结果
存在问题有
无
完善部分
护理管理组织体系
护理工作规划及年度工作计划
护理质量与安全管理委员会
院-科-病区护理质量与安全管理小组
护理质量与安全管理工作计划
护理质量检查标准及质量检测指标
每月对护理质量与安全管理自查、分析、整改
护理工作制度、常规和操作规程
依法执业，特殊护理岗位人员资质符合要求
护理人员在职继续教育计划
护理人员在职继续教育培训实施并记录
依据《护理分级》（WS/T 431-2013)，制定符合医院与专科实际的护理分级制度
根据分级护理制度，实施护理措施。

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练
主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程
有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件
部门统一收集、核查医院安全（不良）事件，向相关机构上报
定期分析医院安全（不良）事件信息
对重大安全（不良）事件进行根本原因分析
持续改进有成效，建立医院安全（不良）事件直报系统及数据库。