检验科绩效考核实施细则

1、未参加室间质量评价的试验项目，需进行实验室对比。
2、各专业制定并执行该专业比对试验的标准操作规程。
3、比对实验数据应保管原始数据，并保存五年。
严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等有关规定。
1、尽力满足临床用血需要，（疑难配血、特殊血型、或血站不能供血除外）提供24小时服务。
具体指标不符合国家规定不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
不能满足临床需要视其情况不得分。
未按规定执行不得分，无记录不得分，记录不完善酌情扣分。
不能满足临床需要，不达规定要求不得分；无相应记录不得分，记录不完
项目
分值
评价要点
检查方法
扣分理由
得分
3、严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度。
附件序号每月考核成绩绩效发放190分含90分以上全额发放28089分扣除1037079分扣除2046069分扣除30560分以下全部扣除6全年考核指标中共计有9个月90分含90分以上者全部退还扣除绩效7全年考核指标中共计有6个月90分含90分以上者退还50扣除绩效5
检验科月份绩效考核实施细则（100分）
3、血库对输血申请单的完整性和规范性进行审核，对所送标本与申请单信息进行严格核对。
4、血库对每例次输血申请单必须执行ABO正反定型、RH血型鉴定，交叉配血试验。
5、急诊输血应在半小时内完成上述操作流程，并发血（或立即派车前往血站领血）。
6、组织开展全院临床用血管理制度的教育与培训。
善酌情扣分。
未按规定执行不得分。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
未建立错差及事故登记并对差错事故总结分析记录的酌情扣分。
未按规定执行不得分。
无专人负责不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分。
抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分。
0.5
1
1
1、各专业组定量和定性监测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品。
2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性阳性和弱阳性。
3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。
1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行。
2、临床化学室间质评全年平均及格；免疫室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
3、“危急值”管理。
3
3
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1、检验前质量控制：①定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；②每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集，保存与运送进行培训；
2、检验后质量控制:检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
3、建立差错及事故登记制度。并有对差错及事故总结分析记录。
实验室医院感染防控。
0.5
1
0.5
2
2
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
2、积极开展病原微生物培多重耐药菌（MDRO）的检测，满足医院感染科的工作要求。
4、医务人员严格执行无菌技术操作，消毒隔离技术，标准预防手卫生规范。
4、执行医院传染病相关规定。
1、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
2、要求校验的计量器具应定期校验，及时淘汰检定不合格的设备。
3、对需要校准的检验仪器，检验项目和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
4、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
5、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则。
4
60-69分
扣除30%
5
60分以下
全部扣除
6
全年考核指标中共计有9个月90分（含90分）以上者，全部退还扣除绩效
7
全年考核指标中共计有6个月90分（含90分）以上者，退还50%扣除绩效
三、临床检验质量控制与持续改进。18分
10
5
5
5
10
15
5
按《科室工作记录》相关内容，逐条落实。
查看科室制定的考核标准。
除放假及值班人员外，其他所有职工均应积极参加职业素质培训和专业技术讲座。
一切以大局为重，服从领导工作安排。
①下班时，如还有病人等待检查的，当班医生应当自始至终把病人检查清楚并出示结果报告后，方可离开岗位。
1、本科室应会同临床医师共同制定“危急值”项目和范围。
2、出现“危急值”应严格按照危急值处理程序对标本，标本采集，标本接收及标本检测进行复核。
3、各专业组操作人员发现“危急值”应立即电话告知临床，并有登记。
4、如“危急值”报告由临床医师取走，应在相应登记簿上签名。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
0.3
0.5
1
0.2
1.5
0.5
1
0.5
0.5
1
每日监测6次温度，记录齐全；储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求，每月有检测记录。
4、不同的血液品种按血型分别存放于相应储
血设施内，有明显标识，出入库记录齐全。
5、受血者和供血者标本保存于2—6℃，至少7天。
6、有血袋回收、处理记录，血袋在血库至少保存七天。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。
1、有临床用血管理制度，包括：临床用血申请，登记制度即用血报批制度；输血前病人血液标本采集、送检和接收登记制度；输血前检验制度；取血制度；输血前核对制度；输血后血袋回收登记制度；输血不良反应登记及汇报制度；急诊用血管理制度。
2、严格掌握输血，用血适应症、禁忌症，积极宣传昌导成分输血。
未按规定执行酌情扣分
满意率﹤90%酌情扣分，平时患者投诉，一经查案不得分。
因回答或态度不好致患者不满的酌情扣分。
未主动上报安全（不良）事件视其情节轻重酌情扣分。
项目
分值
评价要点
检查方法
扣分理由
得分
1、实行检验全程质量管理，确保检验质量。
2、认真做好设备仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制。
项目
分值
评价要点
检查方法
扣分理由
得分
四、实验室质量控制与持续改进。6
1、室内质控。
2、室间质控。
3、实验室对比管理。
五、输血质量管理与持续改进。10
1、落实卫生部输血相关规定。
2、血库具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床用血需要，保障临床用血安全。
0.5
0.5
2
0.5
0.5
1
0.5
0.5
0.5
②患者满意率≥90%。
对患者或家属的询问必须认真回答，态度和蔼，必要时需带领指引路径。
医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
每月抽查一次，一个项目不认真完成的酌情扣分。
未制定不得分。制定不完善酌情扣分。
无故不参加培训学习的酌情扣分。
对上级指令性任务完成不力或对院领导决策的事项执行不力者的酌情扣分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
无相应管理制度扣0.2分/项，扣完为止。
未严格掌握适应症视其情况酌情扣分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未在规定时间内完成操作视其情况酌情扣分。
未按规定执行不得分。
项目
分值
评价要点
检查方法
扣分理由
得分
六、生物安全与医院感染防控。6分
5、医疗废物中病原体培养基标本和菌种、毒钟保存液等高危险性废物必须灭菌后再按感染性废物收集处理。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
附件
序号
每月考核成绩
绩效发放
1
90分(含90分）以上
全额发放
2
80-89分
扣除10%
3
70-79分
扣除20%
项目
分值
评价要点
检查方法
扣分理由
得分
一、科室管理25。
1、及时认真完成《科室工作记录》。
2、科室制定本科室考核指标。
3、准时参加院组织的职业素质培训和专业技术讲座等。
4、落实执行力。
二、患者服务与患者安全。30分
1、医疗服务的可及性与连贯性。
2、严格执行首问负责制度。
3、主动报告医疗安全（不良）事件，保证医疗质量。
2、血库应开展相应的试验项目，试验项目必须执行标准化操作规程，试验结果记录齐全，
报告必须复核签名。
3、储血设施、设备能满足临床需要；储血冰箱不得有放血液以外的其他物品，血库冰箱
未按规定实施室内质控酌情扣分。
未按规定进行检测不得分。
未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分。
未按规定执行不得分。