谵妄护理
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1/1/2013
护理--加强基础护理
• 1 做好口腔护理 患者每天保证一定的饮水量，并 经常予温开水棉球做口腔护理，保持患者口腔的 清洁、舒适，避免口腔感染。 • 2 做好饮食护理 按时按量督促患者进食，特别高 热量、高蛋白、高维生素饮食，以保证营养供求 平衡，对不能自行进食者，耐心予喂食。 • 3 做好生活护理 部分患者会表现异常兴奋，常 常大汗淋漓。此时，要及时为患者擦身，更换干 净的衣裤与床单位，保持床单位的清洁、干燥、 平整。加强晨晚间护理，每天开窗通风至少2次， 减少空气中细菌密度，保持室内空气新鲜，但要 注意保暖，预防呼吸道感染。
1/1/2013
临床表现
• 谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日 落后有加重的趋势. • 最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定 向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发 生的事情和日常 常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见. • 症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至 明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉） 或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些 病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现 为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛 盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口 齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无 章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错. 某些病人会感到头晕.
1/1/2013
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Thank You!
1/1/2013
护理--加强基础护理
• 4 保持呼吸道通畅 有痰液者，鼓励、引导患者排 痰，痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱用稀释痰液药 物或雾化吸入。 • 5 做好防褥疮护理 勤翻身，勤擦洗，必要时建立 翻身卡，定时更换卧位、按摩皮肤，促血液循环。 保持床铺清洁平整干燥，及时更换污染被褥。 • 6 做好预防泌尿道感染的护理 鼓励患者多饮水， 大小便失禁者及时予擦洗，保持外阴清洁、干燥。 对有导尿管者，应注意以下几点：（1）避免导尿 管受压、扭曲；（2）保持尿道口清洁，每天外阴 护理至少2次，每日更换集尿袋；（3）集尿袋及 引流位置应低于耻骨联合，防逆行感染。
1/1/2013
护理--支持疗法
• 积极配合医生治疗原发病。遵医嘱予静脉 输液及药物等治疗，以补充液体，维持水 电解质、酸碱平衡及减轻症状。
1/1/2013
护理--心理护理及家属、社会支持
• 识别并了解患者的焦虑状态，及时予以疏导，这一点十分 重要。对发生谵妄且思维混乱的患者，反复给予讲解，促 进他们的认知功能恢复，并给予一定的暗示。对其中产生 幻觉的患者，用亲切的语言耐心解释，否定他们的幻听、 幻视，并反复讲解目前的真实情况，用医护人员及亲人的 关心，阻止幻觉的延伸。护士在患者情绪稳定的时候，呼 唤患者的姓名，并告之所处环境、时间等信息，帮助恢复 定向力。由于患者对熟悉的人或事物有较强的记忆，所以 家属陪护对其记忆、思维等的恢复有帮助。因此首先判断 患者的家庭是否支持患者。如果他们困扰他、影响他，请 他们离去，直到他们情绪稳定后，教导他们，帮助他们了 解病情，让他们了解患者谵妄时是无法控制自己的行为的。
1/1/2013
谵妄的分型
• 活动过多型
亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、 不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定
• 活动过少型
又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有 害，在66%～ 84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为 退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降
• 混合型
多数患者同时具有2 种表现或者经历2 种状态
1/1/2013
谵妄的危险因素
1/1/2013
ICU 谵妄监测工具及诊断标准
• ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU， CAM-ICU) • 重症监护谵妄筛查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)
1/1/2013
⒌起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1 天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或 全部遗忘。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检 查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外，还 要进行认知功能及注意力测定。一般情况下，老年人只能 做一些简单床边神经心理学检查。例如：认知功能和注意 力测定： • ⑴定向力：日期、星期几、时间，患者所在的地点、熟悉 人的姓名和职业等。 • ⑵近事记忆：叙述患病，原因和情况、住院和近日发生的 事件的日期。5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西 （数字记忆）。 ⑶注意力。 • ⑷抽象思维：字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。 • ⑸思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽 量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。
1/1/2013
CAM-ICU 量表（不能说话的病人）
1/1/2013
1/1/2013
诊断标准
• ⒈感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低， 对周围环境感知模糊。 • ⒉注意转移（尤其是主动注意)，集中和维持注意的能力 减退。 • ⒊定向障碍，包括时间、地点、人物及自我定向障碍。 • ⒋至少有下述症状之一： ⑴错觉或幻觉。 ⑵理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或 回答不切题。 ⑶精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。 ⑷睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。 ⑸瞬间铭记和回忆困难。
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谵妄 护理新进展
ICU 白璟
定义
• 是一种以兴奋性增高 为主的高级神经中枢 急性活动失调状态， 临床主要表现为意识 模糊、定向力丧失、 感觉错乱、躁动不安、 语言杂乱。因急性起 病、病程短暂、病情 发展迅速，故又称为 急性脑综合征。
1/1/2013
• 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度 降低的同 时，表现有定向力障碍，包括时 间、地点、人物定向力及自身认识障碍， 并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多 见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象， 如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等
1/1/2013
治疗方法
1 控制去除引起谵妄病因及加强心理治疗
2 控制症状镇静，改善睡眠
3
保持足够的热量和营养供应，维持水电解质 平衡
1/1/2013
舒适 环境
安全 护理
基础 护理
Description of the contents
护
理
Description of the contents
心理 护理
1/1/2013
护理--睡眠护理
• 谵妄病程波动性症状群朝轻暮重，必要时遵医嘱 予药物安眠外，夜间灯光应柔和暗淡，防止黑暗 带来恐惧，尽量减少人员流动，减少噪音，确保 患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。医护人员 夜间巡视时，必须密切观察患者的病情。 • 控制措施：（1）有计划地关上所有的门；（2） 最大限度地降低各种监护仪报警声；（3）在11 pm～5 am尽量协调和限制各种护理操作，不能用 直接灯光照射；（4）只能小声说话，不能使用电 话、对讲器、电视和收音机。
睡眠 护理
支持 疗法
1/1/2013
护理--保持舒适的环境
• 病区环境保持安静，空气 流通、温度适宜， 床铺整洁，避免其他患者围观，转变护理 观念，改善服务态度，提高医护技术水平， 熟练掌握接触患者技巧，尽量满足其合理 要求，避免一切激惹因素，稳定患者情绪。 治疗操作轻柔，并尽量集中完成。工作人 员说话轻声，避免在病房中交谈，避免重 物撞击，一切护理操作均合理安排，最大 可能减少刺激。
1072020治疗方法123控制去除引起谵妄的病因及加强心理治疗控制症状镇静改善睡眠保持足够的热量和营养供应维持水电解质平衡1072020护descriptionofthecontents理舒适环境基础护理睡眠护理安全护理心理护理支持疗法descriptionofthecontents1072020护理保持舒适的环境病区环境保持安静空气流通温度适宜床铺整洁避免其他患者围观转变护理观念改善服务态度提高医护技术水平熟练掌握接触患者技巧尽量满足其合理要求避免一
1/1/2013
护理--安全护理
• 加强观察，注意安全。评估患者的情况，创造一个安全 的环境，以防患者跌倒或防患者受到伤害，如移去一些患 者会拿来伤害自己的物质或设备。若患者谵妄发生前是戴 眼镜或助听器的，在谵妄时同样让他们戴上，以帮助他们 能够看清或听清，给患者安全感，消除患者的恐惧。应用 最少的受限干预措施可适当增加家属陪护。以往对行为紊 乱、躁动、激越的患者，往往采取约束措施，但近几年研 究发现，约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率，反 而增加恐惧和误解，导致更多的激越行为。尽量不要采取 约束等手段，因为约束会加重患者焦虑。研究证明去除身 体约束可以降低患者的激越行为。在对老年脑梗死患者谵 妄进行护理，患者出现躁狂时，护士用自己的手握住患者 的手，同时轻拍患者的肩部，或轻柔按摩背部。并轻声与 之交谈，从而可减轻症状，防止意外。
护理--加强基础护理
• 1 做好口腔护理 患者每天保证一定的饮水量，并 经常予温开水棉球做口腔护理，保持患者口腔的 清洁、舒适，避免口腔感染。 • 2 做好饮食护理 按时按量督促患者进食，特别高 热量、高蛋白、高维生素饮食，以保证营养供求 平衡，对不能自行进食者，耐心予喂食。 • 3 做好生活护理 部分患者会表现异常兴奋，常 常大汗淋漓。此时，要及时为患者擦身，更换干 净的衣裤与床单位，保持床单位的清洁、干燥、 平整。加强晨晚间护理，每天开窗通风至少2次， 减少空气中细菌密度，保持室内空气新鲜，但要 注意保暖，预防呼吸道感染。
1/1/2013
临床表现
• 谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日 落后有加重的趋势. • 最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定 向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发 生的事情和日常 常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见. • 症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至 明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉） 或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些 病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现 为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛 盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口 齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无 章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错. 某些病人会感到头晕.
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护理--加强基础护理
• 4 保持呼吸道通畅 有痰液者，鼓励、引导患者排 痰，痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱用稀释痰液药 物或雾化吸入。 • 5 做好防褥疮护理 勤翻身，勤擦洗，必要时建立 翻身卡，定时更换卧位、按摩皮肤，促血液循环。 保持床铺清洁平整干燥，及时更换污染被褥。 • 6 做好预防泌尿道感染的护理 鼓励患者多饮水， 大小便失禁者及时予擦洗，保持外阴清洁、干燥。 对有导尿管者，应注意以下几点：（1）避免导尿 管受压、扭曲；（2）保持尿道口清洁，每天外阴 护理至少2次，每日更换集尿袋；（3）集尿袋及 引流位置应低于耻骨联合，防逆行感染。
1/1/2013
护理--支持疗法
• 积极配合医生治疗原发病。遵医嘱予静脉 输液及药物等治疗，以补充液体，维持水 电解质、酸碱平衡及减轻症状。
1/1/2013
护理--心理护理及家属、社会支持
• 识别并了解患者的焦虑状态，及时予以疏导，这一点十分 重要。对发生谵妄且思维混乱的患者，反复给予讲解，促 进他们的认知功能恢复，并给予一定的暗示。对其中产生 幻觉的患者，用亲切的语言耐心解释，否定他们的幻听、 幻视，并反复讲解目前的真实情况，用医护人员及亲人的 关心，阻止幻觉的延伸。护士在患者情绪稳定的时候，呼 唤患者的姓名，并告之所处环境、时间等信息，帮助恢复 定向力。由于患者对熟悉的人或事物有较强的记忆，所以 家属陪护对其记忆、思维等的恢复有帮助。因此首先判断 患者的家庭是否支持患者。如果他们困扰他、影响他，请 他们离去，直到他们情绪稳定后，教导他们，帮助他们了 解病情，让他们了解患者谵妄时是无法控制自己的行为的。
1/1/2013
谵妄的分型
• 活动过多型
亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、 不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定
• 活动过少型
又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有 害，在66%～ 84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为 退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降
• 混合型
多数患者同时具有2 种表现或者经历2 种状态
1/1/2013
谵妄的危险因素
1/1/2013
ICU 谵妄监测工具及诊断标准
• ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU， CAM-ICU) • 重症监护谵妄筛查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC)
1/1/2013
⒌起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1 天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或 全部遗忘。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检 查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外，还 要进行认知功能及注意力测定。一般情况下，老年人只能 做一些简单床边神经心理学检查。例如：认知功能和注意 力测定： • ⑴定向力：日期、星期几、时间，患者所在的地点、熟悉 人的姓名和职业等。 • ⑵近事记忆：叙述患病，原因和情况、住院和近日发生的 事件的日期。5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西 （数字记忆）。 ⑶注意力。 • ⑷抽象思维：字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。 • ⑸思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽 量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。
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CAM-ICU 量表（不能说话的病人）
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诊断标准
• ⒈感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低， 对周围环境感知模糊。 • ⒉注意转移（尤其是主动注意)，集中和维持注意的能力 减退。 • ⒊定向障碍，包括时间、地点、人物及自我定向障碍。 • ⒋至少有下述症状之一： ⑴错觉或幻觉。 ⑵理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或 回答不切题。 ⑶精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。 ⑷睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。 ⑸瞬间铭记和回忆困难。
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谵妄 护理新进展
ICU 白璟
定义
• 是一种以兴奋性增高 为主的高级神经中枢 急性活动失调状态， 临床主要表现为意识 模糊、定向力丧失、 感觉错乱、躁动不安、 语言杂乱。因急性起 病、病程短暂、病情 发展迅速，故又称为 急性脑综合征。
1/1/2013
• 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度 降低的同 时，表现有定向力障碍，包括时 间、地点、人物定向力及自身认识障碍， 并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多 见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象， 如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等
1/1/2013
治疗方法
1 控制去除引起谵妄病因及加强心理治疗
2 控制症状镇静，改善睡眠
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保持足够的热量和营养供应，维持水电解质 平衡
1/1/2013
舒适 环境
安全 护理
基础 护理
Description of the contents
护
理
Description of the contents
心理 护理
1/1/2013
护理--睡眠护理
• 谵妄病程波动性症状群朝轻暮重，必要时遵医嘱 予药物安眠外，夜间灯光应柔和暗淡，防止黑暗 带来恐惧，尽量减少人员流动，减少噪音，确保 患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。医护人员 夜间巡视时，必须密切观察患者的病情。 • 控制措施：（1）有计划地关上所有的门；（2） 最大限度地降低各种监护仪报警声；（3）在11 pm～5 am尽量协调和限制各种护理操作，不能用 直接灯光照射；（4）只能小声说话，不能使用电 话、对讲器、电视和收音机。
睡眠 护理
支持 疗法
1/1/2013
护理--保持舒适的环境
• 病区环境保持安静，空气 流通、温度适宜， 床铺整洁，避免其他患者围观，转变护理 观念，改善服务态度，提高医护技术水平， 熟练掌握接触患者技巧，尽量满足其合理 要求，避免一切激惹因素，稳定患者情绪。 治疗操作轻柔，并尽量集中完成。工作人 员说话轻声，避免在病房中交谈，避免重 物撞击，一切护理操作均合理安排，最大 可能减少刺激。
1072020治疗方法123控制去除引起谵妄的病因及加强心理治疗控制症状镇静改善睡眠保持足够的热量和营养供应维持水电解质平衡1072020护descriptionofthecontents理舒适环境基础护理睡眠护理安全护理心理护理支持疗法descriptionofthecontents1072020护理保持舒适的环境病区环境保持安静空气流通温度适宜床铺整洁避免其他患者围观转变护理观念改善服务态度提高医护技术水平熟练掌握接触患者技巧尽量满足其合理要求避免一
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护理--安全护理
• 加强观察，注意安全。评估患者的情况，创造一个安全 的环境，以防患者跌倒或防患者受到伤害，如移去一些患 者会拿来伤害自己的物质或设备。若患者谵妄发生前是戴 眼镜或助听器的，在谵妄时同样让他们戴上，以帮助他们 能够看清或听清，给患者安全感，消除患者的恐惧。应用 最少的受限干预措施可适当增加家属陪护。以往对行为紊 乱、躁动、激越的患者，往往采取约束措施，但近几年研 究发现，约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率，反 而增加恐惧和误解，导致更多的激越行为。尽量不要采取 约束等手段，因为约束会加重患者焦虑。研究证明去除身 体约束可以降低患者的激越行为。在对老年脑梗死患者谵 妄进行护理，患者出现躁狂时，护士用自己的手握住患者 的手，同时轻拍患者的肩部，或轻柔按摩背部。并轻声与 之交谈，从而可减轻症状，防止意外。