讲稿1冠心病

冠心病（讲稿）
概述：冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatherosclerotic heart disease)指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease)。

临床分型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死
本病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心通”等范畴。

中医病因病机：病因：寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚。

病机：有虚实两方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，
心脉失养，而致胸痹心痛。

本病病位在心，与肝、脾、肾三脏有关，病性分
虚实，多为本虚标实。

病因和发病机制：易患因素或危险因素：1.主要因素：1）年龄2）性别3）高脂血症4）高血压5）吸烟6）糖尿病2.较次要的因素有：1）职业2）饮食3）肥胖4）
A型性格5）微量元6）遗传。

发病机理：本病机理尚未完全明了，目前
有以下多种学说或假说：脂质浸润学说、血栓形成和血小板聚集学说、损
伤反应学说、单克隆学说。

发病机制：在冠状动脉粥样硬化所致管腔变窄的基础上，当心脏负荷突然增加，超过了冠脉供血的代偿能力；或者冠脉痉挛，减少了供血量；或上述因素同时存在，都可引
起心肌暂时缺血而发生心绞痛。

在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产
物刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，产生疼痛感觉。

冠状动脉的侧支循环来
不及或尚未充分建立而冠脉管腔迅速闭塞；或在管腔狭窄基础上发生心排血量骤
降；或左心室负荷剧增时，造成心肌严重而持久地急性缺血，引致心肌坏死。

病理：动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，而肺循环动脉极少受累。

发生动脉粥样硬化时，动脉壁出现脂质条纹、纤维斑块和复合病变三种类型的变化。

心绞痛患者至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75％以上。

5％～10％的心绞痛患者为冠脉痉挛、冠状循环的小动脉病变或心肌代谢异常所致的心肌供血供氧不足。

急性期心肌因缺氧而坏死。

坏死组织在6～8周后进入慢性期形成瘢痕而愈合。

梗死附近心肌的血供随侧枝循环的建立而逐渐恢复。

左冠脉主干—左心室广泛梗死；
左前降支—左心室前壁、心尖部、下侧壁、前室间隔和前内乳头肌；
左回旋支—左心室高侧壁、膈面及左心房，并可累及房室结；
右冠脉—左心室膈面、后室间隔和右心室，并可累及窦房结和房室结。

第一节.心绞痛
临床表现：
一、典型心绞痛（5个特点）
⏹诱因
⏹部位
⏹性质
⏹持续时间
⏹缓解方法
二、不典型心绞痛
5个特点中，某些表现不典型、性质不典型，但必须有数个特点是典型的。

三、心绞痛的分类
(一)稳定型心绞痛
由体力活动、情绪激动等增加心肌氧耗的情况诱发
休息或舌下含服硝酸甘油迅速缓解
发作性质在1-3月内无改变
(二)不稳定型心绞痛：初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、梗死
后心绞痛、变异型心绞痛。

实验室和其他检查
一、实验室检查
二、心电图检查
⏹以R波为主的导联中ST段呈水平型下移，T波倒置
⏹极少数可有陈旧性心肌梗死的改变
⏹可出现各种早搏、房室或束支传导阻滞等心律失常
⏹运动负荷试验、动态心电图或正当心绞痛发作时心电图有特征性的缺血型图
形。

三、冠状动脉造影
对冠心病具有确诊价值。

四、放射性核素心肌灌注显象
冠脉造影图：解释阻塞位置
诊断和鉴别诊断
一、诊断
☐病史
☐结合冠心病易患因素
☐心电图、负荷试验、24小时动态心电图、放射性核素检查
☐冠状动脉造影
二、鉴别诊断
☐心脏神经官能症
☐急性心肌梗死
☐肌肉、骨、关节疾病
☐胆系和上消化道病变
第二节急性心肌梗死
临床表现：一、先兆症状
二、主要症状
☐(一)疼痛
☐(二)心力衰竭和休克—多出现于早期。

☐休克的诊断标准：收缩压<80mmHg或较原来基础水平降低80mmHg以上，同时有以下几项周围循环血流灌注不足的表现：①尿量显著减少(<20ml／
h)；②神志迟钝，有时烦躁；③皮肤湿冷和紫绀，在四肢特别明显。

☐(三)心律失常—尤其24小时内最多见，以室性心律失常为最多、最危险。

房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。

☐(四)胃肠道症状—恶心、呕吐和上腹胀痛
☐(五)其他症状—体温升高、出汗、头晕、乏力等表现。

实验室和其他检查：
实验室检查：
(一)血象与红细胞沉降率
(二)血清酶测定
酶开始
升高
时间高峰
时间
持续
时间
特
异
性
AST8-12
h 18-36
h
3-5d 差
CK5-8h 24h 3-4d 差
CK-M B 3-4h 10-24
h
2-4d 高
肌红蛋白1-2h 4-8h 0.5-1
d
差
肌钙蛋白2-4h 10-24
h
5-10d 最
高
LDH8-10
h
2-3d 8-14d 差
重点强调肌钙蛋白为最特异和敏感的心肌坏死的指标。

心电图检查：
(一)特征性改变
☐宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波
☐ST段抬高
☐T波倒置
(二)进行性演变
☐超急性期：起病数小时内，可尚无异常或出现高耸的T波
☐急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波融合成单向曲线，l~2日内出现病理性Q波
☐亚急性期：ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置
☐慢性期：数周至数月后，T波呈V形倒置，可永久存在，也可在数月或数年内恢复正常
结合心电图图片解释心梗心电图的动态变化。

(三)心肌梗死定位（结合心电图图片深化认识）。

☐
超声心动图检查 ☐ 放射性核素检查
诊断和鉴别诊断：
一、诊断：临床诊断主要根据病史、心电图和血清酶变化而作出。

二、鉴别诊断：心绞痛
☐ 急性心包炎
☐ 主动脉夹层动脉瘤 ☐ 肺动脉栓塞
☐ 急腹症
☐ 最常见的并发症有心律失常、心力衰竭和休克。

其它：
☐ 心室壁瘤—心电图在有Q 波的导联上常见ST 段持久的抬高。

X 线透视、超
声心动图、放射性核素心脏血池显象以及左心室造影可见局部心缘突出、搏动减弱或呈反常搏动。

☐ 心脏破裂—包括心室游离壁破裂、心室间隔穿孔、乳头肌断裂，大多数发生
于发病头3日内。

☐ 栓塞—见于发病后1～2周。

☐ 心肌梗死后综合征 ☐ 肩手综合征
治疗：
心绞痛的治疗：
一、发作时的治疗：休息、药物治疗：硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药物 二、缓解期的治疗
☐ 1.硝酸盐类—硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂 ☐ 2.β受体阻滞剂—普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 ☐ 特别适用于心绞痛并有高血压及心率增快的患者 ☐ β受体阻滞剂可与硝酸盐类合用 ☐ 停用β受体阻滞剂应逐渐减量
梗塞部位 异常Q 波、ST —T 改变反映的导联
前 壁
广泛前壁 Vl ～V6、I 、aVL 前间壁
V1、V2、V3
前侧壁
I 、aVL 、V5、
V6
心 尖
①V5、V6、I
②I 、Ⅱ、III 均可出现 q 或Q 波
高侧壁
I 、aVL ，V5～V6高一
肋
后侧壁(后壁) V5、V6、V7、V8、aVL
下 壁(膈面) II 、III 、aVF
正后壁 (局限性后壁)
V7、V8、V9
(V1有明显的、高大的、粗钝的R 波，ST 段压低，T
直立，高大等对应性改变)
☐ 3.钙离子拮抗剂—硝苯地平、地尔硫草、维拉帕米
☐变异型心绞痛以钙拮抗剂疗效最好。

☐可与硝酸盐类同服。

☐ 4.血小板聚集抑制剂
(四).介入治疗
经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 、冠状动脉激光成形术(CALA)或经皮冠
脉内旋切术(TCA)
(五).外科手术治疗
☐冠状动脉旁路移植术(或称搭桥手术)
冠脉造影图：严重狭窄
急性心肌梗死的治疗：
一、一般治疗
☐休息
☐监测
☐建立静脉通道
☐吗啡类镇痛剂
☐吸氧
☐硝酸甘油
☐通过扩张冠状动脉，增加缺血区侧支血管的血流量，又能通过扩张周围静脉降低左心前负荷，降低心肌氧耗。

☐抗血小板聚集—阿司匹林、氯吡格雷
二、心肌再灌注
a)溶血栓疗法：指征、禁忌症、溶栓药物
b)经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）
结合手术前后冠脉造影图片
三、药物治疗
（一）硝酸酯类
（二）抗血小板聚集药
阿司匹林：急性期150-300mg/d
维持量100-150mg/d
氯吡格雷: 急性期300mg/d
维持量75mg/d
（三）抗凝药：低分子肝素
（四）β受体阻滞剂
⏹临床禁忌证如明显心衰、严重心动过缓、心脏传导阻滞、低血压、支气管哮
喘等
⏹对血压较高心率较快的前壁心肌梗死患者有止痛效果且能改善预后。

⏹常用美托洛尔：25-50mg，每日2次。

（五）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
（六）他汀类药物
稳定斑块、调节血脂、改善内皮功能、抗炎和抗血小板聚集等作用。

（七）洋地黄制剂
AMI24小时内一般不用
恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍有心衰患者可使用
AMI心衰合并快速房颤者适用
四、消除心律失常加强心肌缺血的治疗，必要时用抗心律失常药。

五、治疗心力衰竭
六、控制休克
补充血容量
血管活性药物的应用
其他—纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能。

主动脉内气囊反搏治疗法。

七、并发症治疗：并发栓塞、心脏破裂、心室壁瘤、心肌梗死后综合征
八、右心室梗死处理：右心室梗死引起右心衰竭伴低血压或休克，而无左心衰竭的表现时，
宜扩充血容量，低血压未能纠正可用强心剂，不宜用利尿剂。

中医治疗：治疗原则：“急则治标、缓则治本”。

1.发作期：选用速效止痛作用的气雾剂、片丸剂，如：宽胸气雾剂、麝香保心丸、速效救心丸
2.缓解期的治疗：根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀等治疗。

1）心脉瘀阻治法：活血化瘀，通脉止痛代表方剂：血府逐瘀汤
2）痰浊痹阻治法：化痰泄浊，通阳开胸代表方剂：栝蒌薤白半夏汤和涤痰通脉汤3）寒凝心脉治法：温通心阳，散寒止痛代表方剂：通脉四逆汤加减
4）气虚血瘀治法：益气活血，祛瘀止痛代表方剂：补阳还五汤加减
5）气阴两虚治法：益气养阴，通脉止痛代表方剂：生脉散合炙甘草汤加减
6）心肾阴虚治法：滋阴补肾，养心安神代表方剂：左归饮合天王补心丹加减
7）心肾阳虚治法：益气助阳，温络止痛代表方剂：参附汤合右归丸加减
8）阳虚水泛治法：温阳利水，通脉止痛代表方剂：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减9）阳脱阴竭治法：回阳救逆代表方剂：参附汤、四逆汤合人参汤加味
3．其他中医治疗：
中成药治疗：1）复方丹参滴丸2）心血康3）麝香保心丸
预防：预防动脉粥样硬化，控制血压、血糖、血脂，防止血栓形成。

无禁忌证者应用β受体阻滞剂可减少猝死和梗死复发，降低死亡率。