医疗质量重点环节工作要求
医疗质量关键环节、重点部门岗位标准与措施
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡、措施:
(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。
6、甲级病历≥９5％，无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快,最适宜的手员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通,充分保护患者的合法权益,尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字;
5、病历书写及时,表述准确,内容齐全，书写工整,不断提高甲级病历率;
6、加强质量控制、检查和考核,纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
(三)医技系统：
(一）、标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值;
3、杜绝无资质人员出报告单；；
4、认真查对受检者,要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；
5、杜绝进行非医学性别检查。
6、服务热情,解释耐心,协助搬动、挽扶病人，动作轻柔,尽可能提供便民服务措施,不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度;
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
鞍山市双山医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量,切实保护人民群众生命健康,特制定本管理办法。
一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。
1、必须加强对病历书写的管理。
医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。
（1)、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字,每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀.（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录,其内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等.(3)、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。
（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项、操作医师签名等。
（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。
（6)、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。
（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.（8)、病历质量检查组对出院病历进行抽查.每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室.病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。
B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。
2、尊重病人的知情同意权和隐私：(1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。
（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意.(3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或）家属签字同意。
医疗重点环节质量管理制度
医疗重点环节质量管理制度
是指针对医疗服务中的关键环节，制定一系列的管理制度和措施，以确保医疗质量的安全、有效和可控。
医疗重点环节通常包括以下几个方面：
1. 前期医疗评估和诊断：制定标准化的评估和诊断流程，明确诊断标准和操作规范，确保医生的专业能力和诊断准确性。
2. 手术和操作室管理：建立手术安全的标准操作流程，包括手术前的准备工作、手术操作的各个环节以及术后处理等，严格控制手术器械和消毒管理，确保手术的安全和可靠性。
3. 药物治疗管理：建立合理的药物使用制度，包括药物的审查、开药、配药、用药监测等环节，加强对临床药学知识的培训和指导，提高医生对药物副作用和不良反应的警惕性。
4. 医患沟通和医疗纠纷处理：加强医患间的沟通和信任，提高医生的沟通技巧和职业道德素养，及时解决医疗纠纷，保障患者权益。
5. 医疗设备和设施管理：建立设备和设施的标准化管理制度，包括设备的选购和验收、维护和保养、定期的检修和更新等，确保医疗设备的正常运行和安全可靠。
这些管理制度和措施旨在规范医疗行为，提高医疗质量，保障患者的安全和满意度。
同时，也需要加强对医务人员的培训和监督，提高其专业能力和责任意识。
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医疗质量关键环节、重点部门及重点控制岗位管理制度
医疗质量关键环节、重点部门及重点控制岗位管理制度为加强医院医疗质量管理，保障重要医疗指标维持在正常范围，认真查找医疗隐患，防止医疗纠纷，有针对性对重点环节、重点部门和重点岗位进行质量控制，特制定我院医疗质量重点部门及控制办法。
一、重点控制部门1、医院感染重点控制控制部门：ICU、感染科、手术室、新生儿科、手术科室、产科、内镜检查室（中心）、血液透析室、介入导管室、检验科、消毒供应室、呼吸内科。
控制方法：各部门严格执行医疗操作规范，对新进入上述科室的人员由护士长进行培训。
医院感染管理科不定期到相关科室培训医护人员，并监督操作过程，及时发现隐患。
目标管理：每月由院感科进行目标监测，结果及时报医务科和目标科室，早期发现、处理隐患，遏制医院感染。
2、抗菌药物重点控制：控制部门：呼吸内科、感染科、心内科、手术科室。
控制方法：由药剂科进行监测，医务科、质控科不定期组织医院抗菌药物专家进行抽查，将结果及时反馈。
重点检查抗菌药物分级管理、适应症、联合用药、针对药敏选择抗菌药物、围手术期抗菌药物的合理使用等。
针对阶段性问题由医务科组织培训，讲授抗菌药物合理应用。
目标管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%,I类无菌切口抗菌药物使用率≤30%.3、医疗纠纷重点控制：控制部门：高风险科室如神经外科、骨科、肝胆外科、产科等，根据纠纷发生情况进行动态调整。
控制方法：医务科不定期到高风险科室参加早交班，共同学习法律法规，对有危急重病人的科室及时提醒，加强危重病人报告，及早干预风险苗头。
根据现有资料，对纠纷发生率的时段、原因进行分析，采取经验警示教育，纠纷回顾分析，查找原因，从根源上防范纠纷发生。
对重点人群采取诫勉谈话、警告等；同时修改医疗纠纷赔偿比例，加强重点人群管理。
目标管理：力争每年1000万收入的实际有错赔偿比例下降。
4、临床合理用血重点控制：控制部门：血液内科、消化内科、重症医学科、手术科室控制方法：由输血科进行目标监测，专家检查病历时对输血指征、用血量和输血观察记录进行检查，结果及时报医务科和目标科室，早期干预不合理用血。
医院重点环节、重点部门、岗位和重点人群管理办法
苍溪县第二人民医院重点环节、重点部门、岗位和重点人群管理办法临床各科室：为加强医院质量管理,确保医院医疗安全.特对院内重点环节（危急病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理)、重点部门及重点岗位（急诊、手术室、麻醉科、内镜室、产房及新生儿病房)、重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任性差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。
一、管理措施（一）加强重点环节管理。
1、危急病人管理对危急重症患者施行《危重病人报告访视制度》，加强与患者及家属的沟通，各科室成立抢救小组,科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视,保证患者得到及时、有效的救治.2、围手术期管理严格按照《围手术期管理制度》及时完成术前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等）加强对手术患者术前访视，做好医患沟通,做好术中监护和术后过程工作。
3、输血不良反应严格执行《临床输血技术规范》，严格掌握输血适应症，认真落实临床用血申请及审批制度和查对制度，密切观察每一例输血患者，做好输血不良反应的诊治、抢救工作和认真填写输血反应回报单.4、药物不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》做好报告监测和患者的诊治。
5、有创诊疗操作对于在诊疗活动中的各种有创操作必须执行医院《有创操作准入制度》，确保患者安全。
6、新开展的业务技术管理严格按照我院的《新技术、新项目管理规定》进行申报、审批和开展情况的评估工作.（二）重点部门及重点岗位1、急诊加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配置抢救药械,严格执行《首诊负责制》，实行24小时在岗制,认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，保证危急病人得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。
2、手术室认真执行《医院手术部（室)管理规范》、《手术室管理制度》和《手术安全核查制度》,做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作，确保手术安全。
医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
五、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（部分试行）（一）急危重患者质量安全管理标准及措施1.标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
(2)病历书写及时、准确、规范，按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行。
(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。
急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
(6)急危重病员抢救成功率≥80%。
(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
2.措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
医疗重点环节质量管理制度
医疗重点环节质量管理制度一、引言医疗重点环节质量管理是医疗机构提高医疗服务质量的关键环节。
为了确保医疗质量和安全，医疗机构需要建立一套科学、规范的质量管理制度。
本文将对医疗重点环节质量管理制度进行详细阐述。
二、医疗重点环节的定义医疗重点环节是指对患者生命健康有重要影响的医疗过程环节，包括门诊、急诊、手术、护理、药物使用等环节。
这些环节是医疗质量管理的重中之重，需要特别关注和管理。
三、建立医疗重点环节质量管理制度的必要性1. 提升医疗质量：建立医疗重点环节质量管理制度，可以标准化医疗流程，提高医疗质量和安全水平。
2. 降低医疗风险：通过制定科学的质量管理程序和规定，能够预防和避免医疗事故的发生，降低医疗风险。
3. 提高患者满意度：医疗重点环节质量管理制度能够有效规范医疗行为，提高医务人员服务水平，提高患者满意度和信任度。
四、医疗重点环节质量管理制度的内容1. 人员管理机制：（1）制定医务人员绩效考核制度，建立岗位责任制；（2）规定医务人员从业资格要求，明确岗位职责和权限；（3）制定医务人员培训计划，保证医务人员的专业素质和技能水平。
2. 流程管理机制：（1）制定医疗重点环节操作规范，明确每个环节的工作流程和要求；（2）建立医疗重点环节监控机制，实时监测医疗流程，及时发现和纠正问题；（3）建立医疗重点环节质量评估机制，定期对医疗流程进行检查和评估，以保证流程的质量和安全性。
3. 设备管理机制：（1）建立医疗设备维护保养制度，保证设备的正常运行和使用安全；（2）制定医疗设备更新计划，确保医疗设备的更新和升级；（3）建立设备故障处理机制，及时处理设备故障，确保医疗过程的顺利进行。
4. 信息管理机制：（1）建立医疗数据采集系统，实时记录患者相关信息和医疗过程；（2）建立信息共享平台，实现医疗数据的共享和传递，促进医疗协同工作；（3）建立医疗数据安全管理机制，确保患者隐私和医疗数据的安全性。
五、医疗重点环节质量管理制度执行与监督1. 执行机制：（1）明确医疗重点环节质量管理制度的责任人和执行人；（2）建立定期检查机制，对医疗重点环节质量管理制度进行执行情况的检查与评估；（3）建立奖惩制度，激励医务人员按照质量管理制度执行，惩罚不按照制度执行的行为。
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理
XX医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为了加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，根据《厦门市卫生局关于印发《医院医疗质量关键环节外部监控方案（质控点的设置）》的通知》，结合我院各项医疗质量控制的规定，制定本办法。
1、做好关键环节医疗质量管理，保障医疗安全的核心制度（首诊负责、三级查房、疑难危重会诊与讨论、术前讨论、死亡病例讨论、三查七对等）的落实，加强危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应监测、有创诊疗操作规程等管理，预测、防范医疗风险，及时发现和处理医疗质量和安全隐患。
2、强化关键环节、重点部门和重要岗位监控力度：（1）在院总支领导下，加强思想政治工作，强化职业道德修养，以白求恩、林巧稚精神激励医生，强化质量意识、安全意识、服务意识。
（2）、急诊、抢救工作质量：“120”救护车出车接诊病员返回时，应及时通知急诊科相关医护人员在急诊抢救室等待接诊病员。
对急需诊收住入院的病员在办理住院手续的同时，应及时通知相关科室，科室接到急诊科通知后，应做好急诊抢救准备，医护人员应共同接诊送入病区的病员，按医、护分工及医疗护理程序开展诊治、抢救工作。
急诊及病房的急救设施、急救物品应确保处于完好状态，定期维护校验，保证抢救之需。
急诊留观时间不超过72小时，留观及抢救病人应有完整规范的病历记录。
各级医师应掌握本专科急危重症的抢救规范。
（3）强化病历质控：医院成立病案管理委员会和科室病案管理小组，由科主任对每份病历把关评分，做到不符合规定病历不出科。
院长定期主持全院质量讲评会。
医务科负责对全院病历进行抽查、评分，并反馈到科室、个人，按《医院病历质量管理规定》进行奖惩。
医院质控委员会、分管副院长、医务科每月进行一次以上的环节医疗质量的质控，随机抽查架上病历、门诊处方、门诊病历，检查科室各项规章制度落实情况，发现问题及时纠正，反馈、通报到科主任及个人，并按《医院病历质量管理规定》进行奖惩。
医疗重点环节质量管理制度
医疗重点环节质量管理制度
，是指对医疗过程中的重点环节进行质量管理的一种制度。
医疗重点环节通常涉及到医疗安全、医疗质量和患者满意度等重要内容，因此需要制定相应的管理制度来保障其质量。
医疗重点环节质量管理制度包括以下几个方面：
1. 制定标准和规范：制定医疗重点环节的相关标准和规范，明确操作步骤和要求，确保操作过程的一致性和标准化。
2. 建立评估机制：建立医疗重点环节的评估机制，定期对相关环节进行评估和检查，以确保其符合相关的质量要求。
3. 设立质量指标：设立医疗重点环节的质量指标，通过对相关指标的监测和分析，评估医疗环节的质量水平，并及时采取措施进行改进。
4. 培训和培养人员：加强医疗重点环节的人员培训和培养，提高其操作技能和质量意识，以提高医疗过程中的各项环节的质量。
5. 管理沟通与协作：加强医疗重点环节的沟通和协作，建立团队合作机制，确保各环节之间的衔接和协调，以提高医疗过程的整体质量。
通过医疗重点环节质量管理制度的实施，可以有效提高医疗过程中的重点环节的质量和效果，保障患者的安全和满意度。
同时，也可以对医疗过程中的问题和风险进行及时发现和处理，减少医疗事故的发生，提升医疗机构的整体质量水平。
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每月医疗质量控制重点
每月医疗质量控制重点引言概述：医疗质量控制是医疗机构提供高质量医疗服务的重要手段。
为了确保医疗质量的稳定和提高，每月医疗质量控制重点的确定至关重要。
本文将详细介绍每月医疗质量控制的五个重点部分，包括医疗安全、感染控制、医疗纠纷处理、医疗设备质量和医疗人员培训。
一、医疗安全1.1 严格执行手卫生制度，包括洗手、戴手套等，确保医务人员的手卫生合格率达到标准。
1.2 加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用的全过程监控，减少药品误用和滥用。
1.3 定期检查和维护医疗设备，确保设备的正常运行，减少设备故障对患者的影响。
二、感染控制2.1 建立严格的感染控制制度，包括手卫生、消毒灭菌、医疗废物处理等，减少医院感染的发生率。
2.2 做好病房清洁和消毒工作，确保病房环境的清洁和卫生，减少交叉感染的风险。
2.3 加强对医务人员的感染控制培训，提高他们的防控意识和操作技能，减少感染传播的可能性。
三、医疗纠纷处理3.1 建立健全的医疗纠纷处理机制，包括投诉受理、调查处理和赔偿等环节，确保患者的合法权益得到维护。
3.2 定期开展医疗纠纷案例分析，总结经验教训，提高医务人员的医疗纠纷处理能力和水平。
3.3 加强与患者的沟通和交流，提高患者满意度，减少医疗纠纷的发生。
四、医疗设备质量4.1 建立医疗设备采购和验收制度，确保采购的设备符合质量标准。
4.2 定期对医疗设备进行维护和保养，及时发现和处理设备故障，确保设备的正常运行。
4.3 加强医疗设备使用培训，提高医务人员对设备的操作技能，减少设备操作不当导致的意外事件。
五、医疗人员培训5.1 制定医疗人员培训计划，包括新员工培训、继续教育和技能培训等，提高医务人员的专业水平。
5.2 加强医疗质量知识和技能培训，提高医务人员的医疗质量意识和操作技能，减少医疗事故的发生。
5.3 定期组织医疗质量考核和评估，对医务人员进行绩效评价，激励他们提高医疗质量。
结论：每月医疗质量控制的重点包括医疗安全、感染控制、医疗纠纷处理、医疗设备质量和医疗人员培训。
每月医疗质量控制重点
每月医疗质量控制重点一、背景介绍医疗质量控制是医疗机构保障患者安全和提高医疗质量的重要手段。
为了确保医疗质量的稳定和持续改进，每个月都需要确定和关注医疗质量控制的重点。
本文将详细介绍每月医疗质量控制的重点内容和要求。
二、目标和意义1. 目标：通过每月医疗质量控制的重点工作，提高医疗机构的整体医疗质量水平，保障患者的安全和满意度。
2. 意义：每月医疗质量控制的重点工作可以及时发现和解决医疗质量问题，避免患者伤害和医疗纠纷的发生，提高医疗机构的声誉和竞争力。
三、每月医疗质量控制重点内容1. 患者安全- 患者手术安全：关注手术室的无菌操作、手术器械的清洁消毒、术前术后护理等环节，确保手术安全。
- 药品安全：加强药品管理，包括药品的采购、存储、配药和使用过程中的监控，防止药品错误使用和滥用。
- 输血安全：确保输血过程中的血型鉴定、血液质量检测、输血反应监测等环节的准确和安全。
- 患者跌倒防护：关注高龄患者和危险因素患者的跌倒风险评估和防护措施，减少患者跌倒伤害的发生。
2. 医疗过程质量- 门诊诊疗质量：关注门诊医生的诊断准确性、用药合理性、医嘱执行情况等，确保门诊患者的诊疗质量。
- 住院护理质量：关注护理人员的护理技术水平、患者病情观察和护理记录的准确性等，提高住院患者的护理质量。
- 手术室管理质量：关注手术室的手术流程、手术器械的清洁消毒、手术室环境的无菌程度等，确保手术室管理质量。
- 检验科室质量：关注检验科室的检验仪器设备的准确性、标本采集和处理的规范性等，提高检验结果的准确性。
3. 医疗纠纷预防- 医疗纠纷风险评估：对医疗纠纷高发科室和高风险操作进行评估，采取相应的预防措施，降低医疗纠纷的发生概率。
- 医患沟通培训：加强医生和患者之间的沟通培训，提高医患关系的和谐度，减少医疗纠纷的发生。
- 医疗纠纷案例分析：对已发生的医疗纠纷案例进行分析和总结，吸取教训，改进医疗质量管理。
四、每月医疗质量控制重点要求1. 制定具体的工作计划：每月初，制定医疗质量控制的重点工作计划，明确责任人和时间节点。
医务重点环节管理制度
医务重点环节管理制度一、前言医务工作是医疗机构的核心工作，医务重点环节管理制度是医疗机构管理工作的重要组成部分。
医务重点环节管理制度的建立和实施，有利于规范医务工作流程，提高医疗质量，确保患者安全和健康。
二、医务重点环节管理制度的概念医务重点环节管理制度是指医疗机构为规范医务工作流程，保障医疗质量和患者安全，而制定的管理原则、规定和程序。
主要包括医疗安全管理、医疗质量管理、医疗事故处理等内容。
三、医务重点环节管理制度的主要内容1.医疗安全管理医疗安全管理是医务工作的基础，为确保患者的安全和健康至关重要。
医疗安全管理涉及到医疗设备管理、药品管理、感染控制等内容。
（1）医疗设备管理医疗设备是医务工作的重要工具，对医疗设备的管理要求严格。
医疗机构要建立健全医疗设备的购置、验收、使用、维护和报废等制度，确保医疗设备的安全和有效运行。
（2）药品管理药品是医疗机构的重要资源，对药品的管理要求严格。
医疗机构要建立健全药品的采购、入库、配发、使用、储存和报废等制度，确保药品的质量和安全。
（3）感染控制医疗机构是传染病的高发场所，对感染控制要求严格。
医疗机构要建立健全感染控制的相关制度和程序，加强医务人员的个人防护和感染控制措施，减少院内感染的风险。
2.医疗质量管理医疗质量是医务工作的核心，为提高医疗质量至关重要。
医疗质量管理涉及到医疗过程管理、医疗结果管理、患者满意度管理等内容。
（1）医疗过程管理医疗过程是医疗质量的基础，对医疗过程的管理要求严格。
医疗机构要建立健全医疗过程管理的制度和程序，规范医疗操作流程，提高医疗操作的准确性和规范性。
（2）医疗结果管理医疗结果是医疗质量的评判标准，对医疗结果的管理要求严格。
医疗机构要建立健全医疗结果管理的制度和程序，对医疗结果进行评价、分析和改进，提高医疗服务的质量。
（3）患者满意度管理患者是医疗机构的服务对象，对患者满意度的管理要求严格。
医疗机构要建立健全患者满意度管理的制度和程序，对患者的意见和建议进行认真对待，提高患者满意度和信任度。
医院环节质量管理
医院环节质量管理要保证医疗质量，首先要重视医疗过程中各个环节的质量，其次要围绕三级医疗质量评审的医疗技术水平与效率的要求开展工作。
1、临床科室要抓好(1)门诊工作建立合格门诊诊疗流程，提高门诊确诊能力，做到合理检查、合理治疗。
规范门诊医疗书写，使门诊病历合格率达到290%,门诊处方合格率达到295%。
(2)急诊工作做好首诊负责制、交接班制度、抢救制度。
建立“急诊快速通道”，使急诊服务及时、安全、便捷、有效。
(3)诊断质量门诊入院诊断及出院诊断符合率达到295%。
掌握好诊断原贝h依据和方法。
做好新入院病人，疑难重危病人会诊的诊断工作。
(4)掌握好药物治疗、手术治疗的原则和方法。
(5)手术科室遵守手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度。
严格执行大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。
(6)严格执行医疗常规、规范、制度。
节假日值班人员要坚守岗位，履行职责，不得擅离值守；交接班要注意交接的衔接，避免脱节。
(7)加强协作诊疗。
科内、科间要加强协作，作好疑难、危重、手术、抢救病人会诊抢救工作，会诊人员要及时到场，以便确定诊断、制定有效治疗方案；麻醉科要加强与手术科室配合，作好围手术期工作、术前访视病人并谈话，手术前准备充分，避免病人进入手术室后才谈话或因准备不足造成耽误手术或无法手术，作好术后回访，配合手术科室术后治疗；医技科室要结合病人病情，配合临床，给临床提供及时、准确、可靠的诊治检查依据。
(8)疑难、危重、手术、抢救病人治疗过程中每个病例要诊断清楚、指征明确，病案记录规范及时、抢救处理措施得当、各级医师按责执行，各种预后估计充分，并及时恰当和病人沟通。
(9)作好“科间临界”病人收治工作。
首诊医师要遵守首诊负责制，负责病人诊断、治疗、住院，组织相关科室会诊，根据会诊情况实施专科专治。
(10)加强新技术、新项目管理，严格遵守新技术、新项目的准入制度。
(11)加强医院感染管理，进行目标调查。
重点检测感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜、血液透析室、检验科、输血科、供应室。
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医疗质量重点环节工作要求
一、疑难危重病人的管理
（一）病例的界定：
疑难病人：病情复杂且较重，诊断不清或治疗矛盾突出，预后难以判断者。
危重病人：诊断明确、治疗有方，但病人生命征异常或不稳定，随时有生命危险。
（二）如何管理
1、重视病人：科主任是疑难、危重病人诊疗的责任人，必须进行查房会诊，遇有紧急情况随叫随到；疑难、危重病例必须适时进行科内或全院会诊，必要时及时转院。
2、按诊疗常规要求进行监护和抢救治疗，相应措施及时到位；
、
3、随时向患方通报病情及已经采取和即将采取的医疗措施，进行有效的知情谈话签字。
4、规范医疗文件书写，及时记录病情变化，医护记录保持一致。
5、做好交接班记录和疑难危重抢救登记。
二、查房及会诊制度
关于查房：
严格落实科主任查房制度。
1、查房次数：科主任每日一次，一般在上午进行；经治医师实行全日制病房工作，对所管病员每日至少查房2次。
2、查房重点：新入院病例、危重病例、疑难病例、手术病例、特殊病人；疑难、危重、手术病人必须请科主任查房。
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3、查房目的：巡视新入院、疑难、危重、待诊断、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，修正诊断，提出进一步检查治疗的意见；检查医疗护理措施落实情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
4、查房时限：新入院病人上级医师在24小时内查房，急诊病人在8小时内查房，危重病人随时查房；
5、查房记录书写与修改签字：若科主任无修改签字视为未查房
关于会诊：
科间会诊：由经治医师提出，科主任复诊同意，填写会诊单，应邀医师（高年资住院医师或主治医师以上）在当班完成，并写出会诊记录。
科内会诊：相当于病例讨论，由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内所有医务人员及护士长参加，每人发言如实记入原始讨论记录本内，病程中应有简要记录。
院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室主任主持，医务科派人参加。
每人发言如实记入原始讨论记录本内，病程中应有简要记录。
院外会诊：由医务科向被邀请医院发出书面邀请函，内容包括：患者病情摘要，会诊目的等，并加盖医院公章。
会诊意见直接记入病程记录内，科主任冠签字。
）
三、病例讨论
（一）出院病例讨论：
由科主任或主治医师主持，经管的住院医师和实习医师参加。
每月1—2次，对出院的病历依次进行审查。
内容包括：记录内容有无错误或遗漏，是否按规定顺序排列，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得那些经验教训。
应有简要记录（自选）。
（二）、疑难病例讨论：
由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
讨论前应将有关检查结果备齐。
每人发言记录在原始讨论登记本上，病程中应有简要记录一次（有标识）。
（三）、术前讨论：
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，制定出手术方案、术后观察事项及护理要求等。
每人发言记录在原始讨论登记本上，病程中应有简要记录一次（有标识）。
不另页书写术前小结。
（四）、死亡病例讨论：
…
死亡病例应在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待发出病理报告后进行，但不应迟于二周。
由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医教科派人参加。
讨论情况在24小时内由经治医生以“死亡讨论记录”形式（讨论综合意见）归入病历中，另起一页。
每人发言记录在原始讨论登记本上（要保密）。
四、《病历书写基本规范》的落实
认真执行《病历书写基本规范》，按照《湖北省病历质控考核评分标准》评价运行和归档病历。
甲级病历率在90%以上，无丙级病历，处方合格率在90%以上。
《病历质量缺陷处罚标准》另发。
五、知情同意
（一）应该进行知情谈话的情形
1、针对病情方面：因病危、病重、病情复杂、预后不佳或可能出现不良后果，甚至死亡、残废可能者；
2、针对医疗费用：大额检查费（CT、MRI 、KUB＋IVP、DSA、多部位拍片、彩超等）、较高数额的自费检查治疗项目、医保、合医目录外用药及检查项目；
3、针对检查治疗过程：检查治疗项目本身存在风险的,如穿刺、活检、放疗、化疗、手术、麻醉、高压氧疗、运动平板试验、特殊药物应用、长期使用抗菌素等；检查过程中容易出现其它突发性意外事件和风险的；
)
4、针对出院时的情况：如终止、放弃治疗或要求自动出院；出院后病情可能反复者；出院时有特殊医嘱交待；
5、针对特殊人群：无行为能力；犯罪嫌疑人；社会名流；涉外人员；业内人士等；
6、其他应该谈话的情况，如：死因不明的尸检、中途转院、中途外出离院者；正常分娩风险告知、医学需要终止妊娠等。
（二）知情谈话要求
1、知情谈话应严肃认真、郑重其事，一般情况下由经治医师谈话，复杂、特殊、重大手术或存在纠纷苗头的，由科主任或上级医生亲自谈话，但经治医生应在场向患方介绍清楚谈话人的身份，使谈话对象明白；
2、所有的知情谈话应用通俗易懂文字或非专业词汇表述，确保患方
关系人听的清楚明白；
3、知情谈话应在事前（检查、治疗、手术、麻醉、处置、用药）进行，告病重、告病危应在下达医嘱同时进行；
4、谈话对象：成年患者为患者的主要关系人（配偶、父母、成年子女）；未成年患者为患者的父母或祖父母、外祖父母或成年兄姐。
可一人或多人在场；特殊人群：无行为能力人犯罪嫌疑人为监护人。
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5、必要时可以录音、录像；
6、知情谈话应有详细的谈话记录且要规范书写，有“格式化”同意书的按《病历书写规范》要求填写。
（三）知情谈话签字
1、完成知情谈话后必须履行签字手续，否则视为没有谈话；
2、患方签字人必须是参与谈话的主要关系人之一或（和）者患者本人，也可多人同时签字；
3、签字部位应在谈话记录之后或在“格式化”病历指定的区域内，并注明与患者关系和准确的签字时间，具体到分钟；
4、谈话医生、记录医生要签全名，字迹应清晰可辨，不得潦草。
六、急诊抢救工作
…
1、人员配备：合理，合作，（临床科医护，内、外、妇、儿科分诊协作、高低年资搭配）；要经常进行急救专业知识培训。
2、药品器械：齐全，处于备用状态。
急救物品完好率100%（各科）
3、“绿色通道”的建立（各科）；
4、急诊留观：危重症就地抢救，迅速准确分诊（可请专科会诊，特别是复合外伤病人）医护陪检，护送入病房，无缝交接。
A、急诊留观病人必须有门诊观察病历、观察记录、会诊记录、抢救记录、知情同意签字等相关内容；
B、留观时间不超过48小时，按病情需要及时收住院或者请会诊。
认真做好分诊工作，不允许乱收病人；
C、院内急诊会诊时间≤10分钟。
D、做好抢救登记，统计抢救成功率。
急症抢救成功率≥８０％。
七、落实围手术期管理制度。
已另发
医疗质量管理委员会
2015年3月9日。