不同剂量奈达铂增敏放疗治疗中晚期宫颈癌

不同剂量奈达铂增敏放疗治疗中晚期宫颈癌
佐志刚１，２，邓守恒１，潘东风１，蔡晓军１，陈　萍１
（１．湖北医药学院附属人民医院，湖北武汉４４２０００；２．湖北中医药大学，湖北武汉４３００６５）
［摘要］　目的　观察评价不同剂量奈达铂联合调强适形放射治疗中晚期食管癌的近期疗效和毒性反应。

方法　选择７４例经病理学证实的ⅢＡ～ⅣＡ期中晚期宫颈癌患者分为２组，每组３７例。

２组均采用盆腔调强适形放射治疗联合后装治疗，盆腔放疗肿瘤靶区（ＧＴＶ）剂量６０ｇｙ／３０ｆ，盆腔阳性淋巴结（ＧＴＶｎｄ）６４～６６ｇ｀ｙ／３０ｆ，盆腔淋巴结引流区（ＣＴＶ）剂量５４ｇｙ／３０ｆ，后装治疗Ａ点平均剂量３３．５ｇｙ。

Ａ组放疗第１周起予奈达铂２０ｍｇ／ｍ２静滴，每周１次，共６次；Ｂ组放疗第１周起予奈达铂４０ｍｇ／ｍ２静滴，每２周１次，共３次。

２组均给予适当的止吐及补液支持治疗。

治疗结束后１个月评价近期疗效，同时统计分析治疗过程中发生的毒副反应。

结果　Ａ组和Ｂ组完全缓解率分别为８４％（３１／３７）和８９％（３３／３７），有效率（ＣＲ＋ＰＲ）均为１００％，２组无显著性差异（P＞０．０５）。

Ａ组食欲减退、恶心及白细胞减少的发生率均明显低于Ｂ组（P均＜０．０５）。

２组急性放射性膀胱炎及放射性直肠炎的发生率均较低，患者均可以耐受。

结论　高剂量的奈达铂联合调强放疗治疗中晚期宫颈癌疗效与低剂量相似，随着奈达铂剂量的增加，胃肠道反应及骨髓毒性增加，耐受性下降。

小剂量的奈达铂增敏化疗联合调强适形放疗更适合于患者。

［关键词］　宫颈肿瘤；调强适形放射治疗；奈达铂；化学治疗
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８４９．２０１４．２４．
［中图分类号］　Ｒ７３７．３３ ［文献标识码］　Ｂ ［文章编号］　１００８－８８４９（２０１４）２４－００００－００
宫颈癌是最常见的妇科肿瘤之一，每年新发病例为５０万，而我国的每年新发病例为１０万，占全世界发病人数的１／５［１］。

多数宫颈癌患者临床表现不典型，待确诊时已属于中晚期，失去了手术机会，故放射治疗是中晚期宫颈癌最重要的治疗手段。

宫颈癌调强适形放射治疗可以提高靶区剂量均匀性，从而提高局控率，保护膀胱、直肠及骨髓等危及器官，减轻放疗毒副反应，是目前主要的放疗方式［２］。

单纯放疗主要失败原因在于局部未控、复发或远处转移，因此放疗增敏或同步放化疗可望提高中晚期宫颈癌治疗疗效，是目前研究的热点。

铂类是目前临床上常用的放疗增敏剂，奈达铂是胃肠道反应较轻的第２代铂类衍生物，在宫颈癌中奈达铂具有放疗增敏效果已经得到证实［３－４］。

为了探索不同剂量的奈达铂联合调强适形放射治疗（ＩＭＲＴ）用于宫颈癌的疗效及毒副反应，我院肿瘤中心对７６例中晚期宫颈癌进行了随机对照试验，现将初
步结果报道如下。

1　临床材料
1畅1　一般资料　选择湖北医药学院附属人民医院肿瘤中心
２０１０年３月—２０１２月５月收治的７４例ⅢＡ～ⅣＡ期中晚期宫颈癌患者，均经宫颈活检病理学证实，具有可测量的病灶，
患者均为首诊，既往未行过手术及放化疗，行腹膜后及盆腔ＣＴ增强扫描排除腹膜后淋巴结肿大患者，Ｂ超、胸部ＣＴ、ＥＣＴ等检查证实无远处转移。

Ｋａｒｎｏｆｓｋｙ评分≥８０分，血常规，心、
肝、肾功能基本正常，均无放化疗禁忌证。

将患者随机分为Ａ、Ｂ２组，每组３４例。

２组患者基线资料比较无显著性差异（P均＞０．０５），具有可比性。

1畅2　治疗方法见表１。

表１　２组患者一般情况比较
组别n年龄／岁
病理类型／例
高分化鳞癌中分化鳞癌低分化鳞癌腺癌其他
临床分期
ⅡＢ期ⅢＡ期ⅢＢ期ⅣＡ期
Ａ组３７４７．３４±５．５７５１３１７１１８１５１１３Ｂ组３７４４．５６±７．３６６１０１８２１６１３１４４
1畅2畅1　放疗方案　２组均采用相同的放疗计划，即盆腔调强适形放射治疗＋腔内治疗，先盆腔外放疗，在第３周开始穿插后装治疗。

①盆腔外调强适形放射治疗（ＩＭＲＴ）：患者采用仰卧双手抱肘之于额上体位，用热塑网状体模及真空负压垫固定体位，体表标记，螺旋ＣＴ模拟定位机下Ｌ３椎体至坐骨结节下缘下５ｃｍ水平增强扫描，整个腹盆腔５ｍｍ层厚连续扫描。

ＣＴ图像通过ＰＡＣＳ系统传输到Ｅｃｌｉｐｓｅ三维治疗计划系
［通信作者］　陈萍，Ｅ－ｍａｉｌ：ＺＬＫ＿ＣＰ＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ统。

参照盆腔ＭＲＩ及超声检查记录，由医师、物理师共同勾画大体肿瘤体积（ＧＴＶ），临床靶体积（ＣＴＶ）、计划靶体积（ＰＴＶ）及危及器官（ＯＡＲ）。

ＧＴＶ：ＣＴ上的可见肿瘤靶区，包括子宫颈病灶及宫旁受侵范围。

ＧＴＶｎｄ：ＣＴ扫描可见的肿大淋巴结。

ＣＴＶ：盆腔淋巴引流区，具体包括子宫体、宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、腹股沟深组淋巴结、骶前淋巴结及髂总淋巴结；上界至左右血管分叉处，下界至闭孔下缘。

ＰＴＶ：考虑到器官运动、机械及摆位误差，为确保ＣＴＶ得到规定的处方剂量而需要扩大的照射范围，本研究
・６８３３・现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１４Ｏｃｔ，２３（３０）
在ＣＴＶ基础上外扩５～１０ｍｍ。

危及器官（ＯＡＲ）的勾画：在
定位ＣＴ图像上逐层勾画小肠、直肠、膀胱、左右股骨头及股骨颈等危及器官。

给予靶体积处方剂量：ＧＴＶ６０ｇｙ／３０ｆ，ＧＴＶｎｄ６４ｇｙ／３０ｆ，ＣＴＶ５４ｇｙ／３０ｆ，剂量保护膀胱、直肠、股骨头，计划膀胱剂量Ｖ５０＜３０％，直肠受照剂量Ｖ４０＜３５％，股骨头剂量Ｖ５０＜５％。

由Ｅｃｌｉｐｓｅ治疗计划系统进行优化并计算。

治疗前对每一病例于模拟机下进行治疗计划的验证。

ＩＭＲＴ实施通过美国ＧＥ公司Ｖａｒｉａｎ６００ｃ／Ｄ加速器动态多叶调强准直器照射。

②腔内照射治疗：本中心采用１９２Ｉｒ高剂量率后装治疗，在盆腔外照射后第３周开始，１次／周，后装当日不做盆腔外照射，管腔与阴道治疗可同时或分别进行，管腔治疗每次Ａ点剂量５．２ｇｙ，平均总剂量３３．５ｇｙ。

1畅2畅2　化疗方案　Ａ组：放疗第１周起予奈达铂２０ｍｇ／ｍ２静滴（为了方便计算及统一剂量，予以３０ｍｇ静滴），每周１次，共６次；Ｂ组：放疗第１周起予奈达铂４０ｍｇ／ｍ２静滴（为了方便计算及统一剂量，予以６０ｍｇ静滴），每２周１次，共３次。

２组均给予适当的止吐、护肝、护胃及补液支持治疗。

治疗期间每周检查血常规１次，每２周复查肝肾功能，注意观察毒副反应。

1畅3　观察指标　①近期疗效：根据治疗结束后４周的妇科检查、盆腹腔ＣＴ／ＭＲＩ检查结果评价近期疗效。

按照ＷＨＯ实体瘤疗效评定标准分为完全缓解（ＣＲ）、部分缓解（ＰＲ）、稳定（ＳＤ）、进展（ＰＤ），以ＣＲ＋ＰＲ计算有效率。

２组均在放化疗结束后评定疗效，随访截止于２０１２年１０月。

②毒副反应：急性放射损伤分级按ＲＴＯＧ标准评价２组放射性膀胱急性反应和放射性直肠急性反应。

参照ＷＨＯ抗癌药物毒副反应的分级标准，评价２组血白细胞和血小板下降发生率，胃肠道反应发生率，分级标准为０～Ⅳ级。

1畅4　统计学方法　采用ＳＰＳＳ１３．０软件进行数据处理和统计分析，计数资料采用礸２检验，计量资料采用t检验。

检验水准α＝０．０５。

2　结 果
2畅1　近期疗效　７４例患者均完成治疗。

Ａ组ＣＲ３１例，ＰＲ７例，完全缓解率８４％；总有效率１００％，Ｂ组ＣＲ３３例，ＰＲ４例，完全缓解８９％，总有效率１００％，２组比较差异无统计学意义（P＞０．０５）。

2畅2　毒副反应　２组发生的放射性急性反应主要为放射性直肠炎及放射性膀胱炎，多为Ⅰ～Ⅱ级，经对症治疗可缓解，无Ⅲ～Ⅳ级的放射性损伤，无放射性股骨头坏死发生。

Ａ组中Ⅲ～Ⅳ级白细胞减少的发生率（４３％）明显低于Ｂ组（７３％）；Ａ组Ⅰ～Ⅱ级血小板减少的发生率为较Ｂ组的４３％低，但２组差异无统计学意义，２组极少发生Ⅲ～Ⅳ级血小板减少；Ａ组食欲减退发生率４９％，Ｂ组７６％，差异有统计学意义（P＜０．０５）；Ａ组Ⅰ～Ⅱ级恶心的发生率为２４％，Ｂ组为５７％，２组比较有显著性差异（P＜０．０５）。

２组的肝肾毒性轻微。

具体见表２。

表２　２组毒副反应比较例
毒副反应
Ａ组
０级Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级
Ｂ组
０级Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ～Ⅳ级
P
白细胞下降０２１１６０１０２７０．０１０血小板下降２２１３２１８１６３０．３４３食欲减退１９１３５９２１７０．０３６恶心２５９３１４２１２０．０２７呕吐３０７０２７１０００．４１０放射性直肠炎２１１６０２３１４００．６３８放射性膀胱炎３７００３６１００．３１７3　讨 论
在我国，宫颈癌的发病率和病死率仅次于乳腺癌，是女性最常见的恶性肿瘤［５］。

对于无法手术的中晚期宫颈癌，放射治疗是其主要治疗手段。

随着放疗技术的进步，宫颈癌的放射治疗已经进入精确治疗的时代。

目前，调强适形放疗（ＩＭ－ＲＴ）已经广泛用于宫颈癌，它具有定位精准，靶区剂量集中、均匀，能更好地提高靶区的适形度指数，减少膀胱、直肠等正常组织受照射的体积，从而更好地保护了周围正常组织及危及器官，降低患者并发症发生的概率，是一种较理想的照射技术［６－７］。

单纯放疗失败的主要原因是于肿瘤局部未控或复发，以及淋巴结转移和远处转移［８］。

研究表明，肿瘤细胞中存在１０％～１５％的乏氧细胞，该细胞对放化疗的敏感性较差，乏氧细胞再增殖是肿瘤复发和转移的主要因素［９］。

化疗可以杀灭肿瘤细胞，缩小肿瘤体积，减少乏氧细胞，使肿瘤细胞周期同步化于对放疗敏感的周期，阻止放疗中肿瘤细胞的再增殖和放射性损伤的修复，提高放疗的敏感性，同时化疗也是一种全身性治疗，可以消除微小病灶，减少转移和复发的危险，因此同步放化疗已是中晚期宫颈癌标准治疗方法之一［１０］。

为提高中晚期宫颈癌的疗效，美国国家癌症研究所（ＮＣＩ）将铂类为基础的同步放化疗作为宫颈癌的标准治疗［１１－１２］。

由于顺铂的肾毒性及胃肠毒性大，而卡铂的血液毒性大，同步放化疗毒性也具有协同作用，患者生活质量差，往往不能耐受，故探索研究高效低毒的铂类药物是近些年国内外专家努力的目标。

奈达铂是第二代铂类药物，与顺铂的结构相似，其抗癌机制与顺铂相同，主要是与核苷反应生成核苷－铂络合物，以ＤＤＰ相同的方式与ＤＮＡ碱基结合，并抑制ＤＮＡ复制，从而产生抗肿瘤活性。

Ｋｏｓｈｉｙａｍａ等［１３］报道，奈达铂与顺铂相比具有抗肿瘤活性高、治疗有效率高、肾毒性、血液毒性与胃肠道毒性低、水溶性高等优点，目前已经越来越多地用来代替顺铂应用于肺癌、食管癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、卵巢癌等实体肿瘤。

研究证实，奈达铂不仅可以单药或联合用于宫颈癌的治疗，而且可以同步放化疗增加放疗的敏感性。

小剂量奈达铂增敏化疗在宫颈癌的治疗中已经广泛应用于临床，但是增加药物剂量患者是否获益以及毒副反应是否增加，目前研究还比较少。

笔者应用低、高剂量的奈达铂化疗联合调强适形放射治疗中晚期宫颈癌，放疗结束后４周２组完全缓解率显示无明显差异，近期疗效相似。

急性毒副反应
・７８３３・
现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１４Ｏｃｔ，２３（３０）
方面，主要为血液学毒性，２组Ⅲ～Ⅳ级白细胞减少的发生率有显著性差异，血小板的减少则高剂量组略高于低剂量组。

胃肠道反应主要表现为Ⅰ～Ⅱ级的食欲下降及恶心，Ⅲ级以上的胃肠道反应比较少见，而食欲下降、恶心Ａ组低于Ｂ组，差异有意义，但经过护胃、止吐等对症治疗后能很快缓解。

由于调强适形放疗的实施，对膀胱、直肠等危及器官具有很好的保护作用，出现急性放射性损伤较少见，且多为Ⅰ～Ⅱ级反应，经过灌肠、抗炎等治疗，症状均可缓解。

综上所述，奈达铂化疗联合调强放射治疗中晚期宫颈癌具有较好的近期疗效。

高剂量的增敏化疗与小剂量每周给药疗效相当，但出现骨髓毒性及胃肠道反应的毒性增加，患者更容易耐受小剂量方案。

由于本实验仅观察了近期疗效和不良反应，其远期疗效及生存率还需要进一步观察。

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ａｓａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｙａｆｔｅｒｒａｄｉｃａｌｓｕｒｇｅｒｙｉｎｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｅａｒｌｙ－ｓｔａｇｅ
ｃａｎｃｅｒｏｆｔｈｅｃｅｒｖｉｘ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０００，１８（８）：１６０６－１６１３［１３］ＫｏｓｈｉｙａｍａＭ，ＫｉｎｅｚａｋｉＭ，ＵｃｈｉｄａＴ，ｅｔａｌ．Ｃｈｅｍｏｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｔｅｓｔｉｎｇｏｆａｎｏｖｅｌｐｌａｔｉｎｕｍａｎａｌｏｇ，ｎｅｄａｐｌａｔｉｎ（２５４－Ｓ），ｉｎｈｕｍａｎｇｙｎｅｃｏ－ｌｏｇｉｃａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｓ：ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｗｉｔｈｃｉｓｐｌａｔｉｎ［Ｊ］．ＡｎｔｉｃａｎｃｅｒＲｅｓ，
２００５，２５（６ｃ）：４４９９
［收稿日期］　２０１３－０８－０１
完壁式乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤
中耳炎疗效分析
王恩芙，张　炜
（包头医学院第一附属医院，内蒙古包头０１４０１０）
［摘要］　目的　探讨完壁式乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的临床效果。

方法选择１０３例胆脂瘤中耳炎患者为研究对象，按照随机数字表法进行分组，观察组５２例行完璧式乳突根治鼓室成形术，对照组５１例行常规治疗，比较２组治疗效果。

结果　结果观察组手术成功率为９６％，术后３个月气骨导差＜２０ｄＢＨＬ的患者３３例占６４％，气导听阈＞１０ｄＢＨＬ的患者４５例占８６％，气管导差缩小＞２５ｄＢＨＬ的患者２７例占５２％，均显著高于对照组（P均＜０．０５）；观察组手术时间（５０．３±１０．４）ｍｉｎ，并发症发生率为３．８％，术后１ａ复发率为０，均显著低于对照组（P均＜０畅０５）。

结论　完壁式乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的临床效果优于传统治疗方法，适合在临床应用。

［关键词］　完壁式乳突根治鼓室成形术；胆脂瘤中耳炎
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８４９．２０１４．２４．
［中图分类号］　Ｒ７６４．２１ ［文献标识码］　Ｂ ［文章编号］　１００８－８８４９（２０１４）２４－００００－００
显微外科的发明在外科临床史上是一个极大的成功，显微外科能够使得以往疑难、棘手的外科疾病变得相对简单。

在耳鼻喉临床上中耳炎十分常见，胆脂瘤中耳炎是中耳炎的一种类型［１］。

以往治疗胆脂瘤中耳炎以预防并发症及清除病灶为主，随着耳显微外科技术的不断发展，人们逐渐掌握了胆脂瘤的发病规律及病理、成因，而患者对治疗效果的要求也越来越高［２］。

２０１２年１—６月笔者行完壁式乳突根治鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎效果良好，报道如下。

1　临床资料
1畅1　一般资料　选择上述时期在我院诊治的１０３例胆脂瘤
・８８３３・现代中西医结合杂志ＭｏｄｅｒｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１４Ｏｃｔ，２３（３０）。