输尿管镜联合钬激光辅助等离子体汽化治疗复杂性尿道狭窄16例临床分析

输尿管镜联合钬激光辅助等离子体汽化治疗复杂性尿道狭窄16例临
床分析
目的：探讨输尿管镜联合钬激光辅助等离子体汽化治疗复杂性尿道狭窄的疗效。

方法：本组16例患者均为复杂性尿道狭窄，均以输尿管镜辅助建立标记或以钬激光建立通道，以等离子体刀进行瘢痕汽化进一步扩大尿道腔，直至电切镜鞘通过狭窄段，最后留置F20#三腔尿管三周，拔除尿管后定期扩张。

结果：16例患者经治疗后均予以定期尿道扩张，随访1～9年，均恢复正常排尿。

结论：输尿管镜及钬激光辅助等离子电切镜治疗可以大大提高手术成功率，通道或标记建立后应当尽量采取等离子汽化治疗，可提高患者的远期疗效。

[Abstract] Objective：To study the clinical effect of plasma vapourization assisted by ureteroscope and holmium laser in the treatment of complicated urethrostenosis.Method：A total of 16 patients with complicated urethrostenosis were selected，and all patients used ureteroscope to set marks or holmium to set path，and researchers used plasmato vapourize scars in order to enlarge urethra，and a F20 catheter was detained 3 weeks，and urethral sounding would be used regularly when catheter was removed.Result：All of 16 patients were given urethral sounding regularly after the treatment and followed up from 1 to 9 years.All patients recovered to urinate normally.Conclusion：Plasma electrotomyoscope assisted by ureteroscope and holmium can raise the success rate of the operation，and plasma vapourization is suggested to be used after the establishment of path or mark，which can raise patient’s long-term effect.
[Key words] Ureteroscope；Holmium；Complicated urethrostenosis
复杂性尿道狭窄是指严重尿道狭窄或闭锁，多由尿道损伤、医源性损伤、尿道感染等引起，其治疗是泌尿外科领域中的一个较大的难题[1]。

应用输尿管镜及钬激光联合等离子电切术治疗尿道狭窄结合了两种腔镜技术的优点，优势互补。

本研究利用输尿管镜及钬激光辅助下等离子体汽化电切治疗复杂性尿道狭窄16例，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年至今笔者所在医院共治疗16例复杂性尿道狭窄患者，均为男性；年龄16～72岁，平均41.5岁；所有患者术前均行逆顺行尿道造影及尿液动力学检查，了解狭窄部位和长度。

术前自由尿流率（8.1±3.2）ml/s。

前列腺术后尿道狭窄4例，外伤后复杂尿道狭窄11例，慢性炎症性狭窄1例。

16例患者狭窄段长度1.5～5.0 cm。

其中3例为外伤后尿道闭锁，尿道造影提示闭索位置较高，开放手术吻合极为困难。

6例为多段狭窄，因前尿道存在狭窄，电切镜无法置入，
后尿道亦存在狭窄，导丝置入困难。

1.2 手术方法
对于尿道多段狭窄及狭窄段较长电切镜无法置入的患者利用输尿管镜将输尿管导管或安全导丝置入膀胱，然后沿输尿管导管或导丝，以双极等离子体电极将瘢痕汽化，边汽化边推进电切镜，直至电切镜进入膀胱。

对于尿道闭锁的患者，自膀胱造瘘管口将输尿管镜置入膀胱，自尿道内口将输尿管镜置入后尿道，到达闭锁部位。

电切镜亦置入至闭索部位，抽动输尿管镜并借助输尿管镜的光源为电切镜指引方向。

沿输尿管镜指引的方向以双极等离子体电极将瘢痕汽化，边汽化边推进电切镜，退出输尿管镜，置入导丝，继续将瘢痕汽化，直至电切镜置入膀胱。

对于后尿道瓣膜的患者，有造瘘口则利用原造瘘口，无造瘘口则先行膀胱造瘘，沿造瘘针鞘置入输尿管镜，顺行插入输尿管导管或安全导丝，置入电切镜，沿导丝行瘢痕汽化至电切镜置入膀胱。

当电切镜无法接近狭窄部位时，利用输尿管镜加钬激光行狭窄环切开，使电切镜接近狭窄部位行瘢痕汽化，直至电切镜鞘通过狭窄段。

对于复杂的尿道狭窄应用两把输尿管镜，分别从近端及远端相互接近并用钬激光建立通道，标记后应用等离子汽化瘢痕至镜鞘通过狭窄段。

瘢痕汽化完毕后，最佳状态是汽化创面略低于近远端正常黏膜，如无法达到此状态，可予以尿道扩张。

视情况留置F18～22#尿管，尽量留置较粗的尿管，术后3周拔除。

2 结果
16例均获得良好疗效。

1例经2次瘢痕汽化术及2次丝状探子扩张术治疗，目前排尿通畅。

1例经2次瘢痕汽化术1次丝状探子扩张术治疗，目前定期扩张，患者排尿通畅。

2例经1次瘢痕汽化1次丝状探子扩张治疗，排尿逐渐恢复正常。

2例术后出现尿道结石，经腔镜碎石后恢复良好，其他均为1次手术加定期扩张后恢复正常排尿。

拔除尿管后均能自行排尿，无尿道瘘、假道形成、尿失禁及勃起功能障等并发症，术后6个月自由尿流率（25.3±2.1）ml/s，排尿顺畅。

3 讨论
尿道狭窄是泌尿外科的常见病、多发病，传统的治疗方法主要有尿道扩张术及开放手术，但均损伤大、出血多，且术后易感染及发生再次狭窄，另外术中易损伤阴茎及盆底的神经和血管，造成勃起功能障碍[2-3]。

随着腔内泌尿外科学的不断发展和普及，钬激光联合输尿管镜腔内治疗尿道狭窄已经广泛应用于临床。

输尿管镜的优点可最大限度通过狭窄段，接近闭锁部位[4]，但手术需在技术熟练情况下进行操作。

另外，由于狭窄后的尿道解剖变异，操作时应在导丝引导下进行。

另外对于尿道闭锁及后尿道瓣膜的患者，输尿管镜可通过膀胱造瘘口顺行插入导丝标记尿道或借助输尿管镜的光源及镜体抽动，引导电切镜明确电切方向[5]。

另外，在电切镜无法接近狭窄部位时可利用输尿管镜加钬激光行狭窄环切开，或者应用两把输尿管镜分别从近端及远端相互接近，并用钬激光建立通道。

笔者认为对于复杂性尿道狭窄治疗，等离子体瘢痕汽化优于钬激光。

在操作过程中，钬激光光纤抖动无法避免，尿道空间较为狭窄，易造成副损伤，等离子体杆状电极稳定准确，减少副损伤。

对于复杂性尿道狭窄
往往操作时间较长，钬激光汽化瘢痕时会产生大量絮状物，导致视野不清，大量注水会导致膀胱过度充盈。

等离子电刀在操作中只产生少量气泡较容易保持视野清晰，复杂性尿道狭窄手术范围较大，等离子体杆状电极气化后改用电切环平整后的创面界限清楚，钬激光汽化后的创面呈绒毛样，对于复杂性尿道狭窄，大范围的创面往往观察困难，较难判断界限及深度[6-8]。

另外，患者出院后一旦发现尿线变细，应立即复诊并及时治疗。

根据尿道狭窄的位置、长度及狭窄程度选用镜下冷刀切开或电切治疗尿道狭窄。

总之，笔者认为以输尿管镜及钬激光作为等离子电切镜辅助方法，可以大大提高手术成功率，通道或标记建立后应当尽量采取等离子电刀治疗，可提高患者的远期疗效。

同时，加强围术期的管理、提高手术操作技巧、及时处理是避免尿道狭窄再次发生的重要措施[9-10]。

参考文献
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