缺氧后肌阵挛5例临床与脑电图分析

缺氧后肌阵挛5例临床与脑电图分析
目的通过对5例缺氧后肌阵挛（posthypoxic myoclonus，PHM）患者临床资料及脑电图检查结果的分析，结合治疗与转归，探讨PHM的发病机制、临床表现、神经电生理特点、治疗及预后。

方法收集5例PHM患者临床资料，分析其临床表现、脑电图特点、治疗及转归。

结果5例患者均为院内心肺复苏成功后患者，均在复苏成功后出现反复发作的肌阵挛，同步脑电图显示痫样放电时有时无，常规抗癫痫治疗效果不完全肯定。

结论PHM临床表现与肌阵挛癫痫相似，但电生理检查无特异性。

丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦等抗癫痫药物可试用于临床治疗，且主张早期联合用药。

标签：缺氧后肌阵挛；脑电图；临床表现；药物治疗
缺氧后肌阵挛（posthypoxic myoclonus，PHM）是由各种原因导致的低氧事件发生后出现的一种非进行性脑病。

临床主要表现为面部、肢体和躯干短暂而快速的抽动[1]。

根据发生时间可分为急性和慢性。

急性者称为肌阵挛状态，多发生于心脏停搏24～48 h内。

慢性的发生于心脏停搏后数日或数周之后，称为Lance-Adams综合征。

1963年Lance和Adams首先描述了4例心肺复苏术后患者出现动作性、意向性阵挛，随时间延长，症状逐渐减轻，但容易被肌肉的牵张诱发，同时伴有其他的神经功能缺损[2]。

由于PHM在临床表现上很容易与肌阵挛性癫痫混淆，但其脑电图上痫性放电可有可无，因此给床医师的诊治工作带来了极大的困惑，现就本院收治的5例PHM患者的临床及脑电图资料进行分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例患者均为本院2008年1月～2012年12月急诊科、肿瘤科及SICU 收治的由不同病因导致呼吸、心跳骤停，并在院内进行了心肺复苏的住院患者。

男性2例，女性3例，年龄39～86岁，平均（55.2±2.5）岁。

1.2 临床资料
5例患者原发疾病各不相同，2例为AECOPD合并呼吸衰竭；1例为A VM 破裂出血、左颞叶血肿清除术后；1例为左臀部肉瘤切除术后；1例为左下颌占位病变切除术后。

2例患者在心肺复苏成功后1～12 h，3例在72 h～1周内出现肌阵挛发作。

主要表现为频繁或持续出现的面部、肢体和躯干的短促、快速的肌肉收缩，有时伴有口角、眼睑或肢体的抽动。

发作容易被各种刺激所诱发，如声音、翻身、扫床、各种治疗等甚至轻触患者的身体的动作诱发。

5例患者按缺氧后肌阵挛发生的时间可分为急性2例；慢性3例。

1.3 脑电图检查
5例患者均于复苏成功后24～72 h内进行首次脑电图检查，并于1周后酌情进行定期复查。

使用伟思生产的VEEG便携式脑电图仪进行床旁检查。

按国际10/20系统方法放置桥式电极，地线置于前额正中，参考导联置于双侧耳垂。

时间常数0.3 s，滤波35 Hz。

采用16导联，单-双极分别描记，每次记录时间30～60 min，不少于30 min。

最少检查2次，最多11次，平均检查次数5.5次。

2 结果
2.1 临床治疗与转归
5例患者复苏成功后一直处于昏迷状态，2例于数小时内出现频繁的全身肌肉抽动，给予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸钠持续静脉泵入后症状完全控制，在治疗后3～7 d抽搐停止。

1例患者在11 d时死于多器官功能衰竭。

1例患者逐渐减停以上药物，给予丙戊酸钠口服治疗后症状未再出现。

3例患者于复苏成功后数日出现全身肌肉的抽动，仍然给予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸钠持续静脉泵入，症状有减轻。

2例意识清醒，1例仍昏迷，肌阵挛控制在30%～50%。

停用咪唑安定、丙泊酚后症状加重，采用丙戊酸钠联合托吡酯、卡马西平治疗无效，后加用氯硝西泮状控制达50%以上。

后又联合左乙拉西坦口服或鼻饲后，发作控制达80%～90%。

最终2例患者因原发疾病复发分别于复苏后9个月、1年4个月时死亡。

1例患者成为持续性植物状态，于复苏后2年3个月时死于并发症。

2.2 脑电图结果
5例患者初次脑电图检查时均处于昏迷状态，2例患者有肌阵挛频繁发作。

脑电图主要表现为背景波变慢并混有大量肌电干扰，慢波普遍增多。

仅1例表现有阵发性出现的棘慢波、多棘慢波，呈短-中-长呈节律出现，左右不同步、不完全对称，最长持续5 s左右。

1周后第二次复查时5例均无痫样放电，但仍有临床发作。

有1例患者平均每月复查一次脑电图，共记录11次，但发现痫样放电仅2次，有9次检查有临床发作，但同步脑电图上并未记录到痫样波的发放，仅记录到大量的肌电干扰。

2.3 治疗效果评价
急性肌阵挛患者2例经咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸钠持续静脉泵入后症状完全控制，在治疗3～7 d后抽搐停止，治疗有效。

但1例患者死于多器官功能衰竭；1例逐渐减停以上药物并给予丙戊酸钠口服治疗后症状未再出现，临床完全恢复，未遗留神经系统后遗症。

慢性患者3例，同样给予咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸钠持续静脉泵入后症状不能完全控制。

停用咪唑安定、丙泊酚后症状加重，采用丙戊酸钠联合托吡酯、卡马西平治疗无效，后加用氯硝西泮状控制达50%以上。

后又联合左乙拉西坦口服或鼻饲后发作控制达80%～90%，疗效满意。

最终2例患者因原发疾病复发于复苏后1年左右死亡。

1例患者成为持续性植物状态，于复苏后2年3个月时死于并发症。

故对于急性PHM患者咪唑安定、丙泊酚、丙戊酸钠持续静脉泵入疗效肯定；但对于慢性PHM患者疗效有限，应早期
联合氯硝西泮、左乙拉西坦等治疗。

3 讨论
各种原因导致脑缺氧后均可发生缺氧后肌阵挛（posthypoxic myoclonus，PHM），如哮喘、窒息等引起的呼吸功能障碍；心肌梗死、心源性休克等所致的循环衰竭；脑血管病；脑外伤；麻醉意外等导致的缺氧性脑损伤。

其中，心肺复苏及窒息是最常见的原因。

肌阵挛是其最主要的临床表现之一，表现为某一块或一组肌肉迅速、短暂、簇发地收缩或主动肌的肌张力短暂丧失而出现抽动，易由外界刺激所诱发，如听觉、触觉、视觉刺激（即反射性肌阵挛）[3]。

其特点为EEG显示无癫痫样活动，肌电图可见受累肌肉短暂的暴发活动[1]。

根据发生的时间，缺氧后肌阵挛可分为急性和慢性。

急性者多在心脏停搏后24～48 h出现，称为肌阵挛状态，此时患者多为昏迷状态，多数患者表现为肌阵挛性癫痫，这种情况提示预后不良；慢性者多在缺氧后几天或几个月后出现，称Lance-Adams 综合征。

肌阵挛多出现于患者意识恢复以后，且主要为动作性肌阵挛，并可伴有辨距不良、共济失调及构音障碍等症状，认为系皮层多灶活动所致，神经功能缺损随时间延长而好转，预后好。

临床上约半数患者常合并有痫性发作症状，EEG 检查呈多灶多源性损害，且约半数可见痫性放电，发作时EEG检查可见到棘波、多棘波、尖波、棘慢复合波、尖慢复合波，而脑部影像学检查可无特异性病变[4]。

有报道称，间歇期及发作期EEG示全部性棘慢、多棘慢波放电，可诊断为Lance-Adams综合征[5]，但我们观察到的结果并非如此。

因为根据病因，肌阵挛可分为生理性、特发性和症状性。

根据发生时的临床表现，肌阵挛可分为癫痫性和非癫痫性。

根据肌阵挛发作起源的解剖部位可分为皮质源性和皮质下源性、网状结构/脊髓。

1985年，Hallett认为癫痫性肌阵挛是癫痫的一部分并具有相应的脑电图改变，此点区别于非癫痫性肌阵挛，通常癫痫性肌阵挛与脑电的相关性可以应用与肌肉抽动锁时的脑电平均技术检测到[6]。

PHM为症状性肌阵挛，根据起源可分为皮质源性和皮质下源性。

皮质源性肌阵挛多典型累及上肢、下肢和面部，可由动作和意念触发，并经常表现为非节律性、刺激敏感性和动作诱发性。

Zivkovic SA等[6]曾报道，在特定区域刺激可诱发肌阵挛，如刺激患者三叉神经支配区域时诱发，而刺激其他区域时不能诱发。

有时使用控制肌阵挛药物（如卡马西平、苯妥英等）反而触发肌阵挛发作，但机制不清[7-8]。

皮质下源性是起源于皮层下结构、脑干、脊髓的肌阵挛经常表现为节律性，对刺激非敏感性。

有时二者区分比较困难，尤其是缺氧后肌阵挛，就同一患者而言，可能是皮质源性，也可能是皮质下源性或者两者兼而有之。

有作者报道患者安静时身体抖动及睡眠中全导暴发低中幅类棘慢、多棘慢波，与肌阵挛癫痫的广泛棘慢、多棘慢综合波暴发相似，极易误诊。

仔细分析该波与肌阵挛癫痫的典型多棘慢波在形态上仍有区别，且心电监测可见与该波同步出现的伪迹，提示其可能为患者身体抖动时引起的动作伪迹。

缺氧性脑病后既可发生PHM，又可发生肌阵挛癫痫，二者临床表现相似，但治疗又有所不同。

因此，通过电生理检查鉴别二者尤显必要[9]。

PHM需要与心肺复苏后出现的肌阵挛性癫痫持续状态及癫痫合并肌阵挛鉴别。

EEG、EMG同步记录或痉挛锁定逆平均技术是最常使用的鉴别方法，PHM的EEG始终无癫痫波的发放，EMG可记录到受累肌肉十分短暂的、爆发性的肌电活动。

体感诱发电位和视觉诱发电位可记录到波幅明显升高。

但有时可以见到α昏迷模式，此时提示肌阵挛可能来源于脑干，是皮质抑制和脑干或是释放的结果。

PHM的发病机制至今尚未明确，有研究表明PHM是由5-羟色胺代谢障碍引起[10] ，此外，有研究表明：氨基丁酸（GABA）A受体参与PHM的发病机制[11]。

目前缺氧后肌阵挛治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。

非药物治疗包括物理治疗手段（电刺激）、生物反馈及自我放松疗。

药物治疗主要分为两类。

一类是与5-羟色氨酸相关的药物如5-羟色氨酸，另一类是与氨基酸类递质相关的药物如拉莫三嗪、力鲁唑及四氢烟酸、氯硝西泮。

总之，急性PHM 多提预后不佳。

长期随访发现，近年来随着重症监护水平及抢救治疗能力的提高，绝大多数Lance-Adams综合征患者预后较好，随着时间的延长，症状均有不同程度的改善，甚至生活可完全自理。

综上所述，缺氧后肌阵挛为症状性肌阵挛，其诊断主要依据病史及典型的临床特征。

脑电图可有或无痫性电活动。

治疗首选丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪和左乙拉西坦等抗癫痫药物，且主张早期联合用药。

[参考文献]
[1] 吴志生，于凯. 缺氧后肌阵挛2例报道并文献复习[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14（1）：23-26.
[2] Lance JW，Adams RD. The syndrome of intention or action myocionus as a sequel to hypoxic encephal0pathy[J]. Brain，1963，86（1）：111-136.
[3] 卫华，王玉平. 皮层节律性肌阵挛一例报道[J]. 临床神经电生理杂志，2005，14（2）：121-122.
[4] 张文，宋治，彭毓菜，等. Lance-Adams综合征二例报道并文献复习[J]. 中国全科医学，2011，14（4B）：927-928.
[5] 王海洋，周卫东，刘兴洲. Lance-Adams综合征一例[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，17（2）：153.
[6] Zivkovic SA，Brenner RP. A case of ales-specific stimulus-sensitive postanoxic myoclonus[J]. J Clin Neumphysiol，2003，20（2）：111-116.
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