循证行医合理用药预防动脉粥样硬化血栓形成
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中国实用内科杂志 "##$ 年 ’’ 月 第 "$ 卷 第 "’ 期
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热点聚焦
【 编者按】 ! 高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素最易导致动脉粥样硬Байду номын сангаас性心血管事件的发生，包
括猝死、心肌梗死、脑卒中等致死、致残性疾病。而目前临床上诊治的绝大部分患者均为这些疾病的“ 终末期” 患者。 因此，加强对高危人群的识别与筛选，采取有效的策略进行预防，是亟待解决的重大医疗和社会问题。"##$ 年 % 月 "& 日，中国医师协会循证医学专业委员会在北京召开了“ 中国代谢与血管生物学研究会成立新闻发布会暨全国动脉硬化 早期检测技术学术研讨会” 。本次会上，胡大一教授、黄建始教授、李觉教授、王继光教授、解放军总医院心血管病研 究所赵玉生所长和广东中山医院陶军博士等国内外著名心血管病专家与流行病学专家莅临现场授课，对代谢与血管生物 学的前沿领域、心血管疾病早期检测与预防的最新进展进行了探讨，并对可行的早期检测手段进行了评估和总结。研究 会负责人、著名心血管病专家胡大一教授表示：中国代谢与血管生物学研究会成立后，将对代谢与血管生物学的相关问 题进行深入调查与研究，从而为各级医务人员提供一个共同研究的平台。针对人类进化规律研究其代谢环节的变化，寻 求健康的生活方式；进一步研究人体血压的形成机制，以提高临床医生对血管病变的认识和早期检测动脉硬化的水平， 寻求心血管疾病预防机制和措施，有效控制心血管病的发病率和病死率；开展包括预防医学、基础医学和临床医学在内 的多学科交叉研究，建立代谢和血管生物学相关疾病的诊断、治疗和预防的专家共识，并将调查研究的资料建立共用数 据库；我们还将依据当前医学动态及研究成果，积极开展医学科普宣传教育工作。本刊对本次大会的重点内容进行深度 报道，并在今后不定期组织专家对该领域的临床研究热点予以讲座评介，以推动代谢和血管生物学相关的调查研究，更 好地指导基层内科医务人员的临床实践。 本刊编辑部
代谢与血管生物学研究进展（ 一）
【 文章编号】 !""# $ %!&’ （ %""( ） %! $ !()# $ "* 由心脑血管疾病导致的；且 %#? 的死亡分布在低中等收 入国家。预计 "#"# 年心脑血管疾病死亡将增加至 " @## 万（ 增加 @#? ） ，其中 ’ &## 万发生在发展中国家。心肌 梗死将从总体死因的第 @ 位上升到第 ’ 位，脑卒中从第 $ 位上升到第 ( 位。 "# 世纪最后 @# 年，由于发达国家采取了改变生活方 式、控制危险因素等有效措施，心肌梗死和脑卒中病死率 明显下降，遗憾的是发展中国家心脑血管疾病的病死率却 在急剧上升。心脑血管疾病之所以没有有效的控制，原因 在于危险因素没有得到很好的控制。全世界有烟民 ’" 亿， 超重或肥胖 ’# 亿及缺乏运动的静息生活方式等。欧洲 <( 岁以前死亡的人群中，(#? 是由心脑血管疾病导致的，其 规模相当于发生在中世纪几乎灭绝欧洲的鼠疫暴发，但是 鼠疫在几年中可被控制，而心脑血管疾病在欧洲经过一个 世纪的努力依然没有得到根本的控制。 所以，在中国，"##( 年卫生部报告“ 中国居民营养 与健康现状” 调查显示，我国有高血压 ’1 $ 亿人、血脂异 常 ’1 $ 亿人、糖尿病 " ### 万人、空腹血糖受损 " ### 万 人、肥胖 $ ### 万人、超重 " 亿人、烟民 >1 > 亿人、被动 吸烟 & 亿人。’&&% 年，中国有 "$# 万人死于心脑血管疾 病，平均每 ’> +-8 死亡 ’ 人。北京市 ’&%( —’&&& 年成人
血胆固醇水平增加 "(? 。著名的 AB,+-8C2,+ 心脏研究和 +-DEB5,E 经典流行病学研究显示，胆固醇水平每增加 ’? ，
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冠心病的患病率就增加 !" ，胆固醇水平每下降 #" ，冠 心病的患病率就下降 !" ，以此规律计算，北京市冠心病 患病率增加近 $%" 。此外，在这 #$ 年间，心肌梗死病死 率（ 男性 &$ ’ (( 岁） 增加了 #$(" ，这个年龄段的人群 生活压力大，没有心脑血管疾病的忧患意识，没有采取任 何预防措施。根据英国的 )*+,-. /0123 显示，北京市心肌 梗死病死率增加的原因中 44" 归因于胆固醇增高。在中 国，不但高血压问题非常严重，胆固醇增高也变得日益严 重。因此，动脉粥样硬化血栓形成是全球重要的疾病负 担，也是世纪的挑战。 动脉粥样硬化血栓形成存在多种危险因素，除少数不 能改变的因素（ 年龄、性别、家族史） 外，很多是可以 改变的不健康的生活方式，比如吸烟、缺乏运动、不合理 饮食，导致生活方式疾病，如高血压、血脂异常、糖尿 病、肥胖、代谢综合征等，临床逐渐出现稳定型心绞痛、 不稳定型心绞痛，甚至发生急性心肌梗死和猝死。从危险 因素的出现到动脉粥样硬化最初的病理改变至少半数患者 最早是在 #5 岁 以 前 开 始 的，经 过 十 几 年 甚 至 几 十 年 的 “ 沉默” ，到中年以后突然发病，以致残致死的结局结束 病程。最好的支架，最先进的不停跳搭桥技术都不能替代 预防的作用，因为疾病出现以后的治疗针对的只是一小部 分人，在疾病初期采取预防措施，可节约成本、减轻病人 痛苦、提高生活质量。因此，预防是减少此类疾病最好的 方法。 动脉粥样硬化血栓形成不是一个孤立的冠状动脉造影 发现的血管腔狭窄，而是全身性、弥漫性血管壁疾病。同 时它是可防可控的。!%%( 年公布了一项非常重要的 )6.278 92,7. 的研究结果，该研究是 $! 个国家的病例对照试验， 其中研究对象包括了 4 %%% 余例中国人，结果发现，:%" 的心肌梗死可以由 : 个因素进行预测，这 : 个因素按照权 重排列依次为：血脂异常［ 特别是低密度脂蛋白胆固醇 增高（ ;<; = > ） ］ 、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、 缺乏运动、饮食缺少水果、紧张，可以看到这些危险因素 完全是可以控制的。此外，该研究还可以看到，如果戒 烟、;<; = > 降 低 到 !? @ **03 A ; 以 下、血 压 达 标，则 5&? &" 的心肌梗死可被预防。美国近 &% 年来人均寿命延 长 @ 年，其中 &? : 年归因于心血管病危险因素的控制。 构筑心血管疾病全面防线：（ # ） 防危险因素：从青 少年抓起，养成健康的生活习惯和良好的心理素质。 （!） 防发病：有危险因素的患者应该坚持多重危险因素的综合 控制，如血脂、血糖、血压。（ & ） 防事件：应用他汀类 药物稳定斑块，加强血栓的预防，防止出现心血管事件。 （ ( ） 防 后 果：即 使 对 BC 段 抬 高 的 急 性 心 肌 梗 死 患 者 （ BCD/)） ，如果有健全的体制，在短时间内开通“ 罪犯” 血管，挽救 心 肌，就 能 够 大 幅 度 地 降 低 患 者 死 亡 风 险。 （ $ ） 防复发：挽救成功的患者应该做好疾病的二级预防， 预防疾病的再复发。（ @ ） 防心力衰竭：应该主动地预防 心力衰竭，即使是在小面积下壁心肌梗死的患者，也可能
中国实用内科杂志 E==I 年 << 月 第 EI 卷 第 E< 期
・ <ILL ・ 周血管疾病归为心脏以外的心脏病。 近期，美国心脏病学会和美国心脏协会（ !## G !H!） 也联合了多个学会共同更新了外周动脉疾病诊疗指南，呼 吁高危患者和医护人员早期检测并治疗外周动脉疾病，降 低心血管事件的病死率。 中国外周动脉疾病患者也有相当大的人群。我们在北 京和上海的 E= 多家二级和三级医院的心内科、神经内科、 老年病科和内分泌科等就诊的患者中进行外周动脉疾病的 筛查工作，发现在这一人群中有 < G > 的外周动脉疾病患者。 北京 I= 岁以上的老年人中，外周动脉疾病患者约为 < G C。 老龄、糖尿病、高血压、吸烟和血脂异常的患者容易 发生外周动脉疾病。因为发生冠心病和外周动脉疾病的危 险因素相似，也就不难理解在上述科室中外周动脉疾病的 患病率如此之高了。实际上，因为严重的下肢动脉缺血而 至血管外科接受手术或介入治疗的患者不足 <=D 。大部 分患者在大内科接受治疗。 需要注意，大部分外周动脉疾病患者没有肢体缺血症 状，即没有典型的间歇性跛行症状。但即使无典型的间歇 性跛行症状，外周动脉疾病患者亦通常存在下肢功能不全 或下降，并且发生心血管缺血事件的危险增加。 间歇性跛行是外周动脉疾病患者最常见的症状。但以 是否存在间歇性跛行的症状定义外周动脉疾病既不敏感， 重复性亦差。依据间歇性跛行的诊断标准则严重低估了外 周动脉疾病的实际发生率。而仅仅使用外周脉搏检查作为 诊断标准则显著高估了外周动脉疾病的实际发生率。总体 上，有症状的外周动脉疾病占总的外周动脉疾病患者的 < G C 。相当一部分外周动脉疾病患者没有典型的间歇性跛 行症状。无症状的外周动脉疾病患者与有症状的外周动脉 疾病患者有着相似的危险因素谱，且绝大部分外周动脉疾 病患者有全身动脉粥样硬化，所以，无症状的外周动脉疾 病患者的预后也较差。尽早筛查外周动脉疾病有可能识别 处于心血管缺血危险的高危人群。这些患者下肢症状常不 典型，跛行症状较少见。因此，无论有无症状，目前的美 国高血压及血脂治疗指南将所有的外周动脉疾病归为冠心 病的等危症。在这些指南中，所有的外周动脉疾病患者应 当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，需要降低危险，并达 到相应的治疗目标，如将 J$J - # 降至 EA I ??0/ G J。 由于大部分患者没有肢体缺血症状或间歇性跛行症状 不典型。目前血管踝臂指数（ !", ） 日益受到重视。 !", 检出下肢动脉粥样硬化病变的敏感性为 KCD ，特异性为 KKD 。!", 已被国际和国内的相关学术机构公认为确诊外 周血管病变的金标准，其可为诊断外周动脉疾病提供客观 标准。!", 提供的关于患者预后方面的信息有助于预测肢 体存活、伤口愈合和存活，并可用于筛查外周动脉疾病或 监测治疗措施的疗效。!", 比单独测定绝对踝部血压能更 好地鉴别正常肢体动脉和外周动脉疾病的动脉。根据异常 !", 诊断的外周动脉疾病提示可能存在全身动脉粥样硬化 疾病的其他临床特征。!", 和动脉粥样硬化危险因素呈负
出现心室重构及心力衰竭，应该在出现心力衰竭前早期应 用 ! 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ E>D) ） ，拮 抗心室重构，而不是在出现心力衰竭后进行治疗。 心血管疾病防治模式近 !% 年来发生了翻天覆地的变 化： （ # ） 从推广经皮腔内冠脉成形术（ FC>E ） 和冠状动 脉旁路搭桥 术（ >EGH ） 对 患 者 终 末 期 的 干 预 转 向 了 预 防，从源头治理，从青少年抓起。（ ! ） 从经验医学转向 了循证医学。 （ & ） 危险因素从单学科、单一干预转向多 学科的联合，综合控制多重危险因素。（ ( ） 从大医院为 中心的治疗转向以社区为中心的预防策略。 有循证医学证据的心血管疾病预防措施如下：（ # ） 治疗性生活方式改变：戒烟、运动、合理饮食。（ ! ） 使 用有证据有预防作用能改善预后的药物：抗高血压药物。 不管应用何种类型的药物，血压达标都可以带来临床获 益；他汀类药物是目前降胆固醇最重要的药物。无论是一 级还是 二 级 预 防，他 汀 类 都 可 以 使 心 肌 梗 死 减 少 # A & 。 （ & ） 防栓抗栓，如阿司匹林、血小板糖蛋白 " I 及 # , 受 体拮抗剂、低分子肝素等。（ ( ） 拮抗神经内分泌系统过 度激活的药物，! 受体阻滞剂、E>D)、血管紧张素"受体 拮抗剂（ EJG） 、抗醛固酮。心血管疾病预防要循证，寻 找的证据主要有两方面：$预后终点：有预防作用，能改 善预后，安全，成本效益；%替代终点：阻断疾病发生发 、血 管 内 超 声 展的 生 物 学 过 程， 颈 动 脉 内 膜 （ )/C ） （ )KLB） 、左室重构，这些替代指标常常和预后结果是相 关的。要达到这样的终点必须应用有效剂量及有效药物。 他汀类药物干预贯彻防线确实有大量的证据。近年来，对 高危患者强化降脂是新的趋势。用他汀类降胆固醇，早用 药早获益、持续用药持续获益、强化降脂更多获益（ 高 危和极高危患者） 。遗憾的是，他汀类的应用仍是不足， 存在应用太晚、应用比例太低、应用时间太短的问题。 对高危患者如 E>B 的患者，强化抗栓治疗中联合使 用不同机制的抗血小板药（ 最基本的是阿司匹林，各种 指南推荐阿司匹林 4$ ’ #$% *M） ，长期用于心脑血管疾病 一级及二级预防。但中国阿司匹林使用率很低，冠心病患 者使用率 #(? &5" ，脑卒中患者使用率低于 #(" 。所以， 规范使用阿司匹林仍然是一个很重要的问题。选择合适剂 量（ 4$ ’ #$% *M） 、合适剂型，减少副反应。对阿司匹林 抵抗的研究是必要的，但不能在医疗实践上，在对病人的 健康教育上过度的讲这些混杂的概念，会导致基层医生和 患者在应用阿司匹林时产生困惑、迟疑、延迟甚至停药。 对 BCD/)，要及时开通血管。达到这个目的要做好 & 个环 节：对患者的教育，有胸痛上医院；院外早识别、早转 复、早复苏、早转送；院内组建胸痛中心，绿色通道。不 稳定型心绞痛（ LE） 及非 BC 段抬高型心肌梗死（ NBCD8 /)） 患者，要行危险分层，联合使用抗栓药物，高危病 人及早干预，早期应用他汀类药物强化降脂。在防复发环 节，建立慢性疾病的系统管理和患者的综合服务系统，注 意指导患者改变生活方式，使用有证据药物，关注焦虑、
作者单位：北京大学人民医院，北京 ’###(( ) * +,-.：/,0-1 234 +5/+,-.1 67+1 68
循证行医合理用药 预防动脉 粥样硬化血栓形成
胡大一
【 中图分类号】 +#, , 【 文献标志码】 动脉粥样硬化血栓形成要经历一个长期的过程，从内 皮功能损伤#脂质条纹形成#斑块形成#斑块破裂#血栓 形成#致残致死。动脉粥样硬化血栓形成也是一种全身性 疾病，累及不同的动脉血管床，导致不同的临床后果，如 脑卒中、短暂性脑缺血发作（ 9:; ） 、心绞痛、心肌梗死、 心脏猝死、间歇性跛行等。 动脉粥样硬化性疾病是全球重要的疾病负担，不但威 胁北美和欧洲的发达国家，同时也对发展中国家构成严重 威胁。"### 年世界卫生组织报告 ’ <## 万人死于心脑血管 疾病，主要表现为脑卒中、心肌梗死。全球死因的 ’ = > 是
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热点聚焦
【 编者按】 ! 高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素最易导致动脉粥样硬Байду номын сангаас性心血管事件的发生，包
括猝死、心肌梗死、脑卒中等致死、致残性疾病。而目前临床上诊治的绝大部分患者均为这些疾病的“ 终末期” 患者。 因此，加强对高危人群的识别与筛选，采取有效的策略进行预防，是亟待解决的重大医疗和社会问题。"##$ 年 % 月 "& 日，中国医师协会循证医学专业委员会在北京召开了“ 中国代谢与血管生物学研究会成立新闻发布会暨全国动脉硬化 早期检测技术学术研讨会” 。本次会上，胡大一教授、黄建始教授、李觉教授、王继光教授、解放军总医院心血管病研 究所赵玉生所长和广东中山医院陶军博士等国内外著名心血管病专家与流行病学专家莅临现场授课，对代谢与血管生物 学的前沿领域、心血管疾病早期检测与预防的最新进展进行了探讨，并对可行的早期检测手段进行了评估和总结。研究 会负责人、著名心血管病专家胡大一教授表示：中国代谢与血管生物学研究会成立后，将对代谢与血管生物学的相关问 题进行深入调查与研究，从而为各级医务人员提供一个共同研究的平台。针对人类进化规律研究其代谢环节的变化，寻 求健康的生活方式；进一步研究人体血压的形成机制，以提高临床医生对血管病变的认识和早期检测动脉硬化的水平， 寻求心血管疾病预防机制和措施，有效控制心血管病的发病率和病死率；开展包括预防医学、基础医学和临床医学在内 的多学科交叉研究，建立代谢和血管生物学相关疾病的诊断、治疗和预防的专家共识，并将调查研究的资料建立共用数 据库；我们还将依据当前医学动态及研究成果，积极开展医学科普宣传教育工作。本刊对本次大会的重点内容进行深度 报道，并在今后不定期组织专家对该领域的临床研究热点予以讲座评介，以推动代谢和血管生物学相关的调查研究，更 好地指导基层内科医务人员的临床实践。 本刊编辑部
代谢与血管生物学研究进展（ 一）
【 文章编号】 !""# $ %!&’ （ %""( ） %! $ !()# $ "* 由心脑血管疾病导致的；且 %#? 的死亡分布在低中等收 入国家。预计 "#"# 年心脑血管疾病死亡将增加至 " @## 万（ 增加 @#? ） ，其中 ’ &## 万发生在发展中国家。心肌 梗死将从总体死因的第 @ 位上升到第 ’ 位，脑卒中从第 $ 位上升到第 ( 位。 "# 世纪最后 @# 年，由于发达国家采取了改变生活方 式、控制危险因素等有效措施，心肌梗死和脑卒中病死率 明显下降，遗憾的是发展中国家心脑血管疾病的病死率却 在急剧上升。心脑血管疾病之所以没有有效的控制，原因 在于危险因素没有得到很好的控制。全世界有烟民 ’" 亿， 超重或肥胖 ’# 亿及缺乏运动的静息生活方式等。欧洲 <( 岁以前死亡的人群中，(#? 是由心脑血管疾病导致的，其 规模相当于发生在中世纪几乎灭绝欧洲的鼠疫暴发，但是 鼠疫在几年中可被控制，而心脑血管疾病在欧洲经过一个 世纪的努力依然没有得到根本的控制。 所以，在中国，"##( 年卫生部报告“ 中国居民营养 与健康现状” 调查显示，我国有高血压 ’1 $ 亿人、血脂异 常 ’1 $ 亿人、糖尿病 " ### 万人、空腹血糖受损 " ### 万 人、肥胖 $ ### 万人、超重 " 亿人、烟民 >1 > 亿人、被动 吸烟 & 亿人。’&&% 年，中国有 "$# 万人死于心脑血管疾 病，平均每 ’> +-8 死亡 ’ 人。北京市 ’&%( —’&&& 年成人
血胆固醇水平增加 "(? 。著名的 AB,+-8C2,+ 心脏研究和 +-DEB5,E 经典流行病学研究显示，胆固醇水平每增加 ’? ，
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冠心病的患病率就增加 !" ，胆固醇水平每下降 #" ，冠 心病的患病率就下降 !" ，以此规律计算，北京市冠心病 患病率增加近 $%" 。此外，在这 #$ 年间，心肌梗死病死 率（ 男性 &$ ’ (( 岁） 增加了 #$(" ，这个年龄段的人群 生活压力大，没有心脑血管疾病的忧患意识，没有采取任 何预防措施。根据英国的 )*+,-. /0123 显示，北京市心肌 梗死病死率增加的原因中 44" 归因于胆固醇增高。在中 国，不但高血压问题非常严重，胆固醇增高也变得日益严 重。因此，动脉粥样硬化血栓形成是全球重要的疾病负 担，也是世纪的挑战。 动脉粥样硬化血栓形成存在多种危险因素，除少数不 能改变的因素（ 年龄、性别、家族史） 外，很多是可以 改变的不健康的生活方式，比如吸烟、缺乏运动、不合理 饮食，导致生活方式疾病，如高血压、血脂异常、糖尿 病、肥胖、代谢综合征等，临床逐渐出现稳定型心绞痛、 不稳定型心绞痛，甚至发生急性心肌梗死和猝死。从危险 因素的出现到动脉粥样硬化最初的病理改变至少半数患者 最早是在 #5 岁 以 前 开 始 的，经 过 十 几 年 甚 至 几 十 年 的 “ 沉默” ，到中年以后突然发病，以致残致死的结局结束 病程。最好的支架，最先进的不停跳搭桥技术都不能替代 预防的作用，因为疾病出现以后的治疗针对的只是一小部 分人，在疾病初期采取预防措施，可节约成本、减轻病人 痛苦、提高生活质量。因此，预防是减少此类疾病最好的 方法。 动脉粥样硬化血栓形成不是一个孤立的冠状动脉造影 发现的血管腔狭窄，而是全身性、弥漫性血管壁疾病。同 时它是可防可控的。!%%( 年公布了一项非常重要的 )6.278 92,7. 的研究结果，该研究是 $! 个国家的病例对照试验， 其中研究对象包括了 4 %%% 余例中国人，结果发现，:%" 的心肌梗死可以由 : 个因素进行预测，这 : 个因素按照权 重排列依次为：血脂异常［ 特别是低密度脂蛋白胆固醇 增高（ ;<; = > ） ］ 、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、 缺乏运动、饮食缺少水果、紧张，可以看到这些危险因素 完全是可以控制的。此外，该研究还可以看到，如果戒 烟、;<; = > 降 低 到 !? @ **03 A ; 以 下、血 压 达 标，则 5&? &" 的心肌梗死可被预防。美国近 &% 年来人均寿命延 长 @ 年，其中 &? : 年归因于心血管病危险因素的控制。 构筑心血管疾病全面防线：（ # ） 防危险因素：从青 少年抓起，养成健康的生活习惯和良好的心理素质。 （!） 防发病：有危险因素的患者应该坚持多重危险因素的综合 控制，如血脂、血糖、血压。（ & ） 防事件：应用他汀类 药物稳定斑块，加强血栓的预防，防止出现心血管事件。 （ ( ） 防 后 果：即 使 对 BC 段 抬 高 的 急 性 心 肌 梗 死 患 者 （ BCD/)） ，如果有健全的体制，在短时间内开通“ 罪犯” 血管，挽救 心 肌，就 能 够 大 幅 度 地 降 低 患 者 死 亡 风 险。 （ $ ） 防复发：挽救成功的患者应该做好疾病的二级预防， 预防疾病的再复发。（ @ ） 防心力衰竭：应该主动地预防 心力衰竭，即使是在小面积下壁心肌梗死的患者，也可能
中国实用内科杂志 E==I 年 << 月 第 EI 卷 第 E< 期
・ <ILL ・ 周血管疾病归为心脏以外的心脏病。 近期，美国心脏病学会和美国心脏协会（ !## G !H!） 也联合了多个学会共同更新了外周动脉疾病诊疗指南，呼 吁高危患者和医护人员早期检测并治疗外周动脉疾病，降 低心血管事件的病死率。 中国外周动脉疾病患者也有相当大的人群。我们在北 京和上海的 E= 多家二级和三级医院的心内科、神经内科、 老年病科和内分泌科等就诊的患者中进行外周动脉疾病的 筛查工作，发现在这一人群中有 < G > 的外周动脉疾病患者。 北京 I= 岁以上的老年人中，外周动脉疾病患者约为 < G C。 老龄、糖尿病、高血压、吸烟和血脂异常的患者容易 发生外周动脉疾病。因为发生冠心病和外周动脉疾病的危 险因素相似，也就不难理解在上述科室中外周动脉疾病的 患病率如此之高了。实际上，因为严重的下肢动脉缺血而 至血管外科接受手术或介入治疗的患者不足 <=D 。大部 分患者在大内科接受治疗。 需要注意，大部分外周动脉疾病患者没有肢体缺血症 状，即没有典型的间歇性跛行症状。但即使无典型的间歇 性跛行症状，外周动脉疾病患者亦通常存在下肢功能不全 或下降，并且发生心血管缺血事件的危险增加。 间歇性跛行是外周动脉疾病患者最常见的症状。但以 是否存在间歇性跛行的症状定义外周动脉疾病既不敏感， 重复性亦差。依据间歇性跛行的诊断标准则严重低估了外 周动脉疾病的实际发生率。而仅仅使用外周脉搏检查作为 诊断标准则显著高估了外周动脉疾病的实际发生率。总体 上，有症状的外周动脉疾病占总的外周动脉疾病患者的 < G C 。相当一部分外周动脉疾病患者没有典型的间歇性跛 行症状。无症状的外周动脉疾病患者与有症状的外周动脉 疾病患者有着相似的危险因素谱，且绝大部分外周动脉疾 病患者有全身动脉粥样硬化，所以，无症状的外周动脉疾 病患者的预后也较差。尽早筛查外周动脉疾病有可能识别 处于心血管缺血危险的高危人群。这些患者下肢症状常不 典型，跛行症状较少见。因此，无论有无症状，目前的美 国高血压及血脂治疗指南将所有的外周动脉疾病归为冠心 病的等危症。在这些指南中，所有的外周动脉疾病患者应 当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，需要降低危险，并达 到相应的治疗目标，如将 J$J - # 降至 EA I ??0/ G J。 由于大部分患者没有肢体缺血症状或间歇性跛行症状 不典型。目前血管踝臂指数（ !", ） 日益受到重视。 !", 检出下肢动脉粥样硬化病变的敏感性为 KCD ，特异性为 KKD 。!", 已被国际和国内的相关学术机构公认为确诊外 周血管病变的金标准，其可为诊断外周动脉疾病提供客观 标准。!", 提供的关于患者预后方面的信息有助于预测肢 体存活、伤口愈合和存活，并可用于筛查外周动脉疾病或 监测治疗措施的疗效。!", 比单独测定绝对踝部血压能更 好地鉴别正常肢体动脉和外周动脉疾病的动脉。根据异常 !", 诊断的外周动脉疾病提示可能存在全身动脉粥样硬化 疾病的其他临床特征。!", 和动脉粥样硬化危险因素呈负
出现心室重构及心力衰竭，应该在出现心力衰竭前早期应 用 ! 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ E>D) ） ，拮 抗心室重构，而不是在出现心力衰竭后进行治疗。 心血管疾病防治模式近 !% 年来发生了翻天覆地的变 化： （ # ） 从推广经皮腔内冠脉成形术（ FC>E ） 和冠状动 脉旁路搭桥 术（ >EGH ） 对 患 者 终 末 期 的 干 预 转 向 了 预 防，从源头治理，从青少年抓起。（ ! ） 从经验医学转向 了循证医学。 （ & ） 危险因素从单学科、单一干预转向多 学科的联合，综合控制多重危险因素。（ ( ） 从大医院为 中心的治疗转向以社区为中心的预防策略。 有循证医学证据的心血管疾病预防措施如下：（ # ） 治疗性生活方式改变：戒烟、运动、合理饮食。（ ! ） 使 用有证据有预防作用能改善预后的药物：抗高血压药物。 不管应用何种类型的药物，血压达标都可以带来临床获 益；他汀类药物是目前降胆固醇最重要的药物。无论是一 级还是 二 级 预 防，他 汀 类 都 可 以 使 心 肌 梗 死 减 少 # A & 。 （ & ） 防栓抗栓，如阿司匹林、血小板糖蛋白 " I 及 # , 受 体拮抗剂、低分子肝素等。（ ( ） 拮抗神经内分泌系统过 度激活的药物，! 受体阻滞剂、E>D)、血管紧张素"受体 拮抗剂（ EJG） 、抗醛固酮。心血管疾病预防要循证，寻 找的证据主要有两方面：$预后终点：有预防作用，能改 善预后，安全，成本效益；%替代终点：阻断疾病发生发 、血 管 内 超 声 展的 生 物 学 过 程， 颈 动 脉 内 膜 （ )/C ） （ )KLB） 、左室重构，这些替代指标常常和预后结果是相 关的。要达到这样的终点必须应用有效剂量及有效药物。 他汀类药物干预贯彻防线确实有大量的证据。近年来，对 高危患者强化降脂是新的趋势。用他汀类降胆固醇，早用 药早获益、持续用药持续获益、强化降脂更多获益（ 高 危和极高危患者） 。遗憾的是，他汀类的应用仍是不足， 存在应用太晚、应用比例太低、应用时间太短的问题。 对高危患者如 E>B 的患者，强化抗栓治疗中联合使 用不同机制的抗血小板药（ 最基本的是阿司匹林，各种 指南推荐阿司匹林 4$ ’ #$% *M） ，长期用于心脑血管疾病 一级及二级预防。但中国阿司匹林使用率很低，冠心病患 者使用率 #(? &5" ，脑卒中患者使用率低于 #(" 。所以， 规范使用阿司匹林仍然是一个很重要的问题。选择合适剂 量（ 4$ ’ #$% *M） 、合适剂型，减少副反应。对阿司匹林 抵抗的研究是必要的，但不能在医疗实践上，在对病人的 健康教育上过度的讲这些混杂的概念，会导致基层医生和 患者在应用阿司匹林时产生困惑、迟疑、延迟甚至停药。 对 BCD/)，要及时开通血管。达到这个目的要做好 & 个环 节：对患者的教育，有胸痛上医院；院外早识别、早转 复、早复苏、早转送；院内组建胸痛中心，绿色通道。不 稳定型心绞痛（ LE） 及非 BC 段抬高型心肌梗死（ NBCD8 /)） 患者，要行危险分层，联合使用抗栓药物，高危病 人及早干预，早期应用他汀类药物强化降脂。在防复发环 节，建立慢性疾病的系统管理和患者的综合服务系统，注 意指导患者改变生活方式，使用有证据药物，关注焦虑、
作者单位：北京大学人民医院，北京 ’###(( ) * +,-.：/,0-1 234 +5/+,-.1 67+1 68
循证行医合理用药 预防动脉 粥样硬化血栓形成
胡大一
【 中图分类号】 +#, , 【 文献标志码】 动脉粥样硬化血栓形成要经历一个长期的过程，从内 皮功能损伤#脂质条纹形成#斑块形成#斑块破裂#血栓 形成#致残致死。动脉粥样硬化血栓形成也是一种全身性 疾病，累及不同的动脉血管床，导致不同的临床后果，如 脑卒中、短暂性脑缺血发作（ 9:; ） 、心绞痛、心肌梗死、 心脏猝死、间歇性跛行等。 动脉粥样硬化性疾病是全球重要的疾病负担，不但威 胁北美和欧洲的发达国家，同时也对发展中国家构成严重 威胁。"### 年世界卫生组织报告 ’ <## 万人死于心脑血管 疾病，主要表现为脑卒中、心肌梗死。全球死因的 ’ = > 是