高危药品等管理制度2017年7月修订(2)

关于修订“高危药品管理”等制度的通知各临床科室:
按照医院“二甲”复评的要求，医院药事管理与药物治疗学委员会对我院“高危药品管理”等制度进行了修订，现公布如下：
高危药品管理制度
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。

其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。

包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。

为了切实加强高危药品管理，参照国家高危药品分级管理推荐目录（2012年3月第1稿），结合我院用药实际情况，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过制定高危药品管理制度和目录。

一、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。

二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置白底黑字警示牌提醒药学人员和临床医护人员注意。

四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效，指导临床医务人员合理使用高危药物。

七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

八、新引进的高危药品要经过药事管理与治疗学委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。

高危药品临床使用管理办法及流程
（一）高危药品定义
美国药品安全使用协会( ISMP)对高危药品(high-alert medications)定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。

临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。

（二）高危药品的贮存与保管
1、药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。

护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。

2、高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。

3、高危药品实行专人管理。

调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架高危药
品的养护、清点等工作。

护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。

4、各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。

（三）高危药品的调剂与使用
1、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。

2、高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。

3、护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三个月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

4、护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。

（四）高危药品的监管
1、护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药剂科备案，定量存放，严格管理。

2、调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。

3、临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。

4、药剂科定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。

5、护理部、药剂科定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。

各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。

为了切实加强高危药品管理，参照国家高危药品分级管理推荐目录（2012年3月第1稿），结合我院用药实际情况，
备注：本科室可根据自己科室情况，可在此基础上增
减品种，制定本病区目录。

病区留一份,同时报医务科,药剂科,护理部备案.
附：医院高危药品管理流程
病区备用药品管理制度
（一）病区备用药品品种范围
抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。

（二）备用药品的管理
1、临床科室根据病种和需要设定病区药品种类和基数（含急救药品、麻醉及一类精神药品、高危药品和专科药品等），经科主任、护士长审核，报医务科、护理部和主管院长审批交药剂科备案，病区药品的配备，以常用和抢救药为主，其品种数量，不宜过多。

保持一定基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2、药剂科会同医务科、护理部每月对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，以保证患者用药安全。

3、护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。

病区药品管理纳入护理质量考核内容，
4、各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人负责领药、退药和保管工作，按照“近效期先出”、“先进先出”的原则摆放使用药品，以免造成浪费或过期。

过期药品不得使用和擅自处理，必须填写《病区过期药品处置记录表》后将过期药品交回药库按规定程序处置。

治疗护士对药品数量定期清点，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期等，并由护士长填写病区备用药品管理表。

5、病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。

6、病区备用抢救药品根据不同护理单元的使用频次的不同，基数和品种可有不同。

7、各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

8、各病区抢救车内备用急救药品应按医院统一规定的基数与排列顺序固定存放于抢救车内统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，标签清楚，每日检查，并严格交接班，保障抢救时及时获取。

9、特殊及贵重药品应注明床号、住院号、姓名，单独存放并加锁。

如病人要求自己保管，应注明床号、住院号、姓名、药名、批号等，双方签字认可并由专人交待保管条件和注意事项。

10、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白等）按要求存放在冰箱内，并每天规范地记录冰箱内温度，确保贮藏环境符合药品的贮存要求。

已启用的药品，应注明启用日期，以免影响药效。

11、患者的药物专药专用，停药后及时退药。

12、护士在摆药、发药过程中，应集中精力，禁止与他人聊天等与发药无关的事情。

13、10%氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应单独存放，有白底黑字醒目的统一标识，并有使用剂量限制。

14、麻醉药品、第一类精神药品储存使用各环节严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》进行管理，配备必要的防盗设施。

做到专人、专柜、专锁、专处方，明确责任，交接班有记录，做到帐实相符。

（三）药品基数
1、各病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为目的，制定药品目录及基数。

2、备用药品目录包括麻醉药品及第一类精神药品目录、抢救药品目录，一式四份，分别留住院药房、药剂科办公室、护理部及相关病区备案。

3、备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按规定程序审批。

4、各病区备用药品的调整，经病区护士长签字，护理部主任签字后，送药剂科备案。

（四）药品领取流程
1、各病区凭填写的诊疗区抢救车（箱）药品备用目录到相应的药房领取药品, 填写病区抢救车（箱）药品备用目录时，药品的名称应使用通用名称。

2、摆放药品
各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。

3、药品补充
药品使用后，各病区按照使用的数量，凭记账后的处方单到相应的药房领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。

（五）药品储存
1、根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。

注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

2、高危药品实行专柜储存，全院设置统一警示标志。

3、药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，全院设置统一警示标志。

4、根据药品说明书上的储存条件进行存储。

5、抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内（抢救车（箱）备用药品目录附后），便于取放与应急使用。

（六)效期管理
1、药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

2、对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。

3、药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；近效期药品及时退还药剂科并及时补充；药品使用、借用后及时登记并及时补充。

（七）退回及销毁
1、各病区从药剂科借取药品后应加强管理，避免丢失及过期失效。

抢救用药距失效期6个月以上可到药房调换，6个月以内药品药剂科概不调换。

2、各病区过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁，过期药品应经过护理部主任签字后，统一退回药剂科进行报损处理，集中销毁。

病房药房、门诊药房分别负责对病区及诊疗区过期药品的回收。

3、针对病区管理不善造成的药品丢失及药品过期，损失由相关病区自行承担。

（八）病区备用麻醉药品及一类精神药品的管理
1、麻醉药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。

2、根据患者需求需留备用的科室，应提出书面申请临床科室主任签字，经分管院长审查签字同意后方可保留。

并交药剂科、医务科、护理部备案，
3、备用特殊药品的科室药品管理要求
（1）麻醉药品、第一类精神药品设专用保险柜储存，专人保管，专册登记，并有防盗设施。

（2）药品使用后保留空安瓿或废贴；
（3）每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名；
（4）建立药品使用专册登记表，包括：日期、患者姓名、床号、住院号、临床诊断、品名、规格、数量、批号、处方医师、执行护士等，专册登记表至少保存三年；
（5）每月登记备用毒性药品、麻醉药品及一类精神药品管理表。

附：xxx人民医院抢救车（箱）备用药品目录
注：各病区根据本病区病种情况可适当增减，制定本病区抢救车（箱）备用药品清单。

病区留一份,同时报医务科,药剂科,护理部备案.。