无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病撤机时间分析

无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发肺性脑病撤机时间分
析
杨莉;张菲;杨德湘;王沣;胡斌
【摘要】目的分析无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发肺性脑病(PEP)的最佳撤机时机.方法回顾性分析2014年1月至2016年12月铜陵市人民医院呼吸内科收治的88例进行无创正压通气治疗的COPD并发PEP患者的临床资料,所有患者均在COPD并发PEP的诱发因素去除后及患者临床症状缓解时进行撤机,根据撤机时的二氧化碳分压(PaCO2)将患者分为对照组15例(PaCO2＜ 50 mmHg)与观察组73例(PaCO2≥50 mmHg);比较两组患者无创正压通气治疗时间及3个月内再次因PEP住院的复发率.结果观察组无创正压通气治疗时间为(9.41 ±3.64)d,对照组无创正压通气治疗时间为(12.53 ±7.09)d,两组差异有统计学意义(P＜0.05).观察组3个月内复发率9.6％,对照组复发率6.7％,两组差异无统计学意义(P＞0.05).结论无创正压通气治疗在COPD并发PEP的诱发因素去除后,患者临床症状缓解,无须等到PaCO2低于50 mmHg即可考虑撤机.%Objective To analyze the optimal time weaning from noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) in the treatment of those patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and pulmonary encephalopathy (PEP).Methods The clinical data of 88 patients with COPD and
PEP,underwent NIPPV treatment in our hospital from Jan 2014 to Dec 2016,were retrospectively analyzed.All patients weaned from mechanical ventilation when inducing factors of COPD complicated with PEP were removed and their clinical symptoms were relieved.The patients were divided into the control group (PaCO2 ＜ 50 mmHg) of 15 cases and the
study group (PaCO2 ≥ 50 mmHg) of 73 cases,according to their PaCO2 values at the time of weaning,and the treatment time of NIPPV and readmission rates because of PEP within 3 months between the two groups were compared.Results The treatment time of NIPPV in the two groups were (9.41 ± 3.64) d and (12.53 ±7.09) d,respectively,and the difference between them was statistically significant (P ＜ 0.05).The recurrence rate within 3 months was 9.60％ in the study group and 6.70％in the control group,with no significant difference (P ＞ 0.05).Conclusion When the inducing factors of COPD complicated with PEP are removed,patients might wean from NIPPV treatment after relief of their clinical symptoms,regardless of the PaCO2 value less than 50 mmHg.
【期刊名称】《安徽医学》
【年(卷),期】2017(038)008
【总页数】3页(P969-971)
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;肺性脑病;无创正压通气;撤机时机
【作者】杨莉;张菲;杨德湘;王沣;胡斌
【作者单位】244000 安徽省铜陵市人民医院呼吸内科;244000 安徽省铜陵市人民医院呼吸内科;244000 安徽省铜陵市人民医院呼吸内科;244000 安徽省铜陵市人民医院呼吸内科;244000 安徽省铜陵市人民医院呼吸内科
【正文语种】中文
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的肺部慢性疾病，发病率在我国呈逐年上升的趋势，到2020年将居病死率的第3位，可能成为全球疾病致经济负担的第5位[1]。

肺性脑病(pulmonary encephalopathy，PEP)是由COPD并发呼吸衰竭出现缺氧、二氧化碳潴留而引
发的神经精神症状，是COPD严重的并发症和常见的死亡原因之一。

无创正压通
气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)是治疗COPD并发轻-
中度PEP的一种有效措施[2]。

在临床工作中笔者发现，COPD并发PEP的诱发因素去除及经NPPV治疗后，患者临床症状明显改善，但是有很大一部分患者的二
氧化碳分压(PaCO2)在较长时间内无法降至正常范围，甚至部分患者的PaCO2维持在较高水平，临床医生对这些患者的最佳撤机时间存在很大困惑，并且国内外对这方面的研究较少。

因此本研究选取88例COPD并发PEP患者为研究对象，探
讨COPD并发PEP患者进行NPPV治疗的最佳撤机时间，现报道如下。

1.1 一般资料将2014年1月至2016年12月铜陵市人民医院呼吸内科收治采用NPPV治疗的88例COPD并发PEP患者纳入本次研究，纳入标准：①符合2013年中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的COPD诊治指南修订版的诊断标准[3]；②符合PEP的诊断标准[4]；③有自主呼吸；④无合并严重心脏、肝脏、肾脏等疾病患者；⑤NPPV治疗。

所有患者在诱发因素去除后及患者临床症状缓解时撤机。

根据撤机时的PaCO2将患者分为对照组与观察组，对照组撤机时
PaCO2<50 mmHg，观察组撤机时PaCO2≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)。

对照组共纳入15例患者，其中男性11例，女性4例；年龄55～86岁，平均(73.00±8.94)岁；病史4～50年，平均(18.27±11.05)年。

观察组共纳入73例，
其中男性44例，女性29例；年龄58～85岁，平均(72.75±6.48)岁，病史3～
50年，平均(16.21±9.52)年。

治疗前观察组的PaCO2为(79.98±11.61) mmHg，对照组的PaCO2为(74.51±19.16) mmHg。

比较两组患者年龄、性别、COPD
病程、治疗前PaCO2水平等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

详见表1。

1.2 方法所有患者均常规予以吸氧、抗感染、止咳化痰、解痉平喘、维持水电解
质平衡、营养支持等治疗。

使用美国伟康公司出品的BiPAP呼吸机并予以持续NPPV治疗[5]。

操作：将面罩紧贴于患者的口鼻处；选择“自主呼吸/时间控制(S/T)”模式，参数设置：吸气压力起始为8～12 cmH2O，根据患者情况逐渐调
至12～20 cmH2O；呼气压力为4～6 cmH2O；吸氧浓度设置为2～4 L/min，
使患者的血氧饱和度维持在90%以上。

1.2.1 肺性脑病精神神经症状评定患者的意识状态分为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等。

使用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估清醒患者的认知障碍程度
[6-8]。

MoCA量表评定在患者安静清醒状态下进行，调查者用普通话进行提问时
间不超过10 min，全部答卷当场收回。

MoCA有12道题，总共30个单项，回
答错误或答不知道评0分，每项回答正确得1分。

MoCA总分30分，≥26分为
认知正常，如果答题者受教育的年限≤12年，则分界值为25分[9]。

1.2.2 撤机指标临床症状缓解指标：①诱发COPD并发PEP的因素去除[10]；②
患者神志清楚，无明显认知功能障碍(MoCA总分≥26分，如果答题者受教育的年限≤12年，则MoCA≥25分[9])，自主呼吸平稳；③无发热、明显咳嗽、咳黄脓
痰及呼吸困难等症状；④无痰培养、血白细胞、CRP、降钙素原等感染指标明显异常；⑤无低血压及严重肝、肾功能损害。

1.3 观察指标比较两组患者NPPV治疗时间，并随访3个月，对比两组患者3个
月内再次因PEP住院的复发率。

1.4 统计学方法采用SPSS 2
2.0软件进行数据统计学分析，计量资料以表示，两
组均数比较采用t检验，计数资料用例或率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差
异有统计学意义。

观察组NPPV治疗时间为(9.41±3.64) d，对照组NPPV治疗时间为(12.53±7.09) d，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

随访3个月，观察组患者复发率9.60%，对照组复发率6.70%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

详见表2。

COPD是以气流阻塞为特征的疾病，随着疾病的进展，可引起慢性Ⅱ型呼吸衰竭。

PEP是COPD的严重并发症和常见的死因之一。

资料[11]显示，NPPV治疗COPD并发PEP疗效肯定，但是其治疗可引起患者出现口咽干燥、罩压迫、鼻部
皮肤损伤、恐惧(幽闭症)、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞、胃胀气、误吸、漏气等。

同时，临床观察显示，COPD并发慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者存在慢性二氧化碳潴留，并且部分患者的PaCO2维持在较高水平，但是患者却无神经精神症状，因此研究[12]认为PEP的发生与PaCO2值改变程度相关。

在进行NPPV治疗时，患者急
性加重期诱发因素去除后，过于追求患者PaCO2降至50 mmHg以下，可能增加NPPV的治疗时间及呼吸机的压力支持力度，给患者带来不适，并增加患者的经济负担。

另外有报道[13]指出COPD患者PaCO2可耐受压力为90.0～100.0 mmHg，甚至可高达100.0～120.0 mmHg，而不会出现严重不良反应；且有研
究[14]发现高水平PaCO2对肺的缺血再灌注损伤有保护作用，称之为治疗性高碳酸血症。

在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者进行有创机械通气治疗时，许多学者
提出允许性高碳酸症(permissive hypercapnia，PHC)通气策略，并取得了较好的疗效[15]。

因此笔者认为COPD并发PEP患者进行NPPV治疗时也可以采取PHC 通气策略，并且在撤机时允许患者存在一定程度的高碳酸血症。

本次研究比较两组治疗3个月复发率及NPPV治疗时间结果显示，两组治疗3个
月复发率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组NPPV治疗时间短于对照组，差异
有统计学意义(P<0.05)，该结果与相关研究一致[12]，提示当出现急性加重诱发因素时，使PaCO2短时间内急剧升高可再次出现PEP症状，致使两组复发率无显
著差异。

由于本次研究撤机时机根据患者临床症状的缓解，而不依靠动脉血气分析
中的PaCO2水平，观察组撤机时PaCO2均大于50 mmHg缩短了呼吸机使用时间，因而两组患者的无创正压通气治疗时间存在差异。

由于PEP的发生与PaCO2的急剧上升相关，并且一定的高碳酸血症对机体不会
造成严重不良反应，所以在NPPV治疗时不必过于追求患者PaCO2降至50 mmHg以下，当COPD并发PEP患者的诱发因素去除后，患者临床症状缓解，
无须等到PaCO2低于50 mmHg即可考虑撤机，可缩短患者NPPV治疗时间、
减轻患者的不适，并从一定程度上减轻病人的经济负担。

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