JSGE消化性溃疡临床实践指南解读要点(第二部分)

JSGE消化性溃疡临床实践指南解读要点（第二部分）
本份指南为第3版日本胃肠病学会（JSGE）消化性溃疡临床实践指南，以消化性溃疡出血（PUB）的防治为主题，涵盖了药物性溃疡、非幽门螺杆菌（Hp）非甾体类抗炎药（NSAID）溃疡、残胃溃疡等多方面的内容。

本指南采用了GRADE分级，将证据质量分级为A（高）、B（中）、C（低）和D（极低）；推荐强度分为“强推荐”或“弱推荐”。

五、低剂量阿司匹林诱导的溃疡
▌治疗
1.低剂量阿司匹林（LDA）相关消化性溃疡应该如何治疗？
（1）对于LDA相关消化性溃疡，推荐联合使用质子泵抑制剂（PPI）与连续LDA治疗。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
解析：
对于有LDA相关PUB病史的患者，在内镜下止血后联用PPI和持续LDA 治疗与同时使用安慰剂和PPI相比，PUB的复发率相当。

此外，持续接受LDA治疗可降低与心血管（CV）事件相关的总死亡率[20]。

溃疡愈合率在单独使用PPI组与PPI、LDA联合治疗组相似[21]。

2.怎样联合用药才能有效降低LDA相关消化性溃疡的发生率和患病率？
（1）推荐使用PPI或H2RA降低LDA相关消化性溃疡的发生率和患病率。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
3.怎样联合用药才能有效降低LDA相关PUB的发生率和患病率？
（1）推荐使用PPI或伏诺拉生降低LDA相关PUB的发生率和患病率。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
解析：
在有溃疡病史的LDA使用者中，与15mg兰索拉唑相比，10mg和20mg 伏诺拉生能显著降低胃或十二指肠出血发生率[22]。

4.怎样联合用药才能有效降低LDA相关PUB复发的发生率和患病率？
（1）根除Hp感染，并使用PPI可降低LDA相关PUB复发的发生率和患病率。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：B）
（2）根除Hp感染，并使用H2RA可降低LDA相关PUB复发的发生率和患病率。

（推荐强度：弱；100%同意；证据等级：C）
5.有消化性溃疡病史的患者，应如何预防LDA相关消化性溃疡的复发？
（1）推荐使用PPI或伏诺拉生降低LDA相关消化性溃疡的复发率。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
（2）推荐使用H2RA降低LDA相关消化性溃疡的复发率。

（推荐强度：弱；100%同意；证据等级：C）
6.对于无消化性溃疡病史的患者，是否有必要预防LDA相关消化性溃疡？
（1）推荐将PPI用于无溃疡病史患者的LDA相关消化性溃疡的一级预防。

（推荐强度：强；82%同意；证据等级：A）
解析：
Scheiman等人[23]指出，在73%无消化性溃疡病史的患者中，埃索美拉唑降低了服用LDA患者的消化性溃疡发生率。

Ng等人[24]发现在95%无消化性溃疡的患者中，埃索美拉唑在预防与LDA、氯吡格雷和抗栓药相关的上消化道并发症方面优于法莫替丁。

7.当联用LDA时，与非选择性NSAID相比，COX-2选择性抑制剂能否降低消化性溃疡的风险？
（1）与非选择性NSAID相比，COX-2选择性抑制剂可降低服用LDA患者的消化性溃疡和出血风险。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
（2）对于需要LDA和NSAID治疗的中低风险消化性溃疡患者，推荐联合使用塞来昔布和PPI预防胃损伤。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
解析：
对于同时需要联用LDA和NSAID的心血管、胃肠道事件高风险患者，与萘普生和埃索美拉唑相比，塞来昔布和PPI是降低复发性UGIB风险的首选治疗方法[25]。

一项研究发现，在45%服用LDA的关节炎患者中，塞来昔布的胃肠道事件风险低于萘普生或布洛芬[26]。

COX-2选择性抑制剂和非选择性非甾体抗炎药增加了心血管事件的风险和发生率[27]，而塞来昔布在心血管安全性方面并不劣于萘普生或布洛芬[25,26]。

此外，美国胃肠病学会（ACG）指南建议，对于消化性溃疡高危的患者，不应将LDA与COX-2选择性抑制剂，或非选择性NSAID药物联用[28]。

8.在服用LDA的患者中，是否推荐使用PPI预防接受NSAID治疗患者的消化性溃疡的复发？
（1）服用LDA的患者在接受NSAID治疗后，推荐使用塞来昔布联合PPI 预防消化性溃疡的复发。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
六、其他
▌非Hp非NSAID溃疡
1.应如何治疗非Hp非NSAID溃疡？
（1）建议使用PPI作为非Hp非NSAID特发性溃疡的初始治疗，并使用PPI或H2RA预防复发。

（推荐强度：弱；100%同意；证据等级：C）
解析：
由于特发性溃疡患者中胃酸过多，并存在高胃泌素血症[29]，建议将PPI 作为初始治疗。

然而，Kanno等人[30]报道，同样经过PPI治疗12周，特发性溃疡的治愈率为77.4%，而Hp溃疡的治愈率能达到95.0%。

因此，PPI可能不足以治疗特发性溃疡。

Wong等人[31]报道，若未经预防性治疗，特发性溃疡组7年累计复发率为42.3%，高于Hp溃疡组（11.2%）。

随后，他们进行的RCT显示，PPI（兰索拉唑：30毫克/天）和H2RA（法莫替丁：40毫克/天）预防特发性溃疡复发的疗效无显著差异（24个月时，UGIB的累积发生率分别为0.88%和2.63%，P=0.336)[32]。

因此，PPI和H2RA都是可有效预防复发。

▌残胃溃疡
1.残胃溃疡的治疗方法是什么？
（1）推荐使用PPI治疗残胃溃疡。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：C）
解析：
残胃溃疡的治疗首选药物治疗。

在一项比较奥美拉唑、西咪替丁、硫糖铝、胶体铋剂和米索前列醇治疗残胃溃疡的开放标签试验中，奥美拉唑在治愈率和治愈速度方面最优[33]，使用上述药物2周，其溃疡治愈率分别为66.7%、43.3%、22.2%、22.2%和16.7%。

到目前为止，对于残胃溃疡的治疗，还没有关于Hp根除效果的RCT。

然而，一些横断面研究显示，合并溃疡与不合并溃疡的残胃Hp阳性率无差异[34-37]。

从这些结果来看，残胃溃疡的Hp根除效果尚不清楚。

根除残胃对癌变的预防作用也不明确。

然而，从根除Hp后的组织学改善角度来推测，根除可有效预防胃癌。

▌手术治疗
1.消化性溃疡术后是否推荐根除Hp？
（1）如果Hp阳性，推荐在行消化性溃疡网膜补片术或网膜填充术后根除Hp。

（推荐强度：强；100%同意；证据等级：A）
解析：
对于缺血性十二指肠溃疡的治疗，建议使用PPI或米索前列醇作为保守治疗。

同时也应检查基础疾病，如血栓和动脉狭窄情况。

如果保守治疗后患者病情恶化，可考虑IVR或手术。