确认工伤申请书范文模板(3篇)

第1篇
尊敬的[工伤认定部门名称]：
我谨以此书向贵部门提出确认工伤的申请。

本人[申请人姓名]，现年[申请人年龄]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[居住地址]。

现将本人受伤情况及申请事项陈述如下：
一、受伤经过
1. 受伤时间：[受伤日期]。

2. 受伤地点：[受伤地点]。

3. 受伤原因：[简要描述受伤原因，如：在工作过程中、下班途中、因公外出等]。

4. 受伤经过：[详细描述受伤经过，包括事故发生的时间、地点、当时的环境、本人的行为、他人的行为等]。

5. 受伤后果：[简要描述受伤后果，如：身体受伤部位、受伤程度、是否造成残疾等]。

二、受伤原因分析
1. 工作原因：[分析受伤原因是否与工作有关，如：工作性质、工作任务、工作环境等]。

2. 非工作原因：[分析受伤原因是否与工作无关，如：个人原因、他人原因、意外事故等]。

3. 是否存在第三方责任：[分析是否存在第三方责任，如有，请提供相关证据]。

三、申请事项
1. 请贵部门对本人受伤情况予以认定，确认是否为工伤。

2. 如认定为工伤，请按照相关法律法规，给予本人相应的赔偿和待遇。

3. 如本人受伤情况不符合工伤认定条件，请告知不予认定原因，并指导本人如何
维护自身合法权益。

四、相关证据材料
1. 住院病历：[提供住院病历，包括入院记录、出院记录、检查报告等]。

2. 诊断证明：[提供医院出具的伤情诊断证明书]。

3. 证人证言：[如有证人，请提供证人证言材料]。

4. 其他相关证据：[如有其他证据，请一并提供]。

五、联系方式
1. 联系人：[申请人姓名]。

2. 联系电话：[联系电话]。

3. 电子邮箱：[电子邮箱]。

本人承诺以上陈述真实、准确、完整。

如有虚假，愿承担一切法律责任。

特此申请！
申请人：[申请人姓名]
日期：[申请日期]
附件：
1. 住院病历
2. 诊断证明
3. 证人证言
4. 其他相关证据
注：以下内容为范文中可能包含的详细内容，实际书写时请根据具体情况进行调整。

一、受伤经过
1. 受伤时间：2021年3月15日。

2. 受伤地点：某公司生产车间。

3. 受伤原因：在工作过程中，由于机器设备故障，导致本人右手受伤。

4. 受伤经过：当天上午10时许，我在生产车间操作机器时，突然发现机器出现异常声音。

我立即停机检查，但未采取任何安全措施。

在检查过程中，机器突然启动，导致我的右手被卷入机器中，造成严重伤害。

5. 受伤后果：经医院诊断，我的右手拇指、食指骨折，需要手术治疗。

二、受伤原因分析
1. 工作原因：本次事故是由于机器设备故障导致的，属于工作原因。

2. 非工作原因：本人受伤与个人原因、他人原因、意外事故无关。

3. 是否存在第三方责任：本次事故是由于公司设备故障导致的，公司应对此承担相应责任。

三、申请事项
1. 请贵部门对本人受伤情况予以认定，确认是否为工伤。

2. 如认定为工伤，请按照《工伤保险条例》的相关规定，给予本人相应的赔偿和待遇。

3. 如本人受伤情况不符合工伤认定条件，请告知不予认定原因，并指导本人如何维护自身合法权益。

四、相关证据材料
1. 住院病历：包括入院记录、出院记录、检查报告等。

2. 诊断证明：由医院出具的伤情诊断证明书。

3. 证人证言：由现场目击者提供的证言材料。

4. 其他相关证据：包括公司设备故障报告、工作日志等。

五、联系方式
1. 联系人：[申请人姓名]。

2. 联系电话：[联系电话]。

3. 电子邮箱：[电子邮箱]。

特此申请！
申请人：[申请人姓名]
日期：[申请日期]
附件：
1. 住院病历
2. 诊断证明
3. 证人证言
4. 其他相关证据
请贵部门予以核实并尽快给予答复，谢谢
第2篇
尊敬的【工伤认定部门名称】：
我是【申请人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，现就职于【单位名称】，担任【职务】。

因【事故发生时间】在【事故发生地点】发生【事故类型】事故，导致我身体受到伤害，特此向贵部门申请确认工伤，具体内容如下：
一、事故发生经过
1. 事故发生时间：【事故发生时间】
2. 事故发生地点：【事故发生地点】
3. 事故发生原因：【事故发生原因】
4. 事故发生经过：
【详细描述事故发生的过程，包括但不限于以下内容：】
（1）我在【事故发生时间】前【工作时间/休息时间】正在【进行的工作内容】。

（2）在【事故发生时间】，由于【事故发生原因】，导致我【受伤部位】受到伤害。

（3）事故发生后，我立即【采取的措施】，并向【单位负责人/同事】报告了事故情况。

二、伤情及治疗情况
1. 伤情情况：
【详细描述受伤部位、程度、症状等，包括但不限于以下内容：】
（1）受伤部位：【受伤部位】
（2）受伤程度：【受伤程度】
（3）症状：【症状】
2. 治疗情况：
【详细描述治疗过程，包括但不限于以下内容：】
（1）事故发生后，我立即【就医医院】就诊，经医生诊断，我【受伤部位】受到【伤情程度】的伤害。

（2）在【治疗医院】接受治疗，治疗期间，我【治疗措施】。

（3）目前，我的伤情【恢复情况】，但仍需【后续治疗/康复】。

三、相关证据材料
1. 事故现场照片
2. 事故现场视频
3. 医疗诊断证明
4. 治疗费用单据
5. 单位证明材料
6. 其他相关证据
四、申请事项
1. 请贵部门依法对本次事故进行工伤认定。

2. 请贵部门依法确认我本次事故为工伤。

3. 请贵部门依法对我本次工伤事故造成的损失进行赔偿。

五、申请人承诺
1. 我所提供的材料真实有效，如有虚假，愿承担法律责任。

2. 我将积极配合贵部门的调查工作，如实陈述事实。

3. 我将按照贵部门的要求，按时参加鉴定、调解等程序。

此致
敬礼！
申请人：【申请人姓名】
身份证号码：【身份证号码】
联系电话：【联系电话】
家庭住址：【家庭住址】
申请日期：【申请日期】
附件：
1. 事故现场照片
2. 事故现场视频
3. 医疗诊断证明
4. 治疗费用单据
5. 单位证明材料
6. 其他相关证据
注：以上模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

第3篇
尊敬的XX单位（或XX人力资源和社会保障局）：
我是XX单位（或个人）的员工，因在履行工作职责过程中不幸发生意外事故，现向贵单位（或人力资源和社会保障局）提出确认工伤的申请。

为确保申请的准确性和完整性，现将相关情况详细陈述如下：
一、申请人基本信息
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：________________
工作单位：________________
职务/岗位：________________
联系电话：________________
二、事故发生时间及地点
事故发生时间：____年__月__日__时__分
事故发生地点：________________
三、事故经过及原因
1. 事故经过：
（1）我于____年__月__日__时在单位（或个人）的____岗位上工作。

（2）在履行工作职责过程中，由于____原因（如设备故障、操作不当、自然灾害等），导致发生了意外事故。

（3）事故发生后，我立即采取了____措施（如自救、报警、寻求同事帮助等）。

2. 事故原因分析：
（1）设备故障：经调查，事故发生的主要原因是设备存在安全隐患，具体表现为____。

（2）操作不当：我承认在事故发生过程中，由于____原因（如疲劳、疏忽等），导致操作失误。

（3）自然灾害：事故发生是由于____自然灾害（如地震、洪水等）的影响。

四、事故后果及治疗情况
1. 事故后果：
（1）我受伤部位：____（如头部、胸部、四肢等）。

（2）受伤程度：____（如轻微伤、轻伤、重伤、死亡等）。

（3）对工作及生活的影响：____。

2. 治疗情况：
（1）我已前往____医院接受治疗。

（2）治疗期间，我已花费____元。

（3）治疗期间，我无法正常工作，预计需休养____天。

五、申请确认工伤的理由
1. 事故发生时，我正在履行工作职责，属于工作时间、工作地点、工作原因。

2. 事故发生后，我已按照规定程序向单位（或个人）报告，并积极配合调查。

3. 事故原因与我的工作有直接关联，且事故后果严重，符合《工伤保险条例》规定的工伤认定条件。

4. 我已提供相关证据材料，包括但不限于：病历、医疗费用单、事故现场照片、证人证言等。

六、请求事项
1. 请贵单位（或人力资源和社会保障局）依法认定我为工伤。

2. 请贵单位（或人力资源和社会保障局）协助我办理工伤保险待遇事宜。

3. 请贵单位（或人力资源和社会保障局）在调查过程中给予关注，并尽快作出认定。

七、附则
1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份提交贵单位（或人力资源和社会保障局）。

2. 申请人承诺所提供的信息真实、准确、完整。

3. 如有未尽事宜，申请人将随时予以补充。

申请人：（签名）
____年__月__日
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

在申请过程中，请务必遵守相关法律法规，并积极配合相关部门的调查。

祝您早日康复！
附件：
1. 申请人身份证复印件
2. 医院病历及费用单据
3. 事故现场照片
4. 证人证言
5. 其他相关证明材料
（注：以上内容仅为模板，实际字数请根据具体情况扩充。

）。