肝血管瘤的外科治疗
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝胆外科杂 志 ２０１８年 ６月第 ２６卷第 ３期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨＮｏ．３，Ｊｕｎ．２０１８
１６１
· 述 评 ·
肝血管瘤 的外科 治疗
李 雪 松 ，夏 锋
【关键词】 肝血管瘤 ；症状 ；外科治疗；并发症 【中图分类号 】 Ｒ ７３５．７ 【文献标识码 】 Ｃ 【文章编号 】 １００６－４７６１（２０１８）０３－０１６１－０３
【作者单位 】第三 军医大 学西 南 医院全 军肝胆 外科 研 究所 ，重庆
４０００３８
【通讯作者 】夏锋 。
治 疗花 费 的顾 虑 。婴幼 儿患 者最 常见 于新 生儿 期或 出生后 ６个 月 内 ，部 分 可 自行 消退 ，无 明显 残 留 ，而 不 需要 治疗 ，少 部分 弥 散 型具 潜 在 的发 生 致命 并 发 症 的风 险 ，易并 发 充 血性 心 力 衰竭 、消耗 性 凝 血 、甲 状 腺功 能减 退 、暴发 性肝 衰竭 及 肝破裂 。 ２ 肝 血管瘤 的临床 分 型
对 于无 症状 、影像 学 检查 发 现 的肝 血 管瘤 ，究竞 选择保守观察 、非外科治疗或外科治疗一直存在争 议 。以下情 况 建议 手 术 治 疗 ：１、肝 血 瘤并 发 自发 破裂 出血或 意外 情 况 ，有 明确 肝 包 膜 下 或腹 腔 大 量 出血伴失血性休克 ；２、有 明显 临床症状 ，如腹痛 、腹 部肿块或合并 消耗性凝血病 （Ｋａｓａｂａｃｈ—Ｍｅｒｒｉｔｔ综 合征）；３、伴包膜下大血管瘤 的计划怀孕妇女 ，建议 行 预 防性 手 术切 除 ，可 避 免 怀 孕 期 间 肿瘤 破 裂 出血 的风 险 。４、急症 需 紧 急 处 理 的救 命 处 置 ；５、无 法 区 别 良恶性 的病变 ，特 别是 合并 乙 型肝炎 和肝 硬化 者 。 对 于无 症状 或肿 瘤 直径 小 于 ４ ｃｍ，但 强 烈 要 求手 术 治疗 的患者不推荐手术 。总体来说 ，具体治疗方案 专 科 医生应 根据 具体 情 况 ，严 格 把握指 针 ，综合 各外 科 治疗 方案 的 优劣 ，个体 化定 制 治疗 方案 －８］。 ３．１ 经 皮 肝 动 脉 栓 塞 治 疗 （Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＥ）
成年患者可长期无症状 ，随访影像资料显示大 部 分患者 ５年 以上 肿瘤 直径 无 明显 变化 。临床表 现 与肿 瘤大 小 、部位 相关 ，一般 肿瘤 直径 超 过 ４ ｃｍ 后 ， 因对临 近脏 器 的压 迫 导致 腹 部 及 全 身 症 状 的产 生 。 腹部症状主要表 现为 ：右上 腹部不适感 或疼痛 、腹 胀 ，压迫 胃肠 道可 致 恶 心 、呕 吐 ，极 少数 自发 破 裂 或 外伤 情况 下破 裂 ，并发 腹腔 出血 。全 身 表现 ：部分 巨 大 血管瘤 或 肝 门部 血 管瘤 对胆 道 的压迫 引起 胆 道梗 阻 ，出现黄疸 ；肿瘤 内若 有血栓形 成或坏死 可致发 热 、肝 衰 及 全 身 消 耗 性 凝 血 （Ｋａｓａｂａｃｈ—Ｍｅｒｒｉｔｔ ｓｙｎ— ｄｒｏｍｅ）等严重并发症。部分患者会 出现焦虑症状 ， 主要 表 现对 肿瘤 生 长 的 担 心 、手术 风 险 的恐 惧 以及
随着影 像学 技 术 和 外科 手术 技 术 的 飞速 发 展 ， 肝 血管 瘤 （ｈｅｐａｔｉｃ ｈｅｍａｎｇｉｏｍａ，ＨＨ）近 年 来 已越 来 越 受到 外科 医生 的 重 视 ，诊 断 及 治 疗 的研 究 取 得 了 很大进步 ，但如何规范治疗标准仍存在许多争议 ，对 于 肝血 管瘤 外科 治疗 方 法 的选 择 、风 险评 估 等 问题 上缺乏统一的认识和标准 ，因此如何以最小 的代价 ， 让 患者最 大 获益 ，并 最 大 限 度 的 降 低 治疗 本 身 所 带 来 的并 发症 ，是未 来 肝 血 管 瘤 外科 治疗 关 注 的重 中 之重 。 １ 肝血 管瘤 的发 病机 制及 临床 特点
因肝血 管瘤 多 数 具 有 来 源 于 肝 动 脉 的供 血 支 ， 介 入栓 塞治 疗 可使 供 血 动 脉 末 梢 小分 支 闭塞 ，血 管 瘤 纤维 化 ，终 止 肿 瘤 生 长 ，促 使 瘤体 缩 小 ，临 床症 状
１６２
肝胆 外科 杂志 ２０１８年 ６月第 ２６卷 第 ３期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２６，Ｎｏ．３，Ｊｕｎ．２０１８
肝血管瘤发病的确切机制 目前仍不太清楚 ，可 能 与先 天性 血 管 发 育 异 常 及 后 天 性 内分 泌 影 响 有 关 ，成年 人 尸检检 出率 ０．４—２０％ ，男 女 性 发病 率 之 比为 １：５。病 理学根 据 肿瘤 含 纤 维 组织 多 少 ，分 为 硬 化性 血管 瘤 、血 管 内皮 细胞 瘤 、毛细血 管瘤 和海 绵 状 血管瘤 等 亚型 ，临床 上 以海绵 状血 管 瘤最 多见 ，属 肝 脏 良性 病 变 ¨ Ｊ。
改善 ，达 到 治疗 目的。 比如 ：在 对 药 物 治疗 失 败 ，伴 严重 心功 能 衰竭 的 新 生儿 先 天 性 巨大 血 管 瘤 ，为减 轻心 脏 负荷 ，行 ＴＡＥ可 降低 心脏 负荷 ；或合 并 Ｋ—Ｍ 综合 征 的 巨大肝 血管 瘤患 者 ，行 ＴＡＥ后 可 缓 解 血小 板下 降 、凝血 功能 异 常 的症 状 。但 目前 仍 缺 乏 ＴＡＥ 在 临床治 疗 肝血 管瘤 的大样 本 报道 ，且 ＴＡＥ可 能造 成广 泛 的胆 管损 伤 和 狭 窄 ，其 原 因 与 使 用 鱼 肝 油 酸 钠或 乙醇 作 为栓 塞剂 造成 胆 管缺 血 有关 ，单 纯 选择 性肝动脉栓 塞术效果 不够稳 定 ，复发率 较高 ’加Ｊ。 因此 目前 临床上 ＴＡＥ主 要适 用 于 ：１、巨 大肝 血 管 瘤 短期 内迅 速增 大 ，栓 塞为二 期 手术 切 除奠定 基础 ；２、 肿瘤 压 迫胆 道致 黄 疸 或 有 消耗 性 凝 血病 表 现 ，短 期 内为 改善 临床症 状 的患者 。 ３．２ 射 频 消融 术 （ＲＦＡ）
通 常根 据肿 瘤 的直 径 、肿 瘤 数 目及 有无 临床 症 状来分型 ，目前 国内外仍无统一的划分标准。国外 学 者认 为肿 瘤直 径 大 于 ４ ｃｍ 的则 称 为 巨大肝 血 管 瘤 ，并依 据肿 瘤 的个 数 可分 为孤 立 、多发 及 弥 散 型 ， 其中孤立和多发 型较为常见 ］。随着 临床病例 的 增多 ，仍需制定以影像 、病理 、分子鉴定等为基础 的 更 科学 、详尽 的临床 分 型 ，来 指导 临床 治疗 。 ３ 肝血 管瘤 的外科治 疗 原则 及方 案选 择
１６１
· 述 评 ·
肝血管瘤 的外科 治疗
李 雪 松 ，夏 锋
【关键词】 肝血管瘤 ；症状 ；外科治疗；并发症 【中图分类号 】 Ｒ ７３５．７ 【文献标识码 】 Ｃ 【文章编号 】 １００６－４７６１（２０１８）０３－０１６１－０３
【作者单位 】第三 军医大 学西 南 医院全 军肝胆 外科 研 究所 ，重庆
４０００３８
【通讯作者 】夏锋 。
治 疗花 费 的顾 虑 。婴幼 儿患 者最 常见 于新 生儿 期或 出生后 ６个 月 内 ，部 分 可 自行 消退 ，无 明显 残 留 ，而 不 需要 治疗 ，少 部分 弥 散 型具 潜 在 的发 生 致命 并 发 症 的风 险 ，易并 发 充 血性 心 力 衰竭 、消耗 性 凝 血 、甲 状 腺功 能减 退 、暴发 性肝 衰竭 及 肝破裂 。 ２ 肝 血管瘤 的临床 分 型
对 于无 症状 、影像 学 检查 发 现 的肝 血 管瘤 ，究竞 选择保守观察 、非外科治疗或外科治疗一直存在争 议 。以下情 况 建议 手 术 治 疗 ：１、肝 血 瘤并 发 自发 破裂 出血或 意外 情 况 ，有 明确 肝 包 膜 下 或腹 腔 大 量 出血伴失血性休克 ；２、有 明显 临床症状 ，如腹痛 、腹 部肿块或合并 消耗性凝血病 （Ｋａｓａｂａｃｈ—Ｍｅｒｒｉｔｔ综 合征）；３、伴包膜下大血管瘤 的计划怀孕妇女 ，建议 行 预 防性 手 术切 除 ，可 避 免 怀 孕 期 间 肿瘤 破 裂 出血 的风 险 。４、急症 需 紧 急 处 理 的救 命 处 置 ；５、无 法 区 别 良恶性 的病变 ，特 别是 合并 乙 型肝炎 和肝 硬化 者 。 对 于无 症状 或肿 瘤 直径 小 于 ４ ｃｍ，但 强 烈 要 求手 术 治疗 的患者不推荐手术 。总体来说 ，具体治疗方案 专 科 医生应 根据 具体 情 况 ，严 格 把握指 针 ，综合 各外 科 治疗 方案 的 优劣 ，个体 化定 制 治疗 方案 －８］。 ３．１ 经 皮 肝 动 脉 栓 塞 治 疗 （Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＥ）
成年患者可长期无症状 ，随访影像资料显示大 部 分患者 ５年 以上 肿瘤 直径 无 明显 变化 。临床表 现 与肿 瘤大 小 、部位 相关 ，一般 肿瘤 直径 超 过 ４ ｃｍ 后 ， 因对临 近脏 器 的压 迫 导致 腹 部 及 全 身 症 状 的产 生 。 腹部症状主要表 现为 ：右上 腹部不适感 或疼痛 、腹 胀 ，压迫 胃肠 道可 致 恶 心 、呕 吐 ，极 少数 自发 破 裂 或 外伤 情况 下破 裂 ，并发 腹腔 出血 。全 身 表现 ：部分 巨 大 血管瘤 或 肝 门部 血 管瘤 对胆 道 的压迫 引起 胆 道梗 阻 ，出现黄疸 ；肿瘤 内若 有血栓形 成或坏死 可致发 热 、肝 衰 及 全 身 消 耗 性 凝 血 （Ｋａｓａｂａｃｈ—Ｍｅｒｒｉｔｔ ｓｙｎ— ｄｒｏｍｅ）等严重并发症。部分患者会 出现焦虑症状 ， 主要 表 现对 肿瘤 生 长 的 担 心 、手术 风 险 的恐 惧 以及
随着影 像学 技 术 和 外科 手术 技 术 的 飞速 发 展 ， 肝 血管 瘤 （ｈｅｐａｔｉｃ ｈｅｍａｎｇｉｏｍａ，ＨＨ）近 年 来 已越 来 越 受到 外科 医生 的 重 视 ，诊 断 及 治 疗 的研 究 取 得 了 很大进步 ，但如何规范治疗标准仍存在许多争议 ，对 于 肝血 管瘤 外科 治疗 方 法 的选 择 、风 险评 估 等 问题 上缺乏统一的认识和标准 ，因此如何以最小 的代价 ， 让 患者最 大 获益 ，并 最 大 限 度 的 降 低 治疗 本 身 所 带 来 的并 发症 ，是未 来 肝 血 管 瘤 外科 治疗 关 注 的重 中 之重 。 １ 肝血 管瘤 的发 病机 制及 临床 特点
因肝血 管瘤 多 数 具 有 来 源 于 肝 动 脉 的供 血 支 ， 介 入栓 塞治 疗 可使 供 血 动 脉 末 梢 小分 支 闭塞 ，血 管 瘤 纤维 化 ，终 止 肿 瘤 生 长 ，促 使 瘤体 缩 小 ，临 床症 状
１６２
肝胆 外科 杂志 ２０１８年 ６月第 ２６卷 第 ３期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２６，Ｎｏ．３，Ｊｕｎ．２０１８
肝血管瘤发病的确切机制 目前仍不太清楚 ，可 能 与先 天性 血 管 发 育 异 常 及 后 天 性 内分 泌 影 响 有 关 ，成年 人 尸检检 出率 ０．４—２０％ ，男 女 性 发病 率 之 比为 １：５。病 理学根 据 肿瘤 含 纤 维 组织 多 少 ，分 为 硬 化性 血管 瘤 、血 管 内皮 细胞 瘤 、毛细血 管瘤 和海 绵 状 血管瘤 等 亚型 ，临床 上 以海绵 状血 管 瘤最 多见 ，属 肝 脏 良性 病 变 ¨ Ｊ。
改善 ，达 到 治疗 目的。 比如 ：在 对 药 物 治疗 失 败 ，伴 严重 心功 能 衰竭 的 新 生儿 先 天 性 巨大 血 管 瘤 ，为减 轻心 脏 负荷 ，行 ＴＡＥ可 降低 心脏 负荷 ；或合 并 Ｋ—Ｍ 综合 征 的 巨大肝 血管 瘤患 者 ，行 ＴＡＥ后 可 缓 解 血小 板下 降 、凝血 功能 异 常 的症 状 。但 目前 仍 缺 乏 ＴＡＥ 在 临床治 疗 肝血 管瘤 的大样 本 报道 ，且 ＴＡＥ可 能造 成广 泛 的胆 管损 伤 和 狭 窄 ，其 原 因 与 使 用 鱼 肝 油 酸 钠或 乙醇 作 为栓 塞剂 造成 胆 管缺 血 有关 ，单 纯 选择 性肝动脉栓 塞术效果 不够稳 定 ，复发率 较高 ’加Ｊ。 因此 目前 临床上 ＴＡＥ主 要适 用 于 ：１、巨 大肝 血 管 瘤 短期 内迅 速增 大 ，栓 塞为二 期 手术 切 除奠定 基础 ；２、 肿瘤 压 迫胆 道致 黄 疸 或 有 消耗 性 凝 血病 表 现 ，短 期 内为 改善 临床症 状 的患者 。 ３．２ 射 频 消融 术 （ＲＦＡ）
通 常根 据肿 瘤 的直 径 、肿 瘤 数 目及 有无 临床 症 状来分型 ，目前 国内外仍无统一的划分标准。国外 学 者认 为肿 瘤直 径 大 于 ４ ｃｍ 的则 称 为 巨大肝 血 管 瘤 ，并依 据肿 瘤 的个 数 可分 为孤 立 、多发 及 弥 散 型 ， 其中孤立和多发 型较为常见 ］。随着 临床病例 的 增多 ，仍需制定以影像 、病理 、分子鉴定等为基础 的 更 科学 、详尽 的临床 分 型 ，来 指导 临床 治疗 。 ３ 肝血 管瘤 的外科治 疗 原则 及方 案选 择