子宫腺肌症的最新治疗进展

2.1.3米非司酮为孕激素受体调节剂，有较强的抗孕激素作用，但无雌激素样影响。还有抑制血管生成作用。不仅能明显阻断子宫腺肌症的发病，而且可以缩小子宫体积和腺肌病病灶，减轻病变程度。用法：10mg/d，于月经第1～3d开始口服3个月，患者可能会出现停经，痛经消失，子宫体积明显缩小。副反应有轻度潮热、阴道干涩等症状。
2.2.4腹腔镜子宫神经阻断术和骶前神经阻断术目前认为，腹腔镜子宫神经去除术和骶前神经阻断术是治疗疼痛的有效的手段之一。子宫的感觉神经与交感、副交感神经伴行，阻断这些神经的通路，可能阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而减轻症状[15]。
3.1子宫腺肌病的血管介人性治疗
血管性介入治疗子宫腺肌病的机制是：通过栓塞子宫的供血动脉，使子宫内的病灶坏死、吸收、萎缩，从而达到治疗目的。并使其由此产生一系列的反应：（1）异位内膜和增生的结缔组织坏死，出现非炎性水肿，同时使子宫收缩引起痛经的前列腺素类物质减少,使痛经症状得到缓解或消失。（2）子宫变软,体积及宫腔面积缩小，有效地减少了月经量。（3）病灶的坏死使子宫收缩,体积缩小压迫关闭引起病变的微小通道，减低了复发率。（4）局部雌激素水平和雌激素受体等数量下降。由于绝大部分的子宫腺肌病病灶主要位于子宫体部，子宫颈部位的子宫腺肌病极少见[16]。故子宫腺肌病的靶血管是双侧子宫动脉上行支，为提高疗效，同时完全栓塞子宫腺肌病病灶内和周边的细小血管，可使用直径小的栓塞剂。但要注意的是微小的栓塞剂一旦进入子宫内膜、卵巢血管网、子宫动脉输尿管支就会导致子宫性闭经、卵巢性闭经、泌尿系统损伤。随着插管技术提高和栓塞剂的更新，栓塞定向的精确度提高，可避免以上绝大部分损伤。栓塞治疗是以痛经、月经量等临床症状改善为主要疗效评估标准。有研究证明子宫腺肌病行血管介入性治疗，中远期临床有效率达82.39 %，临床无效l7.61%，复发5.03%；栓塞术后痛经缓解，起效时间为（1.18士0.81）个月，疗效维持时间为（33.68士18.81）个月。随着介入技术发展，血管栓塞术正越来越多地应用于治疗妇产科疾病中，其相对舒适，安全和能保留子宫的优点给子宫腺肌病的治疗方法开辟了全新的领域[17]。
2.1.4左旋-18甲基炔诺酮痛经缓解率几乎达100％，但子宫体积无明显缩小。曼月乐为左旋-18甲基炔诺酮宫内节育器，其作用机理是基于子宫内膜局部高剂量的孕酮，引起蜕膜样变，使上皮萎缩及血管改变，使月经减少甚至闭经。观察表明曼月乐对月经过多和轻中度痛经效果较好，对重度痛经效果不够理想。
2.1.5中医及药灸结合治疗唐时妹〔8〕用加味四物汤治疗子宫腺肌病，总有效率达93.3% ;侯钦銮等〔9〕用中药桂莪内异消结合隔药饼灸治疗子宫腺肌病，结果显示：本疗法对痛经最为改善,对月经不调和子宫肿大也有较好治疗效果。这充分显示中医治疗子宫腺肌病的优点，值得临床推广。
2.1.6中西医结合治疗税晓玲〔10〕用丹那唑胶囊联合大力王治疗子宫腺肌病，总有效率达93.2% ;王诗露等〔11〕用安宫黄体酮联合桂枝茯苓胶囊治疗子宫腺肌病，总有效率达95. 0%，且安全无不良作用，充分显示中西医结合治疗子宫腺肌病的优越性，值得临床推广。
2.2手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术为子宫切除术;保守手术包括子宫腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术，子宫内膜及肌层切除术，腹腔镜子宫神经阻断术和骶前神经阻断术。
2.2.1子宫切除术如果患者无生育要求，保守治疗无效及合并子宫肌瘤或者存在恶性病变的高危因素，建议行全子宫切除，一般不主张行次全子宫切除。切除方式有开腹、阴道、腹腔镜。阴式全子宫切除与腹腔镜全子宫切除相比时间更短，费用更低，越来越受到重视。但子宫体积较大、症状重最好选择开腹全子宫切除术。
2.2.2保守手术
1.4超声检查
1.4.1经腹部超声检查（Ｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＴＡＵ）或阴道超声检查（Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＴＶＵ） 典型声像图表现为[5]:(1)子宫均匀增大成球型;(2)宫内回声强弱不均,肌层有多发散在的小囊样低回声反射;(3)局限性子宫腺肌症或子宫腺肌瘤表现为子宫壁包块与正常肌层界限不清。白爱芳等[6]对１６８例子宫腺肌病患者采用经阴道超声检查与经腹超声检查，比较两组患者的诊断准确度。结果：ＴＶＵ检出８２例，漏诊２例，检出率为９７．６２％（８２／８４）。ＴＡＵ检出７２例，漏诊１２例，检出率为８５．７１％（７２／８４）。ＴＶＵ的检出率比ＴＡＵ的检出率高。结论：经阴道超声对子宫腺肌病具有较高的确诊率，明显高于经腹超声检查的准确度，值得临床应用。可对该病患者进行早诊断和早治疗，有利于患者的预后恢复。
孕三烯酮有抗孕激素中度抗雌激素和抗性腺效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值形成，减少LH均值，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收，也是一种假绝经疗法。用法：2.5mg/次，2次/周，6个月为一疗程。副反应发生率同达那唑，但程度略轻。
2.1.2促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)为人工合成的十肽类化合物，其作用与体内GnRH相同，促进垂体细胞分泌黄体生成激素(LH)及卵泡刺激素(FSH)，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，又称为药物性卵巢切除。GnRH-a还有调节免疫活性作用，使白细胞介素和肿瘤坏死因子显著减少，抑制了腹膜炎性细胞因子和局部炎性反应，使子宫大小形态恢复正常，可改善了妊娠率。但GnRH-a的作用是可逆的，故对子宫腺肌病合并不孕的治疗在停药后短期内不能自行受孕者，可选择生殖辅助技术。长期应用GnRH-a可引起雌激素降低，如潮热、多汗、阴道干燥，尤其是可使骨密度降低。
临床表现
1.2子宫腺肌病多发生于30～50岁的经产妇,约15%同时合并子宫内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤。典型症状为:经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于1周开始，直至月经结束。妇科检查时扪到均匀增大的子宫,质硬有压痛,月经来潮时更甚,如为子宫腺肌瘤,子宫则呈非对称性增大,有局限性隆起[2],但患者症状往往不典型,故仅根据一般妇科检查诊断子宫腺肌症,准确性较差[3]。确诊取决于组织病理检查。SH、LH峰值行成；抑制卵巢甾体激素生成，增加雌、孕激素代谢；直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致内膜萎缩，出现闭经。称为假绝经疗法。治疗期间痛经可消失，停药后会复发。用法：200mg/次，2~3次/日，持续6个月。副反应主要有乳房缩小，体重增加，痤疮，皮脂增加，多毛，声音改变，头痛，性欲减退等，但发生率较低。
诊 断
1.3核磁共振(MRI)核磁共振是诊断子宫腺肌病的一种重要方式,近年来国外应用较广泛。据文献报道MRI对子宫腺肌症的诊断特异性为66% ~91%,敏感性为88% ~93%,均明显高于超声检查[4]。M RI有很高的软组织分辨力，可以清楚地显示子宫的3层结构：内膜、联合带（junctionalzone，JZ）及外肌层，并且可以多方位成像，已成为子宫腺肌症诊断和鉴别诊断的重要手段之一。常规M RI检查即可显示子宫腺肌症的病灶。根据病变累及范围可分为弥漫型和局限型。1.弥漫型子宫腺肌症：T1W I上表现为子宫体部明显增大，呈均匀等信号，轮廓光滑，病变与正常肌层不能区分。T2W I上表现为自内膜向肌层扩展的低信号病灶，边缘模糊，信号强度与JZ相似。但合并占位性病变（宫颈癌及子宫积水）并压迫JZ，或绝经后子宫缩小等，则JZ显示不清，诊断困难［4］。2.局限型子宫腺肌症：T1W I上表现为子宫体部不对称性增大，病变与肌层呈等信号。T2W I上表现为肌层内与JZ信号相似的卵圆形或类圆形的低信号结节或肿块，致局部子宫壁增厚，病灶边界模糊，与周围肌层分界不清，没有假包膜。随着高分辨力M RI技术的发展，高信号灶的发现率随之增高，有报道弥漫型的发现率约40%，局限型的可达100%［4］。但由于MRI价格昂贵,不宜作为首选。
病因
1.1子宫腺肌症病因不明确，与遗传因素、分娩或流产造成的子宫损伤、慢性子宫内膜炎和高雌激素血症等多种因素相关。多数研究者认为该病是由于子宫内膜与肌层之间无黏膜下层，而内膜基底层腺体和间质侵及内肌层或经脉管侵及外肌层所致。一般子宫内膜腺体超过子宫肌层厚度的1/4（约2.5 m m）即视为子宫腺肌症。
2.2.2子宫病灶电凝术子宫腺肌病病灶(腺肌瘤)采用电凝术可以让病灶坏死，从而达到治疗目的。但很难判断电凝是否完全。电凝术后病灶被疤痕组织替代，术后妊娠子宫破裂的机会大大增加[13]。对于45岁以上肌层内病变广泛且不能有效切除病灶的患者，而患者无生育要求但希望保留子宫，可以考虑这种选择。
2.2.3子宫内膜切除术该术式对轻症患者有明显效果，但对中、重度患者无效[14]。子宫内膜切除的范围包括子宫内膜全层及内膜下2～3mm的肌层。由于子宫肌层的血管多在5mm以上的肌层内，故肌层切除过深可以导致出血，且有可能导致闭经或造成盆腔子宫内膜种植。术后患者月经量明显减少，甚至闭经、痛经好转或消失。
治疗
2.1药物治疗我们认为子宫腺肌症的异位内膜一般来源于基底层子宫内膜。且子宫腺肌病患者腹痛和月经关系很密切,绝经后消失,说明它是一种性激素依赖性疾病。激素受体研究表明[7],子宫腺肌病的病灶中存在ER、PR、AR等多种激素受体,且ER、AR的表达显著高于原位内膜,说明子宫腺肌病与雌激素作用存在一定关系。因此在治疗方面可应用能降低雌激素水平的药物。年轻有生育要求，近绝经期，不接受手术或保守性手术治疗后症状复发者,可考虑药物治疗。
4.1高强度聚焦超声（ＨＩＦＵ）消融术
重庆海扶（ＨＩＦＵ）技术有限公司研制的ＪＣ型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统，聚焦超声治疗焦点的能量来源于一个直径为２０ｃｍ的换能器，其焦距为１３．３ｃｍ，频率为０．９ＭＨｚ，治疗头功率为５０～４００Ｗ。王丽萍等[18]对３０例子宫腺肌病患者采用高强度聚焦超声（ＨＩＦＵ）消融术，以ＭＲＩ检查、临床症状改善进行评估治疗效果，分为显效、有效和无效。显效１０例（１０／３０，３３．３３％）治疗后临床症状消失（经期腹痛消失，经血量减少）；有效１８例（１８／３０，６０．００％）临床症状明显好转（经期腹痛减轻，经血量较治疗前减少或无改变），治疗前后增强ＭＲＩ对比，治疗子宫整体灌注，治疗后增强ＭＲＩ在显效和有效病例中显示在异位灶治疗区域内出现无灌注区，治疗前后对比病灶消融体积６０％；无效２例（２／３０，６．６７％）治疗后临床症状无好转，治疗前后增强ＭＲＩ对比显示病灶区消融体积２０％。结合３０例患者治疗前后临床症状及盆腔增强ＭＲＩ对比，可判断得出高强度聚焦超声在治疗子宫腺肌症中的疗效取决于异位病灶消融体积的大小。治疗过程中患者均有不同程度的下腹部疼痛，部分患者出现下骶尾部胀痛、下肢轻微抽搐及腹股沟区疼痛，调整治疗部位及参数后症状减轻或消失。３０例患者中有２２例出现少量阴道出血，给予对症处理后均好转，无１例出现严重并发症。ＨＩＦＵ是近几年新兴的技术，具有无创、无放射性为子宫子宫腺肌症患者提供了一种保留子宫的新的治疗途径。
子宫腺肌病的最新治疗进展
李宗涛张炜旸*芳华任松森吉林大学第二医院妇产科(吉林长春) 130000
子宫腺肌病是由于子宫内膜间质和腺体进入子宫肌层而形成的一种良性病变。痛经和月经量增多为主要表现。对于年轻或有生育要求的患者可选择药物治疗；无生育要求且病变广泛、症状重、保守治疗无效者可选手术治疗；痛经症状突出者可行保守手术；子宫动脉栓塞术、腹腔镜下子宫动脉阻断术和强度聚焦超声（ＨＩＦＵ）消融术也越来越多的应用到子宫腺肌病的治疗。免疫分子也同时反应疾病的发生发展过程。近年来,医学界已将其划分为一种独立的子宫疾病[1]。发病率为25%～40%，近年来有明显上升趋势［1］。现已成为一种育龄期妇女常见疾病。目前在诊断与治疗方面,已取得很大进步及出现很多最新治疗进展。本文就国内外诊疗方案综述如下。
2.2.1子宫腺肌病病灶(腺肌瘤)切除适用于年轻、有生育要求的患者。术前行MRI检查或彩超明确病变及病变范围。手术要求尽量切除病变组织，可以明显改善症状，增加妊娠几率[12]。但子宫腺肌病病变多为弥漫性，界限不清，彻底切除病灶非常困难。单纯子宫腺肌病病灶切除术对疼痛缓解不明显。对于子宫体积大、贫血的患者，术前可应用GnRH-a减少子宫血运，缩小体积，纠正贫血，有助于手术的操作。