脊柱结核诊断与治疗的研究进展

脊柱结核诊断与治疗的研究进展
发表时间：2016-12-14T16:19:08.297Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年9月第17期作者：曾振林官众[导读] 在明确诊断、选择治疗方式等方面有了许多新的发现，现就此做一简单综述。

青海大学附属医院青海西宁 810000 【摘要】近年来，结核的发病率不断上升，而作为全身骨关节结核发病率首位的脊柱结核一直是骨科医生研究的焦点。

随着对脊柱结核认识的不断深入、实验室及影像诊断技术的快速发展以及脊柱内固定技术的不断提高，在脊柱结核的诊断与治疗方面发展迅速，尤其是在外科治疗方面。

在明确诊断、选择治疗方式等方面有了许多新的发现，现就此做一简单综述。

【关键词】结核；脊柱结核；诊断与治疗；药物治疗；手术治疗Development of the study in diagnosis and management of spinal tuberculosis Zeng Zhen-lin，Guan Zhong.Department of spine surgery，Affiliated Hospital of Qinghai University，Xi'ning，810001，China Abstract During the past few years，incidence of tuberculotic disease is increasing，spinal tuberculosis，as the highest incidence of tuberculosis of bones and joints，has been the focus of the orthopedist study.With the development of recognition of spinal tuberculosis，rapid development of laboratory and imaging diagnostic techniques and the development of spinal internal fixation technology，the diagnosis and management of spinal tuberculosis has made a great progress，especially in surgical therapy.Many new ways have been found in diagnosis and treatment.Now summarization is made in this paper. Key words tuberculosis，spinal tuberculosis，diagnosis and management，medication，surgical treatment 结核是目前人类所患疾病中最古老的疾病之一，在5000多年前的埃及木乃伊中就曾发现过结核［1］。

当前，全球结核病发病率呈逐年上升的趋势。

根据世界卫生组织（WHO）最新的报道，仅2013年一年内，全球预计有将近900万人罹患结核，其中有近150万人因此而丧生［2］。

骨与关节结核是常见的肺外结核，占结核病总人数的 5%～10%，而在全身骨关节结核中，又以脊柱结核发病率为最高，约占骨与关节结核的60％［3，4，5］。

第一例脊柱结核是1779年由Percival Pott首次报道［6，7］。

由于脊柱结核可导致骨质破坏、畸形和神经损伤（截瘫），因而是骨结核中危险性最大的。

因脊柱结核更易累及附件，因此比化脓性脊柱炎更容易导致截瘫［8］。

在一些国家，尤其是发展中国家，脊柱结核是引起脊柱畸形和截瘫的主要原因之一［1］。

在脊柱结核患者中，有3%-5%的患者存在脊髓受累（Pott截瘫）［9］。

近年来，由于对脊柱结核认识的不断深入，加之实验室诊断技术、影像诊断技术的不断发展，脊柱结核的诊断和治疗发展迅速，取得了可喜的进步［10］。

1.脊柱结核的诊断
早期诊断对于脊柱结核的治疗显得至关重要。

如患者能得到早期诊断，即可通过药物等得以有效的治疗。

然而，由于病情发展缓慢、起病隐匿、早期症状不典型等原因，早期诊断并不那么容易［11］。

因而，很多病人在早期只是采用了例如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、物理治疗、支具等对症治疗，而非正确的诊断和治疗［12，13］。

皮试（PPD）阳性及血沉（ESR）等有一定的诊断价值，病理组织活检及DNA扩增（PCR）、抗酸染色等也有助于诊断［14］。

常规X线片常作为初步诊断的方法，可提供较好的影像。

更为先进的影像诊断方法，如MRI相比其他方法在脊柱结核早期诊断中具有更重要的意义，从而有望在病情进一步加重前予以有效的治疗［15］。

CT三维成像及MRI可以清楚地地显示椎体及附件的受累情况，同时可以显示椎间盘受损程度、空腔及寒性脓肿的数量、部位以及脊髓的受累情况［16，17］。

但即便影像学技术十分发达，对于诊断有很大的意义，病理组织学检查依然是不可或缺的［18，19］。

2.脊柱结核的治疗
目前，脊柱结核的治疗包括非手术治疗（保守治疗）和手术治疗。

2.1非手术治疗
在病灶清除术取得成功之前，脊柱结核病人只能采取保守治疗，其中有很多病人被治愈，可见并不是所有脊柱结核的病人都需要手术治疗［10］。

对诊断确切、临床症状不重、骨质破坏轻、脓肿较小、未并发脊柱畸形和神经功能受损、抗结核药物治疗敏感的病例，可采用保守治疗［20，21］。

非手术治疗主要包括制动和化疗。

制动包括使用躯干支具、石膏背心等装置，维护脊柱的稳定性、限制脊柱活动，从而使结核病灶局限、静止、修复并缓解患者疼痛的效果。

有效的化疗是结核治疗成功的前提。

2.2手术治疗 2.2.1手术目的手术的目的不单纯在于清除脓肿、死骨等病灶，更是针对病变所引起的各类并发症［22］。

彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一，是治愈脊柱结核、减少复发的基础，也是使用内固定的安全保证［23］。

手术旨在于清除脓肿及坏死物质、解除脊髓及神经压迫、重建脊柱稳定性、预防和防止脊柱畸形［1］。

2.2.2手术适应证目前在脊柱结核手术适应征方面仍存在一定的讨论和分歧，但都大同小异，主要包括：（1）抗结核药物治疗疗效不佳；（2）较大的死骨或寒性脓肿存在，或出现经久不愈的窦道、空洞；（3）脊柱破坏严重；（4）出现神经受压症状者；（5）严重后凸畸形。

许建中［23］主张脊柱结核手术治疗的绝对指征是脊髓受压、神经功能障碍、脊柱的稳定性破坏、脊柱严重或进行性后凸畸形，而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征。

2.2.3手术方式目前，对于脊柱结核常用手术方法主要有以下几种：①前路病灶清除、植骨内固定术；②侧前方病灶清除植骨、经椎弓根固定术；③后路病灶清除植骨、经椎弓根内固定术；④前后路联合病灶清除、植骨椎弓根固定术；⑤超声或CT引导下经皮穿刺置管脓肿引流术［22］。

小结
总之，脊柱结核应采取局部与系统兼顾的综合治疗。

抗结核化疗是脊柱结核治愈的基础，手术是重要的辅助措施，其目的不仅仅是清除病灶，而是针对于病灶破坏所造成的后凸畸形、脊髓或神经根受压、脊柱不稳等。

内固定的应用明显提高了脊柱结核的疗效，但内固定应用指征、手术时机和术式选择等方面的认识有待继续深入研究。

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