急性肺血栓栓塞症诊疗进展

急性肺血栓栓塞症诊疗进展
APTE属于临床上较为严重的急症，该病的病死率非常高，但是其临床体征、症状尚且缺乏一定的特异性，所以很容易造成漏诊、误诊，如果APTE不经治疗，病死率可达20%-30%，经明确诊断且治疗的患者，其病死率可以到2%-8%，所以努力提高APTE的确诊率，同时给予积极、有效的治疗，则可以挽救很多APTE患者的生命。

当前溶栓治疗、抗凝治疗为常见的APTE治疗方法，在临床中的应用较为广泛，随着各项医学技术的不断发展，APTE的新型治疗方法也在不断出现。

1APTE的病理与临床表现
1.1APTE的病理和生理
1.1.1引起APTE的血栓的来源为下腔静脉径路，上腔静脉径路或者右心腔，大部分是来源于下肢深静脉的，尤其是从人体腘静脉上端至髂静脉段下肢近端深静脉。

盆腔静脉从也是重要的血栓来源。

1.1.2肺动脉血栓既可是为单一部位的，还可以为多部位的。

一般病理检查大都会发现多部位或者双侧性血栓栓塞更多见。

通常来说，栓塞容易在右侧与下肺叶处发生，患者一旦发生栓塞后，很有可能会在栓塞的局部部位继发血栓，参与急性肺血栓动脉的发病过程。

1.1.3发生栓塞，患者的栓塞部位肺血流会减少，肺泡的无效腔量有所增大，肺内的血流会重新分布，致使通气/血流的比例失调；神经体液的因素有可能引发支气管痉挛；毛细血管的通透性增加，有可能导致间质与肺泡内的液体增多或者出血；患者栓塞部位的肺泡表面活性物质的分泌量会减少，致使肺泡萎陷、呼吸面积有所减少。

这些因素会对APTE患者的病情恢复产生诸多不利影响。

1.2APTE患者的临床表现
1.2.1症状①呼吸困难及气促：为肺血栓栓塞症最常见的症状。

常于活动后出现或加重，静息时可缓解或减轻。

②胸痛：可见于大多数肺血栓栓塞症患者，包括胸膜炎样胸痛和心绞痛样疼痛。

胸膜炎样胸痛多见，其特点为深呼吸或咳嗽时疼痛加重，它提示应注意有无肺梗死存在，心绞痛样疼痛患者仅见于少数患者，为胸骨后较剧烈的挤压痛，患者难以忍心受，向肩部和胸部放射，酷似心绞痛发作。

③咯血：见于少数患者，是提示肺梗死的症状，多发生于肺梗死后24小时之内，常为小量咯血，大咯血少见。

烦躁不安、惊恐甚至濒死感，见于约半数患者。

可能与胸痛或低氧血症有关。

④咳嗽：见于1/3患者，多为干咳或有少量白痰。

⑤晕厥：可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状，其主要原因是大块肺血栓栓塞阻塞50%以上的肺血管，使心排量明显减少，引起脑供血不足。

⑥腹痛：可能与膈肌与受刺激或肠出血有关。

各种
病例可出现以上症状的不同组合，临床上有时出现所谓“肺梗塞三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛、咯血，但仅见于不足1/3的患者。

1.2.2体征①呼吸急促：呼吸频率20次/分是最常见的体征；
②心动过速；③血压变化严重时可出现血压下降甚至休克；④紫绀；⑤发热：多为低热少数患者可有中度以上的发热，可由肺梗死、肺出血、肺不张继发肺部感染等引起，也可由下肢血栓性静脉炎引起。

⑥颈静脉充盈或搏动；⑦肺部可闻及哮鸣音或细湿音，偶可闻及血管杂音；⑧合并肺不张和胸腔积液的相应体征；⑨肺动脉瓣区第二音亢进或分裂；P2A2三尖瓣区收缩期杂音。

2APTE的诊断
因为APTE患者的临床症状表现缺乏特异性，容易和其它疾病混淆，所以临床上该病的误诊率是非常高的，一定要做好APTE 的诊断，这对确定有效的APTE治疗方案有着非常重要的意义。

2.1动脉血气分析这是APTE诊断的一项筛选性指标，应当以患者在就诊时未吸氧、卧位以及首次的动脉血气分析测量数值为准，临床特点表现为低碳酸血症，低氧血症、呼吸性的碱中毒等。

因动脉的血氧分压会随年龄增长下降，因此血氧分压正常的预计值应当按一定标准进行计算。

血气分析检测指标不具备特异性，据研究统计大约20%确诊APTE的病人，其血气分析的结果是正常的。

2.2心电图心电图对于APTE的临床诊断不具特异性，心电图的早期通常会表现为患者的胸前导联V1-V4肢体导联II、III与aVF的ST段压低与T波倒置。

部份症例可出现SⅠQⅢTⅢ征（I 导联S波加深，III导联出现Q/q及T波倒置）。

2.3超声心动图超声心动图在提示诊断，预后评估和除外其它心血管疾病等方面均具有重要的价值。

心动图能够提供急性肺血栓栓塞的直接与间接征象，直接征象可以看到患者的右心腔或肺动脉近端血栓，但是阳性率较低，如果同时患者的临床症状符合APTE，则可以明确诊断为APTE；间接征象大多是由于右心荷负重所表现出来的征象，比如右心室或右心房有所扩大、三尖瓣的反流速度增加等。

2.4常规Ⅹ线胸片检查APTE患者X线胸片常为，病变区域肺血管纹理减少或消失；栓塞肺动脉增粗及肺动脉造影远端突然变细；APTE发生后则表现为楔形浸润阴影、底部朝向胸膜，可有少量胸腔积液；病变侧膈肌升高、局部血量减少。

X线胸片诊断包括有：肺不张、浸润影、胸腔积液，其敏感性为42.9%，特异性为3
3.3%，属于筛选诊断，可作为提示性依据
2.5核素肺通气/灌注（V/Q）显像：一般可将扫描结果分为3类①高度可能：其征象为至少一个或更多个肺叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常：肺灌注扫描完全正常；③非诊断性异常：肺通气和扫描灌注扫描
均缺损，可见于肺血栓栓塞症，但也可见于其它多种肺部疾病。

2.6多排CT肺血管造影CT用于诊断急性肺血栓栓塞症价值极高，其直接征象有肺血管半月或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征等，间接征象包括肺野楔形密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失、胸腔积液等，多排CT肺血管造影除了诊断质量较高外，还有无创伤、迅速、简便等许多优点，是临床头怀疑肺血栓栓塞症患者首选的确诊查项目，已经逐步取代肺动脉造影而成为肺血栓栓塞症临床诊断的“金标准”。

其局限性在于对于碘造影剂不能进行该项检查。

2.7肺动脉造影敏感性和特异性达95%，表现为栓塞血管腔内有充盈缺损或完全阻塞，外周血管截或枯枝现象，该项检查缺点是有创伤性，有发生致命性或严重并发症的可能，应严格掌握其适应征。

2.8磁共振成像（MRI）对于段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了碘造影剂的特点，适用于碘造影剂过敏的患者，表现为在大血管的栓塞血管近端扩张，血栓栓子表现为异常信号，MRI有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

2.9血浆D-二聚体（D-dimer）急性肺血栓栓塞症患者其血浆D-二聚体（D-dimer）含量升高，其敏感性高达高，但特异性均较低，而手术、肿瘤、炎症、感染，坏死以及其它多种全身疾
病都升高，在临床上主要用于排除诊断的指标。

2.10深静脉血栓的辅助检查对于怀疑或诊断急性肺血栓栓塞症的患者均应进行深静脉血栓检查，可选用CT造影、超声、MRI、肢体阻容积图和静脉造影等检查。

3APTE的常见治疗方法
3.1一般治疗对于已经确诊或者高度疑诊的APTE患者，一定要对患者的临床生命体征进行监测，对于有惊恐症状或焦虑症状的患者，则应当采取镇静剂进行常规对症处理，胸痛的患者则可以采取止痛药进行治疗。

对于合并有下肢的深静脉血栓形成患者，则应当使患者绝对卧床直到抗凝治疗能够达到一定的强度才可以，保持患者大便通畅、避免过度用力，与此同时，可以应用抗生素对患者进行对症支持治疗，避免感染。

3.2呼吸循环支持疗法对于伴低氧血症患者，则应当采取鼻导管或者面罩吸氧；当患者合并有呼吸衰竭的时候，则可以使用相应的通气器械进行通气。

确诊为APTE后，应当尽量避免采取其他有创检查的手段，避免在溶栓或抗凝治疗的过程当中出现大出血。

对于心排血量降低、右心功能不全，但是血压尚且正常的APTE患者，可以采用具有一定正性肌力和肺血管扩张效果的药物进行对症处理。

3.3血栓摘除手术这种方法适用于患者病情严重，危及生命并伴休克的APTE患者，或者肺动脉的主干，主要分支出现完全
堵塞、且具备溶栓治疗的禁忌症或者经溶栓等治疗无效的APTE 患者。

应当在叶肺动脉与主肺动脉内实施血栓摘除手术，切不可因为受血管造影结果影响而在人体的段肺动脉当中也进行操作。

3.4抗凝治疗抗凝治疗方法适用于大多数APTE患者，是APTE最基本的治疗方法。

抗凝疗法是有其一定的适应症的，临床确诊为APTE的患者，如果没有抗凝禁忌症，则应当立刻开始进行抗凝治疗，对于溶栓疗法有定禁忌症或者不具血溶栓适应症的患者则应当采用单纯抗凝方法治疗。

对于具备溶栓治疗的适应症患者，在进行溶栓治疗之后仍然需要进行序贯抗凝的治疗；临床上高度怀疑APTE但又不能及时进行确诊的时候，则可进行采取单纯抗凝疗法进行治疗。

抗凝的治疗方案确定应当根据APTE患者的病情与出血风险等条件进行制定。

抗凝治疗之后应当对活化部分的凝血活酶时间、PT与血常规等进行测定，在治疗的过程当中，对各项指标进行监测，并及时调整剂量。

3.5溶栓治疗大面积的APTE，尤其血流动力学并不稳定的患者可以采取溶栓方法进行治疗。

溶栓方法的实施有其一定的禁忌症，活动性内出血以及近期出现自发性的颅内出血者是不能采取这种方法进行治疗的。

3.6介入治疗介入治疗主要包括经导管吸栓碎栓术和下腔静脉滤器置入术，导管吸栓碎栓术适应征为肺动脉主干或主要分支大面积APTE并存在以下情况者：常溶栓和抗凝治疗禁忌证；经
溶栓或积极的内科治疗无效，下腔静脉滤器置入术适用于下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生APTE。

4结论
APTE目前已经引起了临床医学专家的极度重视，其早期诊断率在逐渐提高，因此越来越多的患者能够得到及时有效的治疗，患者的早期死亡率出现了明显下降。

随着医学水平的发展，APTE 的诊疗也取得了一定的进展，不同的APTE患者所采取的临床治疗方法也是各不相同的，每种治疗方法的运用都有其一定的适应症，制定正确的治疗方案对于APTE患者的病情恢复具有极大意义。