血小板输注无效

血小板输注无效血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷患者的出血，并已成为各种血液病及肿瘤患者放﹑化疗的有效支持疗法，但患者在多次输血（全血﹑红细胞﹑白细胞﹑血小板），妊娠及器官移植后，易产生血小板相关抗体，导致血小板输注无效（PTR）。

我们结合近几年国内外研究进展，对血小板输注无效的实验室检查方法、治疗与预防措施等综述如下。

1 血小板输注无效的标准血小板输注无效是指患者在输注血小板后血小板计数未见有效提高，临床出血症状未见改善。

一般认为：患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板后，没有达到适合的CCI值，可认为是血小板输注无效（PTR）。

目前临床判断PTR的依据主要有血小板恢复百分率（percent platelet recovery，PPR或PR%，以下简称PPR）和输注后血小板计数纠正增加指数（corrected count increment，CCI）以及患者出血状况有无改善。

由于血小板输注后患者出血症状改善程度不易量化，故以PPR和CCI作为量化的判断依据［1］。

根据输注前1h和输后24h患者外周血血小板计数以及输入的血小板数量，计算PPR和CCI。

计算公式为［2］：PPR=（输后血小板计数输前血小板计数）×全血容量/（输注血小板总数×P）×100% 其中，血容量=体表面积×2.5，P=2/3；CCI=输后血小板增加数（个/μl）×体表面积（m2）/输注血小板总数（×1011）其中，体表面积=0.0061×患者身高（CM）+0.0128×患者体重（kg）－0.01529。

若24h CCI＜4.5×109/L或PPR＜20%判断为PTR，也有以输后1h的CCI＜7.5×109/L或PPR＜30%作为判断标准。

CCI 30 ×109/L 相当于PPR 100%，CCI（7.5—10）×109/L，相当于PPR 25%—30%，CCI （4.5—7.5）×109/L，相当于PPR15%—25%，两种计算方法大致相等。

2 血小板输注无效的原因引起PTR的主要原因可分两类，分别为非免疫性因素和免疫性因素。

大多数PTR是由非免疫性因素引起［2］，如血小板成分制品的质量、脾亢、弥散性血管内凝血、发热感染、抗生素应用等。

免疫性因素包括ABO血型不合，抗HLA、HPA抗体，自身抗体，药物抗体等。

2.1 同种免疫因素血小板同种免疫相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍，针对血小板表面抗原的抗体尤其是HLA类抗体是引起PTR的主要原因［3］。

血小板携带的抗原可分为2大类：一类是血小板相关性抗原，包括HLA Ⅰ类抗原，还有ABH、MN、lewis、Ⅰ、P等，其中，HLAⅠ类抗原及ABH 抗原在血小板输注中具有临床意义，二者可从血浆中吸附，又可内源性合成。

另一类是血小板特异性抗原（HPA），具有独特的型特异性，并构成血小板膜结构的一部分。

HLAⅠ类抗体是导致PTR最常见的免疫因素，占所有免疫因素的80%和所有病因的11.7%，由HPA抗体引起的PTR约占所有病因的1.7%［7］。

国外血小板抗体高发频率调查结果显示，同种HLA抗体的频率最高，大约20%—70%长期接受血小板输注的患者将产生HLA抗体，其次是血小板特异性抗体，约10%的PTR患者合并HLA和HPA抗体。

HPA抗体种类与HPA抗原分布频率有关，其中欧美白人多由HPA1（PLA1）抗体引起，HPA1b、HPA5b，HPA2b抗体多见［7］，日本人群的PTR患者血中检出的HPA抗体多数为HPA2b（Siba）抗体。

在国内缺乏针对血小板输注无效的免疫性影响因素的深入系统调查，包括青岛在内，上海、南京、石家庄和成都等的血液中心已开展血小板抗原基因分型检测，通过血小板抗原基因多态性分析，HPA15a/b、HPA3a/b、HPA2a/b、HPA5a/b、HPA4a/b的不配合率较高，提示可能是同种免疫因素导致PTR 的主要影响抗原系统。

我国人群HPA1a 抗原频率＞99.9%，极少有机会产生此类抗体。

国内研究［6］曾经在PTR患者中检出HPA2b抗体，我们对青岛地区PTR 、ITP患者的抗体类别进行了调查（另文发表），检出HPA2b，5b，4b，3a抗体。

2．2 自身抗体自身免疫性血小板减少症、骨髓移植及一些其他多次输血患者可检出PAIgG。

研究发现［8，9］10%—26%的多次输血患者可产生泛反应性抗体，其中20%与HLA抗体有关，这些抗体可与1个或多个血小板糖蛋白（GPs）反应，Godeau 等［11］把这类抗体解释为自身抗体。

Novotny［10］和Godeau等［11］研究认为这些没有明确特异性的抗体与血小板输注无效无关，而Tanning 等［12］发现在血小板减少症患者中，针对GPⅡb/Ⅲa，GP Ⅰb/Ⅸ及GPⅠa/Ⅱa的IgG 、IgM类泛反应性抗体与HPA同种抗体同时存在，这些一过性的泛反应性抗体也许与PTP患者的自身血小板破坏有关。

2.3 ABO血型不合浓缩血小板（PC）中混有红细胞，血小板表面有红细胞ABH抗原，随着患者ABO血型抗原不合的血小板输注次数增多，PTR的发生率逐渐上升；另外，受者体内ABO抗体的效价如果高于64，输入ABO血型抗原不合血小板也易发生PTR。

Killick等［10］发现输注ABO血型相合血小板的患者发生PTR的发病率为18%，而输注ABO血型抗原主要或次要不相合患者PTR的发病率高达53%。

Duquesoy发现O型患者输注HLA配合型A型血小板其回收率是输O型血小板的77%，输来自不同捐献者的A型血小板回收率也不同。

研究发现［13］A1型血小板上A抗原的表达个体差异较大，分别有7%和4%的捐献者其血小板A、B抗原表达高于平均2SD，而A2型血小板上几乎没有A抗原，这可以解释为什么O型患者输不同的A型血小板效果不一。

2.4 药物抗体当患者输注血小板而出现不明原因的PTR时，在排除其它影响因素外，应考虑药物致敏产生抗体的可能，一般患者在血小板减少症前有用相关药物史，停药后，即可得到改善，再次使用该药可出现血小板减少症状。

可以引起药物过敏性血小板减少症的常见药物见表1。

药物致敏引起的免疫性血小板减少的作用机理见表2［14］。

表1引发药物性血小板减少症的常见药物药物特异性抗体抗体识别针对GPⅢa 嵌合型抗体0.5%—1.0%（首次致敏阿昔单抗Fab段鼠源部分10%—14%（2次以上致敏）自身抗体药物诱导产生针对自身血小板的抗体1.0% 金盐免疫复合物药物结合血小板因子4形成免疫复合物3%—6%肝素通过Fc受体激活血小板低分子量肝素少见表2药物诱导的免疫性血小板减少的作用机理3 实验室检查方法3.1 血清学方法检测血小板HLA抗体的方法常规应用淋巴细胞毒试验（LCT）［4］，还有酶联免疫吸附试验（ELISA）［33］，混合被动血凝试验（MPHA）［30］，单克隆特异性抗体固化血小板抗原试验（MAIPA）［31］，血小板免疫荧光试验（PIFT）［15］等；而用于检测HPA抗体的技术有磷酸氯喹处理的MPHA、MAIPA、ELISA、固相红细胞吸附试验(SPRA)、微柱凝胶技术［34］等。

此外，检测血小板抗体还有免疫印迹RIA法（western blotting RIA）以及免疫细胞化学法［35］等。

其中免疫荧光技术，MAIPA法，固相红细胞吸附试验及各种ELISA技术是目前应用最广泛的检测血小板特异性抗体的4种方法。

PIFT是第一个简单可靠的用于检测血小板反应性抗体的通用方法，MAIPA 法由于检测血小板相关抗体特异性强，尤其可以区分多种抗体，被认为是检测血小板抗体的金标准，但其操作步骤繁琐，耗时长，技术要求高，只在少数参比实验室应用［4］。

血清学方法用于HPA分型有其不足：如血小板抗体血清不易获得，尤其是抗2b和3b的血清，而且在一些PTR患者中较难获得足够的血小板用于试验。

但随着基因工程抗体研究的进步及噬菌体抗体文库（phage display library）的出现，使得用基因工程抗体检测血小板特异性抗原成为可能［14］。

各种检测方法的应用范围和特点详见表3。

检测血小板抗体现在商品化的试剂有ELISA类如GTI公司的MACE （筛查并区分HLA+HPA），PAKAUTO（检测自身抗体），PAK12（鉴定HPA特异性）；固相红细胞吸附类试剂如Immucor公司的capture P（筛查血小板抗体），荷兰Sanquin试剂MASPAT（筛查抗体）；免疫荧光技术如Onelambda 公司的流式磁珠试剂FlowPRA（可鉴定HLA抗体特异性）。

研究证实［4］PTR 患者中非细胞毒性抗体检出率达4%—30%，Kurz等［9］研究发现非细胞毒HLA抗体能够破坏输注的不相容血小板，所以在进行抗体检测时最好选择能够检出非细胞毒性抗体的技术。

表3主要血小板抗体检测技术及特点方法特点检测抗体类别优缺点3.2 流式细胞术近年来流式细胞仪被广泛用于血小板抗体的检测和分析［4，19］，配合商业化试剂如Onelambda 公司的流式磁珠试剂FlowPRA可以鉴定HLAⅠ类抗体特异性，具有极高的敏感性和特异性。

也有人用来进行血小板HLA配型和血小板交叉配型。

有报道利用流式细胞仪用于HPA1a阴性表型人群的大规模普查［9］。

但是由于不同血小板抗原系统在血小板表面的抗原决定簇数量各异，该技术的应用效果各异。

如HPA15在血小板表面的抗原数量较少，每个血小板上只有2000±400个拷贝，而且随着冷冻保存时间延长而减少，所以如果检测时使用冷冻保存的而不是新鲜的血小板（22±2℃保存5d）则有可能漏检抗体［19］。

流式细胞术检测HPA抗体的敏感性直接受相应血小板抗原杂合状态的影响，尤其是CD109（HPA15）。

所以选择用于检测血小板抗体的谱细胞时应该包括所有临床相关的HPA抗原纯合子，而且必须包含多态性群体有代表性的血小板HPA抗原，如在英国必须有HPA4b/b纯合，CD36阴性血小板供者，这是政府强制性标准。

为了便于检测，已知分型血小板可以保存在液氮中，也有冻干保存。

3.3 DNA分型技术对PTR患者作HPA的基因分型，有利于进行血小板抗体的鉴定和配型。

应用于HPA基因分型的分子生物学方法主要有以下几种：PCR 序列特异性引物技术、PCR限制性片段长度多态技术、RCR等位基因特异性寡核苷酸技术、基于单核苷酸多态性SNP技术［18］，荧光单链构相多态性技术［17］，现在最新的芯片技术已经应用于HPA基因分型［20］，该方法通量高，在不久的将来有可能成为实验室常规分型方法。