长沙事故专题调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了深入了解长沙近期发生的事故情况，分析事故原因，总结经验教训，进一步提高事故预防和应对能力，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、保障人民群众生命财产安全具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-30岁
（）31-45岁
（）46-60岁
（）60岁以上
3. 您所在地区：
（）长沙市内
（）长沙市周边地区
（）其他地区
4. 您的职业：
（）公务员/事业单位员工
（）企业员工
（）教师
（）医生
（）其他
二、事故情况
5. 您是否最近三个月内亲身经历过事故？
（）是
（）否
6. 如果是，请描述事故发生的时间、地点、事故类型（如交通事故、火灾、溺水、自然灾害等）：
7. 您认为事故发生的主要原因是什么？
（）人为因素（如驾驶员操作失误、违规行驶等）
（）设备故障
（）天气原因
（）环境因素
（）其他
8. 事故发生后，您认为当地政府及相关部门采取了哪些应对措施？
（）及时救援
（）事故调查
（）发布事故通报
（）加强安全教育
（）其他
9. 您对事故处理结果是否满意？
（）非常满意
（）满意
（）一般
（）非常不满意
三、预防措施与建议
10. 您认为如何有效预防类似事故的发生？
（）加强交通安全教育
（）提高驾驶员素质
（）完善基础设施
（）加强事故隐患排查
（）加强监管力度
（）其他
11. 您对政府部门在事故预防方面有哪些具体建议？（）加强安全宣传
（）完善应急预案
（）提高应急响应能力
（）加强监管力度
（）其他
12. 您认为哪些措施可以提高公众的安全意识？
（）开展安全知识讲座
（）利用媒体进行宣传
（）开展社区安全活动
（）其他
四、其他意见与建议
13. 您对长沙事故预防工作还有哪些其他意见或建议？
感谢您参与本次问卷调查，您的意见对我们改进工作具有十分重要的意义。

请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员或通过电子邮件发送至：[邮箱地址]。

再次感谢您的支持与配合！
[调查单位名称]
[调查时间]
[联系方式]。