第二类医疗器械经营备案注销申请表.doc
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第二类医疗器械经营备案注销申请表
企业名称
许可证编号发证日期
组织机构
有效期限
代码
法定代表人企业负责人
经营方式□批发□零售□批零兼营
经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所
经营场所
库房地址
经营范围
姓名身份证号联系电话传真电子邮件联系人
注销原因 :
注销
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。