急性阑尾炎诊疗指南

急性阑尾炎诊疗指南
一、症状
腹痛
典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹;早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位;当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时,因后者受体神经支配,痛觉敏感、定位确切,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周痛即减轻或消失;据统计70%～80%的患者有典型转移性右下腹痛病史;少数病人的病情发展快,疼痛可一开始即局限于右下腹;因此,无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎;
单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛,持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎;持续剧痛波及中下腹或两侧下腹,常为阑尾坏疽穿孔的征象;有时阑尾坏疽穿孔,神经末梢失去感受和传导功能,或因腔内压力骤减,腹痛反而有所缓解,但这种疼痛缓解的现象是暂时的,且其他伴随的症状和体征并未改善,甚至有所加剧;为此,须综合临床现象加以分析才不会被假象误导;
胃肠道症状
纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出;在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐;盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多;并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐;
二、体征
发热
一般只有低热,无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃;高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎;伴有寒战和黄疸,则提示可能并发化脓性门静脉炎;
压痛和反跳痛
腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现;阑尾压痛点通常位于麦氏McBurney点,即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处;阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变,它也可位于两侧髂前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点;随阑尾解剖位置的变异,压痛点可相应改变,但关键是右下腹有一固定的压痛点;压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关;反跳痛也称Blumberg征;在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人,压痛可能较轻,但有明显的反跳痛;
腹肌紧张
阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显着;但老年或肥胖病人腹肌较弱,须同时检查对侧腹肌,进行对比,才能判断有无腹肌紧张;2
三、检查
血常规
急性阑尾炎病人白细胞计数增多,约占病人的90%,是临床诊断中重要依据;一般在10～15×109/L;随着炎症加重,白细胞数随之增加,甚至可超过20×109/L;但年老体弱或免疫功能受抑制的病人,白细胞数不一定增多;与白细胞数增多的同时,中性多形核细胞数也有增高约80%;二者往往同
时出现,但也有仅中性多形核细胞比数明显增高,具有同样重要意义;当病情正在发展,症状恶化,已经增多的白细胞数突然降低,往往是脓毒血症的表现,属于危象,应予重视;
尿常规
急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊,但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病,如输尿管结石,常规检查尿液仍属必要;偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连,尿中也可出现少量红、白细胞,不应与结石相混淆;
超声检查
该检查于20世纪80年代始应用于诊断急性阑尾炎,采用加压探测法,将四围肠内气体驱开而阑尾形态不变;阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构,较僵硬,其横切面呈同心圆似的靶样显影,直径≥7mm,是急性阑尾炎的典型图像;准确率高达90%～96%,敏感性和特异性也均在90%左右;但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时,大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率;超声检查可显示盲肠后阑尾炎,因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示;超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用,因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、、肠系膜淋巴结肿大等,因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用;
四、非手术治疗
概述
当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时,一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常,也不再反复,因此阑尾不必切除,可采用非手术治疗,促使阑尾炎症及早消失;当急性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因病人周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术;若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性肿块,也应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除;如炎性肿块转成脓肿,则应先行切开引流,以后再进行择期阑尾切除术;当急性阑尾炎诊断尚未肯定,需等待观察时,也可一边采用非手术治疗,一边观察其病情改变;此外,非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备;
一般治疗
主要为卧床休息、禁食,给予水、电解质和热量的静脉输入等;
抗生素应用
阑尾炎绝大多数属混合感染,用“金三联”即氨苄西林氨苄青霉素、庆大霉素与甲硝唑联合;
止痛药应用
强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低体内免疫功能,从而减弱病人抗病的能力;一般止痛药有时不能止住较强的疼痛,吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎,可适用于已决定手术的病人,但禁用于一般情况,尤其是体弱者;
对症处理
如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等;
五、手术治疗
原则上急性阑尾炎,除黏膜水肿型可以保守后痊愈外,都应采用阑尾切除手术治疗,去除病灶以达到：①迅速恢复；②防止并发症的发生；③对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果；④去
除以后有可能反复发作的病灶；⑤得到正确的病理结果;
手术适应证：①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎；②非手术治疗失败的早期阑尾炎；③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块；④阑尾周围脓肿切开引流愈合后；⑤其他阑尾不可逆性病变;对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者,则不宜行手术治疗;
术前准备：即使无并发症的急性阑尾炎,也应有必要的术前准备,包括对病人生命器官功能的一般了解,常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等,以保证麻醉顺利,手术安全;对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同,因为阑尾炎症状严重,甚至化脓坏疽,并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎,以致合并有不同程度的脓毒血症表现,或出现早期多器官功能衰竭MOF现象,术前准备应随病情加重而加强;
切口选择：一般采用右下腹斜切口;标准麦氏阑尾点斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4～5cm小切口; 任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取;严格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施;
寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定,沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部,此方法亦适用于寻找异位阑尾;如炎症严重,阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出,或逆行切除;
阑尾残端的处理：一般采用结扎断端,用苯酚石炭酸、酒精、盐水涂残端,荷包缝合,内翻埋入盲肠的方法;这样处理止血有保证,创面腹膜化防止粘连,断端烧灼可灭活腺体,使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿;但对盲肠壁炎症显着,肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时,可单纯结扎;
腹腔探查：术中见阑尾炎症明显,不必探查腹腔其他部位;如术中发现阑尾正常或炎症轻,则应系统探查寻找病因;先检查盲肠有无病变,然后从回肠末端开始探查小肠,观察有无或梅克尔憩室炎,继之探查盆腔内器官、乙状结肠等;最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器;
腹腔冲洗与引流：一般不宜冲洗腹腔,以避免炎症扩散;尽量吸尽脓液,除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时;一般不需引流,连续缝合腹膜,切口冲洗后一期缝合;腹腔引流适用于：①阑尾炎症较重,粘连广泛,阑尾切除后局部仍有少量渗血者；②阑尾附近有较多脓性渗液者；③阑尾位置较深,或盲肠后阑尾,阑尾坏疽,切除不很顺利者；④阑尾根部结扎不很可靠,又不能埋入盲肠者；⑤阑尾周围已成脓肿者;6。