带肋间神经外侧前支脐旁感觉皮瓣的应用解剖.pdf

带肋间神经外侧前支脐旁感觉皮瓣的
应用解剖
颜　玲　钟世镇
【摘　要】 目的　为形成带感觉神经的脐旁游离皮瓣提供解剖学基础。

方法　在20具40侧成人躯干标本上,观测了下位肋间神经外侧前支与腹壁下血管形态、分支及分布规律。

结果　腹壁下动脉起点外径为(2.3±0.3)mm,伴行静脉(3.6±0.4)mm。

下位肋间神经外侧前支在腋前线前后1～2cm相应肋间穿出,神经在锁骨中线附近浅出皮下。

第8～10肋间神经外侧前支浅出皮下在脐上0～7cm范围内,恰好支配脐旁皮瓣设计的范围。

结论　可设计以腹壁下血管带第8～10肋间神经外侧前支的脐旁感觉皮瓣。

【关键词】 脐旁感觉皮瓣 肋间神经 外科皮瓣
APPLIED ANATOMY OF THE PARAUMBILICAL FLAP WITH THE LATERAL ANTERIOR BRANCH OF THE THORACIC NERVE YAN Ling,ZHONG Shi2zhen.The Clinical Anatomical Institute and Plastic Department of the First Military Medical University.Guangzhou Guangdong, P.R.China510515
【Abstract】 Objective　To provide the anatomical basis for the free paraumbilical flap with sensory nerve.Methods　The morphology,branch and distribution of the inferior epigastric artery and inferior intercostal nerve were dissected and measured in20adult cadaver specimens.
Results　The diameter of inferior epigastric artery at the original point was(2.3±0.3)mm,and that of its companing vein was(3.6±0.4)mm.The anterial branch of inferior intercostal nerves transversed through their corresponding intercostal spaces of axilla anterior line and ran out of the superficial fascia at the midclavicular line.The lateral anterior branch of the eighth to tenth inter2 costal nerves ran out of superficial fascia in the range of0～7cm above umbillicus and innervated the paraumbillical flap.Conclusion　It is possible to design sensory paraumbilical flap with the lat2 eral anterior branch of the eighth to tenth intercostal nerve.
【Key words】 Sensory paraumbilical flap Intercostal nerve Surgical flaps
脐旁皮瓣因其具有血管恒定、径粗及蒂
长,皮瓣血运好,可切取面积大,部位隐蔽,操作简便等优点,因此,临床上广为应用[1～4]。

Taylor等[1]称之为“versatile flap”,即万能皮瓣。

但主要缺点是皮瓣没有保留感觉神经,术后皮瓣感觉功能恢复较差。

因此,为完善、增强该皮瓣的感觉功能,进行了解剖观察,现报告如下。

作者单位:第一军医大学临床解剖学研究所(广州, 510515)1　材料与方法
材料为20具40侧经常规防腐固定的灌注红色乳胶成人尸体,其中男15具30侧,女5具10侧。

解剖腹前外侧壁层次结构,观察下位肋间神经外侧支和腹壁下血管脐旁穿支的起点、行程、分支及分布;分析与脐旁皮瓣形成有关的解剖学要点。

其中2具4侧尸体摹拟带肋间神经外侧支切取脐旁皮瓣。

2　结果
2.1　腹壁下动脉
腹壁下动脉多数起于髂外动脉,经腹股沟韧带内2 5与外3 5交界处,斜向内上经腹直肌外缘至肌的后方,沿腹直肌与后鞘之间上行,沿途发出分支供养腹膜、腹直肌及皮肤。

起点外径为(2.3±0.3)mm,其伴行静脉外径为(3.6±0.4)mm。

腹壁下动脉在脐附近发出较大的穿支,即脐旁穿支,一般有1～3支,穿出腹直肌及前鞘,与肋骨平行,指向肩胛下角方向走行约3cm,浅出皮下与第7、8和9肋间动脉外侧皮支相互吻合。

供养腹前壁皮肤。

脐旁穿支平均外径:动脉为(0.9±0.2)mm,静脉(0.8±0.2)mm和(1.0±0.2)mm。

2.2　下位肋间神经外侧支的前支
第7～10肋间神经在相应肋间的肋间内、外肌之间位于肋间血管下方,沿各肋间沟前行,离开肋骨下缘,行于肋间隙中,并在胸腹壁侧面穿出肋间肌及腹外斜肌,发出外侧前支,呈30°～40°的角度由外上斜向内下,在深筋膜中走行较长距离,并发出2～4分支(呈2～4级),分别与上、下位肋间神经相连接,在脐水平线上、下,锁骨中线附近呈爪形分支浅出皮下,分布于锁骨中线以外的腹前壁皮肤,其终末支在锁骨中线附近与肋间神经前支互相吻合。

其神经干长度及横径见表1。

2.3　下位肋间神经外侧前支的位置
由表2可知,不同节段肋间神经从上而下,其外侧支的前支起点在腋前线附近,起于相应的肋间隙,具有由前斜向后的特点。

第8～10肋间神经外侧前支浅出皮下在脐上0～7cm范围内。

2.4　皮瓣大小与最佳神经选择
摹拟临床手术,大体设计三种大小皮瓣,见附图。

将皮瓣尖端置于肋骨上,使该肋骨上、下肋间隙穿出的神经支可以从皮瓣尖端两侧进入皮瓣。

切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜
表1　肋间神经外侧前支的走行长度和横径(x
θ±s)
Tab.1　The length and diameter of the lateral anterior branch of intercostal nerve(x
θ±s)组别Groups T7T8T9T10T11走行长度(cm)　Length(cm)8.0±0.98.7±1.510.1±2.010.6±2.310.6±1.8穿出点横径(mm)　Diameter(mm)1.2±0.11.3±0.21.2±0.11.2±0.11.3±0.2
表2　肋间神经外侧前支的位置(cm,x
θ±s)
Tab.2　The location of the lateral anterior branch of intercostal nerve(cm,x
θ±s)
组别Groups
起点位置Position of orignal point浅出皮下点位置Position of emerghy from superficial fascia 肋弓水平线3
Horizontal line of
costal arch
脐平面3
Umbilical level
腋前线33
Anterior axillary
line
脐平面3
Umbilical level
前正中线33
Anterior median
line
锁骨中线33
Midclavicular
line
T7+8.2±1.1+15.9±0.8+1.9±0.8+10.8±2.1-8.6±1.8-1.1±0.8 T8+5.3±1.2+12.8±2.7+1.1±0.7+　6.9±1.7-7.9±1.6-1.1±0.8
+1.6±0.9 T9+2.1±1.1+10.8±4.7+0.7±0.3+3.6±1.9-6.8±1.5-1.2±0.4
00
-1.3±0.7+1.6±0.9 T10-1.4±0.7+6.6±1.7-2.0±0.9-1.2±0.6-6.7±1.9-1.4±0.7 +1.0±0.40
+2.0±1.4+2.3±1.2 T11-4.3±1.4+3.6±1.9-3.1±0.8-1.8±1.2-7.5±1.8-1.6±0.6
00
+1.5±0.5 注:3+、-分别示上、下 33+、-分别示前、后
浅面,从皮瓣两侧肋间隙寻找上位或下位肋
间神经。

第8、9及第10肋间神经外侧前支浅出皮下点分别在脐上约6.8、3.9cm 和0。

恰好位于脐旁皮瓣范围内。

附图　脐旁皮瓣设计和肋间神经外侧前支示意图—为 型皮瓣　--为 型皮瓣　……为 型皮瓣
Fig .　The design of Paraumbilical flap and the demonstra -tion of lateral anterior branch of intercostal nerve —Type flap --Type flap ……Type flap
型皮瓣　范围在20cm ×10cm 以下时,皮瓣远尖端一般可达第8肋骨上,此时,第7～10肋间神经分别在腋前线前、后1～2cm 相对应的肋间隙穿出。

蒂长分别约为3.5、4.3、5.3和9.3cm ;在皮瓣内走行长度
分别约为5.8、6.9、7.9和2.6cm 。

因此,以选择第8、9肋间神经外侧支的前支较为理想,尤以第9肋间神经外侧支的前支最理想。

型皮瓣　范围25cm ×10cm ,皮瓣远尖端一般置于第7肋骨上,第7、8肋间神经起点均被覆盖,第9肋间神经蒂长约4cm ,在皮瓣内走行可达10cm ;第10肋间神经蒂长可达8.5cm ,在皮瓣内走行约3.5cm 。

故可根据所需神经蒂的长短来选择第9或第10肋间神经,如有条件,能将第9和第10肋
间神经都带在皮瓣上与受区感觉神经吻合,
效果将更理想。

型皮瓣　范围在30cm ×10cm 以上时,远尖端可达腋前线第6肋骨上,此时第7、8肋间神经外侧前支完全位于皮瓣中,无法被利用。

第10肋间神经外侧支的前支,神经蒂较长约为8.8cm ,在皮瓣内走行较短约为3.3cm 。

第9肋间神经外侧前支位于皮瓣的下缘附近,分离出神经,并顺肋间隙追踪至神经出肋沟处,神经蒂长约4.3cm 。

根据受区情况,可选择第9或第10肋间神经。

3　讨论
3.1　脐旁感觉皮瓣形成的解剖学基础
血供基础　腹壁下动脉走行恒定、径粗,分离容易。

在脐水平附近发出1～3支脐旁穿支,管径较粗并与第7～10肋间血管相吻合,供养上腹季肋区皮肤。

静脉回流为动脉的伴行静脉。

皮瓣感觉神经支配　下位肋间神经走行恒定,未见变异,其分布规律性强,呈节段重叠性特点。

神经干在深筋膜中走行较长,横径较粗,便于分离和吻合;神经在锁骨中线附近浅出皮下并与下位肋间神经前支相吻合。

其中第8～10肋间神经外侧前支浅出皮下在脐上0～7cm ,分布于上腹部季肋区,恰好在皮瓣所设计的范围内。

以此为神经蒂可形成脐旁感觉皮瓣。

3.2　皮瓣的设计
根据受区需要,以脐旁穿支与肩胛下角连线为轴[3],设计皮瓣。

用龙胆紫标出皮瓣范围及脐旁血管穿支的位置。

在腋前线前后1～2cm 由前向后,在第8～10肋间隙中标出第8～10肋间神经外侧前支起点位置。

一般第9、10肋间神经分别在肋弓上、下1～2cm ,第8肋间神经位于肋弓上约5cm 。

最好借助超声多普勒协助探测脐旁穿支及与神经完全伴行的肋间动脉外侧前支,以进一步确定标出脐旁穿支血管蒂及肋间神经外侧前支神经蒂的位置。

3.3　皮瓣的优缺点
优点:①脐旁皮瓣解剖恒定,血管蒂长、径粗;供区隐蔽,操作简便,皮瓣血运好,可切取面积大;切取后对功能、外观均无明显影响;皮瓣宽度在10cm以内,多能直接缝合。

②脐旁血管穿支穿出前鞘后,在深筋膜中走行短距离后便浅出皮下,因此,可将该皮瓣修制成真皮下血管网薄皮瓣使用。

③供区拥有感觉神经蒂,与受区感觉神经吻接后,可较快、较精确地恢复皮瓣的感觉。

缺点:主要是神经蒂与血管蒂方向相反,对受区要求较高。

此外,如果皮瓣大,其远端至腋中线,可利用的肋间神经机会则少,且神经蒂短,需在肋间肌内追踪神经干至出肋沟处。

4　参考文献
1　Taylor GI,Corlett RJ,Boyd JB.The versatile inferior epigastric(inferior rectus abdominis)flap.J Plast Surg(Br),1984;37∶330
2　McCrwa JB,Vasconez LQ.Musculocutaneous flaps principles.Clin Plast Surg,1980;7∶9
3　Taylor GI,Colett KJ,Boyd JB.The extended deep in2 ferior epigastric flap:A clinical technique.Plast Re2 constr Surg,1983;72∶751
4　陈林峰,罗力生.吻合血管的胸脐皮瓣移植术.中华显微外科杂志,1990;13(4)∶244
(收稿:1998205214 修回:1999204210)
手指中节环形岛状皮瓣的临床应用徐坚方　林　洁　楼　骏　马　亮
手指中节环形岛状皮瓣是Mutaf于1993年首先报道。

我们自1993年8月起用于修复手指软组织缺损14例,其中二期吻合神经6例,取得满意效果,报告如下。

1　临床资料
一般资料　本组14例,男10例,女4例。

年龄21～38岁。

二期修复神经6例。

其中创面位于拇指指腹4例,食指指腹4例,食指指背4例,环指指腹、指背各1例。

所有创面均伴有肌腱或骨组织暴露。

手术方法　以供瓣指一侧血管束为蒂,于手指中节设计皮瓣,皮瓣的远近端不超过指间关节横纹,左右侧除保留对侧指血管束及皮肤1cm处,均可形成皮瓣,血管蒂长约1.5cm。

对于需吻合神经的患者,应将指掌侧固有神经背侧支保留在皮瓣内。

术中沿设计切开,指背侧于伸肌腱腱膜表面疏松层分离,指掌侧紧贴血管束深层分离,沿指神经外膜将指神经与血管锐性分离出来,显露指固有神经背侧支保留在皮瓣内。

本组皮瓣最大4.0cm×2.5cm,最小2.2cm×2.2cm。

供区创面全厚植皮覆盖。

术后妥善
作者单位:杭州市整形医院(杭州,310014)固定包扎,蒂部凡士林纱条保护,术后12～14天行皮瓣断蒂术。

术后皮瓣全部成活。

需二期神经修复者,患指处分离出指固有神经断端,与皮瓣上的指神经背侧支吻合。

术后2～4周皮瓣感觉恢复。

术后2个月～4年随访,修复后手指外形好,活动自如,供瓣指指间关节活动良好,遗留轻度凹陷畸形。

2　讨论
手术适应证　该皮瓣适合于修复各种伴有深部骨、肌腱暴露的手指创面,二期修复神经则适合拇指及食指中远节指腹创面。

该皮瓣的优缺点　①手术设计操作简便,最大可提供4.0～4.5cm×2.5～3.0cm的皮瓣。

②由于皮瓣局限于中节处,不跨越关节,术后不影响供指关节功能。

③采用二期神经修复,减少了手术创面,满足了手指特殊部位对感觉功能恢复的要求。

术后供瓣指中节侧面遗留凹陷畸形为其不足之处。

手术注意事项　供瓣指首选环指,其次为中指,一般不采用食指;皮瓣分离时应注意保留蒂部周围软组织,以免影响皮瓣血供及回流,指背处分离时,避免损伤伸肌腱腱膜,以确保植皮成活。

(收稿:1997203225　修回:1997210211)。