2005-2010年北京协和医院特殊类型子宫内膜癌回顾性分析

2005-2010年北京协和医院特殊类型子宫内膜癌回顾性分析尹婕;潘凌亚;金滢;李艳;宋晓;曾靖;李晓莹;王永学;单莹
【摘要】Objective To estimate outcome and prognostic risk factors of special type endometrial cancer .Methods Clinic data was collected in Peking Union Medical College Hospital during 2005-2010 .SPSS software was used to analyze data .Logistic regression analysis was used to analyze prognostic risk factors respectively .Results Medium follow up time of total 48 endometrial serous carcinoma , clear cell carcinoma and carcinosarcoma patients was 70.5 months.Most of patients could be diagnosed at early time ( FIGO stage Ⅰand stage Ⅱwere 66.7%among all pa-tients) .The main treatment was operation and followed by chemo-therapy and radio-therapy.66.7%of patients ac-cepted chemo-therapy after operation , and 41.7%of patients accepted radio-therapy .The outcome of advanced pa-tients was poor.30.8%stage Ⅲrelapsed and died in 3 years.The recurrence rate and mortality of stage Ⅳwere all 100%.The recurrence rate of advance endometrial serous carcinoma was 80%, which was much higher than the other two.FIGO stage and lymphatic metastasis were the main prognostic risk factors .Conclusions Special type of endometric cancer has a poor prognosis and lymphatic metastasis is main reason to explain the prognosis .%目的评估特殊类型子宫内膜癌预后及其影响因素.方法回顾性分析了2005年至2010年北京协和医院妇产科收治的初治子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌及癌肉瘤患者的临床资料及随访结局,运用SPSS软件进行数据分析,logistic回归分析影响预后高危因素.结果 48例子宫内膜浆液性癌、
透明细胞癌及癌肉瘤患者随访超过3年,中位随访时间70.5个月.FIGOⅠ期和Ⅱ期占66.7%.治疗方式为手术治疗、联合术后化疗或放疗,66.7%患者接受了术后化疗,41.7%的患者接受了术后放疗.早期预后较好,晚期患者预后极差,Ⅲ期患者3年复发率30.8%,且均死亡;Ⅳ期患者3年内复发率和病死率100%;其中晚期浆液性癌3年复发率80%.FIGO分期和盆腔淋巴结转移是影响特殊类型子宫内膜癌预后的主要因素.结论特殊类型子宫内膜癌总体预后差,盆腔淋巴结转移是其预后高危因素.【期刊名称】《基础医学与临床》
【年(卷),期】2017(037)011
【总页数】5页(P1596-1600)
【关键词】子宫内膜癌;浆液性癌;透明细胞癌;癌肉瘤
【作者】尹婕;潘凌亚;金滢;李艳;宋晓;曾靖;李晓莹;王永学;单莹
【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京100730
【正文语种】中文
【中图分类】R737.33
子宫内膜癌是常见的妇科肿瘤。

早期Bokhman基于临床和内分泌将子宫内膜癌
分为两个亚型[1]。

Ⅰ型为子宫内膜样，雌激素依赖型，镜下病理子宫内膜增生；
Ⅱ型为非子宫内膜样，非雌激素依赖型，镜下病理子宫内膜萎缩。

2013年，运用基因芯片和测序技术，分析373例子宫内膜癌组织的基因组情况，建议将子宫浆
液性癌和具有广泛基因高拷贝数、广泛DNA低甲基化、低雌孕激素受体以及高
TP53(P53蛋白编码基因)突变的高级别子宫内膜样癌归为一类[2]。

参照美国国立综合癌网络(NCCN)指南，子宫浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤预后差，治疗以手术治疗为主，辅助放化疗。

顺铂联合紫杉醇能够改善浆液性癌和透明细胞癌的预后，异环磷酰胺联合紫杉醇能够有效改善癌肉瘤的预后[3]。

本文回顾性总结了北京协和医院2005年至2010年初治的子宫浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤患者的临床特征，评估其预后主要影响因素。

1.1 研究对象
回顾性收集北京协和医院妇产科在2005年至2010年收治的初治子宫内膜癌患者共486例。

诊断均为病理诊断，全部研究对象均在北京协和医院进行初治手术，
并且有明确的术后病理诊断和手术病理分期(参照2009年FIGO分期)，随诊资料
不全的患者予电话回访。

临床数据包括临床病理类型、治疗和随访信息均详细记录。

随访终点：死亡。

临床根据病理类型、分期、子宫外转移情况、患者合并症和临床医生的临床实践经验来决定是否进行后续辅助治疗。

临床化疗方案多样化，化疗疗程数根据患者随诊条件、经济状况、临床状态和医生经验也会有所差异。

无进展生存期(PFS)按初次手术至复发时间计算，按月计算；总体生存期(OS)则为初次手术
至死亡时间或最后随诊时间。

本研究仅分析初治患者，复发后情况不做探讨。

1.2 统计学分析
运用IBM SPSS Statistics 19软件进行相关统计学分析。

2.1 48例患者临床资料特点总结
486例子宫内膜癌患者中有子宫内膜样癌403例和非子宫内膜样癌83例，其中包括12例子宫内膜浆液性癌、22例透明细胞癌和14例癌肉瘤患者，随访时间均超过3年，此48例患者为本研究主要研究对象。

48例患者平均年龄58.5岁，其中81.3%患者为绝经后女性，主要临床表现为绝经后出血(77.1%)，2.1%的患者无任何临床表现。

此研究人群均接受了手术治疗，开腹手术是主要方式，100%肿瘤为基本切净(最大残余病灶<1.0 cm，或肿瘤切除>90%)。

临床在处理盆腔及腹主动
脉旁淋巴结上存在差异，83.3%患者切除了双侧盆腔淋巴结，54.2%患者接受了腹主动脉旁淋巴结的切除。

早期患者(FIGO Ⅰ期和Ⅱ期)占66.7%。

患者中位随访时70.5个月，最长随访时间140个月(表1)。

2.2 术后辅助治疗
患者接受全子宫切除术后，酌情给予了术后化疗和/或放疗的辅助治疗，治疗方案
相对个体化。

根据手术病理评估手术病理分期，FIGO分期较高者接受化疗和放疗的比例较高，总共66.7%的患者接受了术后化疗，93.8%的Ⅲ期及其以上患者接
受了术后化疗，53.1%的Ⅱ期及其以下的患者接受了术后化疗。

除临床期别外，临床工作中还参考肿瘤大小、肿瘤部位、肌层浸润和盆腔淋巴结转移等情况，酌情对患者进行术后放疗，总放疗率41.7%。

目前北京协和医院临床上术后联合化疗是
子宫浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤的主要辅助治疗方式(表2)。

2.3 临床预后
48例患者均规律随访超过3年，8例患者3年内出现复发并全部死亡，总体3年
生存率为83.3%，较子宫内膜样腺癌预后差。

FIGO Ⅲ期患者3年复发率30.8%，Ⅳ期患者3年复发率为100%，生存率为0。

3种组织学类型中，以浆液性癌预后最差，3年复发率为33.3%，晚期患者复发率为80%；透明细胞癌3年复发率为9.1%，晚期患者复发率28.6%；癌肉瘤患者3年复发率为14.3%，晚期患者复发率为25%(表3)。

2.4 预后高危因素分析
运用SPSS软件进行生存分析，发现盆腔淋巴结转移可能是患者PFS影响因素，
具有淋巴结转移的患者中位PFS为(49.0±34.3)个月，无淋巴结转移患者中位PFS 为(63.0±7.0)个月，未切除淋巴结患者中位PFS为(70.0±5.2)个月，3者之间
P=0.059。

再运用Logistic回归分析，单因素分析发现肿瘤大小(2 cm为界限)、肿瘤部位(宫体、子宫下段、宫颈)、肌层浸润(≥1/2，<1/2)与复发均无显著相关。

盆腔淋巴结转移是子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤的复发高危因素，
P<0.05(95% CI 0.034～0.723)。

晚期患者预后较差，P<0.01(95% CI 1.740～18.259)(表4)。

子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤属于特殊类型子宫内膜癌，非雌激素依赖型，临床预后较差，是一类侵袭性较强的恶性肿瘤，子宫外的转移发生率较高[4- 6]。

目前临床上参考的手术病理分期同子宫内膜样腺癌一样，均参照FIGO分期系统，但这一类肿瘤仍被认为是一个高风险和高级别的组织学类型，在疾病早期就有可能出现肿瘤的远处转移。

因此，并不推荐对这类型肿瘤患者进行保留生育功能的治疗。

临床主要治疗方式为全面分期术，腹水细胞学、大网膜以及多点活检，对于晚期患者进行肿瘤细胞减灭术[7]。

术后辅助治疗应该个体化。

鉴于特殊类型子宫内膜癌较低的5年总体生存率(约55%[8])，以及较高的远处转
移率(52%～70%[9])，NCCN指南建议参照卵巢癌进行分期术，转移病灶进行肿
瘤细胞减灭术。

本回顾性研究48例，患者全部接受了全子宫切除，超过一半的患者接受了术后化疗，早期患者化疗率为53%。

手术联合术后化疗，必要时放疗是
目前特殊类型子宫内膜癌的主要治疗方式。

本研究样本量小，早期晚期患者预后极差，总体复发率38%，子宫内膜浆液性癌最差，3年复发率达到80%以上，且复
发患者均死亡。

FIGO分期和盆腔淋巴结转移是影响患者预后的主要因素，统计学差异显著。

目前许多研究认为在盆腔淋巴结阴性的情况下，也可以出现腹主动脉旁
淋巴结的转移[10]，因此对于高危因素的人群可选择性的进行腹主动脉旁淋巴结切除，本研究的小样本数据很难对腹主动脉旁淋巴结是否切除做出有价值的判断。

非子宫内膜样子宫内膜癌预后较差，参照NCCN指南，Ⅰb期以上患者即建议化疗，酌情增加肿瘤靶向放疗，Ⅰa期患者可考虑观察或者予以化疗，酌情增加肿瘤靶向放疗。

特殊类型子宫内膜癌患者可以从化疗中受益，化疗方案以顺铂、卡铂、表柔比星、紫杉醇和多西紫杉醇为基础的联合化疗[11]，癌肉瘤主要推荐以异环磷酰胺为基础的联合化疗[12]。

综上所述，目前特殊类型子宫内膜癌主要治疗方式是全面分期手术或肿瘤细胞减灭术配合个体化的辅助治疗(放化疗为主)。

FIGO分期和盆腔淋巴结转移情况是预后
的主要影响因素，肿瘤部位和肌层浸润是盆腔淋巴结转移的高危因素。

早期患者仍然建议进行规范的联合化疗。

除去不断更新传统的治疗方式外，仍需要大量地临床研究评估新型靶向治疗对于这类恶性肿瘤的疗效，希望患者能够因此受益。

在足月前选择提早生产是可以的
据美国WebMD医学新闻网(2016- 04- 05)报道，根据一篇超过600 000名婴儿的人口基础回溯世代研究，相较于预期在妊娠39周以上生产者，选择在妊娠
37～38周提早生产的婴儿，新生儿发病率或婴儿死亡率风险并不会增加，不过，研究者发现，某些选择性剖腹产的婴儿的不良结果比率上升。

来自德州休斯敦贝勒医学院家庭与小区医学部的Jason L. Salemi博士等人在2016- 03- 09《妇产科》(Obstetrics & Gynecology)在线发表了他们的研究结果。

研究结果与美国妇产科协会和母婴医学会目前的建议背道而驰，联合委员会的意见表明，虽然妊娠39周前生产有特定的适应症，非医学适应症的提早生产是不适当的。

研究者认为，相对于当前的教条，我们发现，当使用适当研究方法选定对照组时，
妊娠39周前提早生产与不良结果的可能性增加无关。

Salemi博士等人主张，以前的研究使用的对照组不恰当。

通过比较选择性提早生产和晚期自发性分娩，研究可能会高估选择性提早生产的不良影响。

因为临床决定必须是在选择性提早生产和预产期生产之间作选择，之后的分娩成果仍是未知，适当的对照组应包括所有适合选择性提早生产，但是在足月后才生产的婴儿。

【相关文献】
[1] Bokhman J. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma[J]. Gynecol Oncol, 1983, 15: 10- 17.
[2] Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma[J]. Nature, 2013, 497:67- 73.
[3] Homesley H, Filiaci V, Markman M, et al. Phase Ⅲ trial of ifosfamide with or without paclitaxel in advanced uterine carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology Group Study[J]. J Clin Oncol, 2007, 25:526- 531.
[4] Mendivil A, Schuler K, Gehrig P. Non-endometrioid adenocarcinoma of the uterine corpus: a review of selected histological subtypes[J]. Cancer Control, 2009, 16:46- 52. [5] Varughese J, Hui P, Lu L, et al. Clear cell cancer of the uterine corpus: the association of clinicopathologic parameters and treatment on disease progression[J]. J Oncol 2011, 2011:628084.doi:10.1155/2011/628084.
[6] Olawaiye A, Boruta D. Management of women with clear cell endometrial cancer: a society of gynecologic oOncology (SGO) review[J]. Gynecol Oncol, 2009, 113:277- 283. [7] Vorgias G, Fotiou S. The role of lymphadenectomy in uterine carcinosarcomas (malignant mixed mullerian tumours): a critical literature review[J]. Arch Gynecol Obstet, 2010, 282:659- 664.
[8] Hamilton C, Cheung M, Osann K, et al. Uterine papillary serous and clear cell carcinomas predict for poorer survival compared to grade 3 endometrioid corpus cancers[J]. Br J Cancer, 2006, 94: 642- 646.
[9] Yoon J, Yoo S, Kim W, et al. Para-aortic lymphadenectomy in the management of preoperative grade 1 endometrial cancer confined to the uterine corpus[J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17: 3234- 3240.
[10] Milam M, Java J, Walker J, et al. Nodal metastasis risk in endometrioid endometrial cancer[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119:286- 292.
[11] Dinkelspiel H, Wright J, Lewin S, et al. Contemporary clinical management of endometrial cancer[J]. Obstet Gynecol Int, 2013, 2013:583891.doi:10.1155/2013/583891.
[12] Resnick K, Hampel H, Fishel R, et al. Current and emerging trends in Lynch syndrome identification in women with endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol, 2009, 114:128- 134.。