DRG付费下病案首页填写现状分析

DRG付费下病案首页填写现状分析
DATA-DRIVEN IMPROVEMENTS IN HEALTHCARE
武汉金豆医疗数据科技有限公司
金豆医疗数据科技有限公司（简称金豆数据），金豆公司是医保和医疗行业软件开发及运营服务一体化解决方案供应商，是国家DRG中央分组测算平台、国家医学术语标准化平台、国家成本核算平台和国家DRG试点技术支撑单位，全程参与标准制定与落地。

运营中心和研发中心分别位于北京、武汉，下设7家分公司，员工326人。

公司与中科院、同济医学院、协和医院等机构保持长期战略合作关系，专注医疗支付方式改革及DRG控费逾十年，技术水平在全国处于领先地
位，并在多个省市取得了实践成果。

中国DRG
改革引领者
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什么是DRG？
DRG(Diagnosis Related Group)
中文译为按疾病诊断相关分组，即根据年龄、性别、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

（分组工具）
DRG-PPS（……Prospective Payment System）
“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。

（支付方式）
DRG分组逻辑共同点
DRG的分组过程基本定型分类
大部分病例按照解剖系统
编码
主要诊断编码主要疾病分类（MDC ）01
分类1.主要诊断；2.治疗方式编码主要诊断编码
主要操作编码基干DRG (ADRG)02分类其他资源消耗；影响因素编码其他诊断编码其他操作编码
个体特征变量
细分DRG (DRG)03
DRG分组数据
A 患者信息
B 住院信息
C 诊疗信息
D
费用信息
病案
首页
序号DRG数据采集项
1性别
2年龄（新生儿天数）
3新生儿出生/入院体重(克)
4实际住院天数
5主要诊断编码
6主要诊断名称
7其他诊断编码
8其他诊断名称
9手术及操作编码
10手术及操作名称
11离院方式
12总费用
……
DRG的应用
DRG——相比于单病种，DRG是把疾病的诊断、合并症、并发症等因素都考虑在内，按照病人的病情的复杂程度和治疗的难易程度分成若干个组别，它是一个管理工具。

DRG可以进行两个方面的应用
一方面可以进行住院医疗服务的绩效评价
q医院评审评价q临床专科评价q诊疗组评价一方面可以用于对医疗费用的管理
q预算管理
q DRG-PPS
q按DRG收付费
DRG付费
DRG打包付费方式下，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段，促使医院规范诊疗行为，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。

住院“一口价”打包付费
超支不补总额包干
结余留用
DRG与首页质量
首页数据质量，特别是关键编码质量的保障，是基于病案数据基础的DRG管理落地的关键！能否入组
分组是否准确前端黑匣子后端住院病
案首页DRG 分组器DRG组
政策依据
Ø《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发 【2011】84号
Ø《住院病案首页数据填写质量规范》国卫办医办【2016】24号
Ø《住院病案首页数据质量管理与控制指标》国卫办医办【2016】24号
Ø《疾病分类代码国家临床版2.0》国卫办医发【2019】371号
Ø《手术操作分类代码国家临床版2.0》国卫办医发【2019】371号
Ø《三级公立医院首页数据采集质量与接口标准》国卫办医发【2019】371号
Ø《三级公立中医医院首页数据采集质量与接口标准》国卫办医发【2019】371号
•强调规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式•保证首页数据项目完整齐全是首页数据质量的基础
3.住院信息
1.患者信息
2.诊治信息
4.费用信息
《住院病案首页数据填写质量规范》明确责任主体
明确主要诊断选择原则
明确编码版本首页评价指标
1 职责
2 准确性 4 评价
3 统一编码
82个首页数据必填项和条件必填项
必填项：数据不能为空或NULL，如无数据，填写英文横线“-” ，否则计为缺项。

条件必填项：设置逻辑校验，满足相应条件后必填，如无数据，计为缺项。

2018年首页数据项目完整率为91.59%
52个校验规则
患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系、身份证校验
费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验
诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验
住院病案首页数据准确率平均值81.76%
必填项或条件必填项没有填写：
如住院总费用、实际住院天数、出院主要诊断编码/名称为空。

没有按照接口标准文档的数据字段的值域参考范围上传数据：如实际天数、年龄小于0；离院方式、婚姻状态等不在接口要求的值域范围内；
住院总费用
为空
实际住院天数
为空
出院主要诊断编码/名
称为空
实际住院天数<0
年龄<0
离院方式不在
1,2,3,4,5,9的值域
范围
婚姻不在1,2,3,4,9
的值域范围主要问题：必填项为空、未使用参考值域
1-1 编码范围校验——数据标准不一致
数据对不上：“上传的诊断编码”与国临版2.0不匹配上传的诊断编码上传的诊断描述国临2.0诊断编码国临2.0诊断名称错误原因分析E11.403 +G63.2*2型糖尿病性神经炎E11.403†G63.2*2型糖尿病性神经炎编码中出现空格
E11.401 +G63.2*2型糖尿病性周围神经病E11.401†G63.2*2型糖尿病性周围神
经病编码中出现空格
M51.101 +G55.1*腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛M51.101†G55.1*腰椎间盘脱出伴坐骨
神经痛编码中出现空格
N87.102宫颈上皮内肿瘤,Ⅲ级N87.901宫颈上皮内肿瘤
编码错误，建议编写
N87.901再加病理诊断编
码
BNQ012颈椎病M47.900x021颈椎病自创
1-2 编码范围校验数据——数据上传不完整
数据对不上或上传不完整：“上传的手术操作编码”与国临版2.0不匹配Ø手术操作编码与对应的手术操作描述成对出现
Ø手术操作编码或对应的手术操作描述为空/-，该项手术操作为不达标数据
上传的手术操作编码
上传的手术描述国临2.0手术编码国临2.0手术名称错误原因分析0.4
单根血管操作00.40002型糖尿病性神经炎编码的0丢失0.45
置入一根血管的支架00.45002型糖尿病性周围神经病编码的0丢失4.7408
04.7408指神经吻合术编码的0丢失，手术描述丢失49.49
49.4900痔的其他操作编码的0丢失，手术描述丢失68.12子宫镜检查68.1200子宫镜检查编码的0丢失
1-3 编码范围校验——编码精准度不够
错误的编码不能精准表达手术技术难度及先进性
国临2.0编码节选国临2.0手术名称节选68.2900子宫病损的其他切除术或破坏术68.2900x013腹腔镜下子宫断蒂止血术
68.2900x037子宫角楔形切除术
68.2900x038子宫内膜病损烧灼术
68.2900x048宫腔镜下子宫电凝止血术68.2901子宫肌瘤切除术
68.2902子宫内膜病损破坏术
68.2907经阴道子宫病损切除术
68.2908腹腔镜子宫内膜病损烧灼术
68.2909腹腔镜子宫病损电凝术
68.2910腹腔镜子宫病损射频消融术
68.2911腹腔镜子宫病损激光切除术上传主要手
术操作编码
上传主要手术操作描述
68.29宫腔镜下子宫粘膜肌瘤电切术
68.29宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术+子宫内膜息肉电切术
68.29宫颈赘生物切除术
68.29腹腔镜+宫腔镜瘢痕憩室修补术
68.29宫腔镜子宫内膜息肉电切术+阴道纵膈电切术
68.29宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术+节育器取出术
68.29B超监测下宫腔镜植入胎盘电切术
68.29经腹腹壁子宫内膜异位病灶切除术
68.29宫腔镜下子宫内膜息肉电切术+取环术
68.29宫腔镜宫角妊娠物电切术+人流术
68.29经腹子宫腺肌病灶切除术
68.29会阴切口子宫内膜异位病灶切除术
68.29腹腔镜下子宫肌瘤剥除术+盆腔粘连分解术
68.29宫腔镜子宫粘膜下肌瘤电切术
68.29经腹子宫肌瘤剔除术+右侧卵巢囊肿剥除术
68.29宫腔镜下子宫内膜息肉电切术+宫颈管息肉切除术
68.29单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术+盆腔粘连分解术
2-1 主要诊断填写不当——非主要诊断编码
非主要诊断编码：大量使用孕周、术后、病史三类代码做主要诊断
出院主要诊断编码出院主要诊断名称
O26.900x507孕40周
Z37.000x001正常分娩
Z85.503膀胱恶性肿瘤个人史
O26.900x506孕39周
Z85.002胃恶性肿瘤个人史
Z98.800x602骨折术后
I50.903心功能Ⅱ级
Z54.000x022骨折术后恢复期
Z92.400大手术个人史，不可归类在他处者
2-1 主要诊断填写不当——非主要诊断编码
部分诊断编码不能作为主要诊断编码，也无法正确进入DRG组
1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码（B95-B97）。

2.烧伤累及的体表范围编码（T31）。

3.分娩结局（Z37-Z38）。

4.恶性肿瘤个人史（Z85）。

5.其他疾病个人史（Z86-Z87）。

6.人工造口状态（Z93）。

7.术后状态（Z98）。

8.陈旧性疾病或某种疾病的后遗症。

2-2 主要诊断填写不当——疾病临终状态不宜作为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断（核查病历确定正确诊断）
序号错误主要诊断正确主要诊断离院方式
1心源性猝死胆囊结石伴急性胆囊炎5
2呼吸心跳骤停急性肺栓塞5
3脑死亡脑梗死5
4中枢性呼吸衰竭脑干梗死5
5脓毒性休克肠道感染5
6心室颤动急性非ST段抬高型心肌梗死5
2-2 主要诊断填写不当——部分00码不宜作为主要诊断“00”代码与DRG
序号分类码分类名
操作名
操作码
章节序号100操作和介入，NEC 1200.0治疗性超声
1300.01
头和颈部血管治疗性超声
14头和颈部血管治疗性超声00.010015头部血管治疗性超声00.010116颈部血管治疗性超声
00.0102
1700.02
心脏治疗性超声
18心脏治疗性超声00.020019心脏血管治疗性超声
00.0200x001
11000.03
周围血管治疗性超声
111周围血管治疗性超声
00.0300
11200.09
其他治疗性超声
113其他治疗性超声00.0900114治疗性超声00.0900x001115高强度聚焦超声治疗
00.0901
11600.1药物制剂11700.10
化学治疗物质植入
118化学治疗物质植入
00.1000
119
00.11重组人类活化C 蛋白输注（激活）
1
ICD-9
ICD-10
序号分类码分类名诊断名
诊断码
章节
序号1A00霍乱
12A00.0
霍乱，由于O 1群霍乱弧
菌，霍乱生物型所致
13霍乱，由于O1群霍乱弧菌，霍乱生物型所致A00.00014古典生物型霍乱
A00.000x001
15A00.1
霍乱，由于O1群霍乱弧菌，埃尔托生物型所致
16霍乱，由于O1群霍乱弧菌，埃尔托生物型所致A00.10017埃尔托生物型霍乱
A00.100x001
18A00.9
未特指的霍乱
19霍乱A00.900110霍乱轻型A00.900x002111霍乱中型A00.900x003112霍乱重型A00.900x004113
霍乱暴发型
A00.900x005
1
编码规则与逻辑审核
第十三条（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。

出院主要诊断编码出院主要诊断名称病理诊断编码病理诊断名称主要手术操作编码主要手术操作名称C34.900支气管或肺恶性肿瘤----
C79.500骨和骨髓继发性恶性肿
瘤----
C25.900x001胰腺恶性肿瘤----
C90.000多发性骨髓瘤----
C90.000多发性骨髓瘤----
C22.900肝恶性肿瘤----
Ø主要诊断为肿瘤，则主要手术操作或病理诊断大多数情况下应该填写；
编码规则与逻辑审核
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

出院主要
诊断编码出院主要诊断名称出院其他诊断编码1出院其他诊断名称
1
主要手术操作编
码
主要手术操作名
称
Z51.100为肿瘤化学治疗疗程----
Z51.101手术前恶性肿瘤化学治疗----
Z51.101手术前恶性肿瘤化学治疗----
Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗----
Z51.002恶性肿瘤术后放射治疗----
Z51.003恶性肿瘤放射治疗----
Ø主要诊断为肿瘤放化疗，则其他诊断1中最好要填具体肿瘤疾病，主要手术操作最好填写具体化疗或放疗操作；
基础信息
姓名：xxx 性别：男 出生日期：1954-10-15
年龄：63 (年龄不足一周岁的）年龄（月）： 新生儿出生体重： 新生儿入院体重：
入院日期：2018-02-01 出院日期：2018-02-18 实际住院（天）：17 离院方式：非医嘱离院
诊断/治疗信息
诊断名称
诊断 Diagnosis
入组情况：无法入组
正确填写：主要诊断应为“手术后恶性肿瘤化学疗程”；其它诊断为恶性叶状肿瘤正确入组：
RB19 急性白血病化学治疗和/或其他治疗
诊断类型主要诊断其他诊断其他诊断其他诊断
恶性叶状肿瘤
手术后恶性肿瘤化学治疗急性上呼吸道感染
操作名称
操作 Operating
操作类型主要操作其它操作
化疗药物灌注
2-3 主要诊断填写不当——肿瘤类主诊断选择不当
住院病案首页填写规范：（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断
2-4 主诊断填写不当——诊断和新生儿年龄不符
新生儿诊断与年龄不符
病例1：患者年龄：1周岁
主要诊断：新生儿高胆红素血症 主要诊断：高胆红素血症
主要操作：其他非手术治疗
病例2：患者年龄：1.09月
主要诊断：新生儿病理性黄疸 主要诊断：病理性黄疸
其他诊断：急性上呼吸道感染
主要操作：其他非手术治疗
*从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

新生儿月龄=出生天数/30
2-5 主要诊断填写不当——主要诊断填写不精准
主要诊断填报不规范（核查病历确定正确诊断），入组准确性下降
错误的主要诊断正确的主要诊断例1糖尿病2型糖尿病
例2急性心梗急性前壁下壁心肌梗死
例3酸中毒代谢性酸中毒
例4脑梗死腔隙性脑梗死
例5上消化道出血十二指肠溃疡伴出血
例6肺部感染肺炎克雷伯菌肺炎
例7肺癌左肺上叶恶性肿瘤
3 主要诊断与手术操作不符:
主要手术错误示例
主要诊断手术操作上报内容手术操作正确内容胃恶性肿瘤肠粘连松解术胃大部切除伴胃-空肠吻合术[Billroth Ⅱ式手术]急性非ST段抬高型心肌梗死单根导管冠状动脉造影经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术
恶性肿瘤靶向治疗腹部CT检查分子靶向治疗
4-1 其他诊断填写不当——其他诊断缺失
病例1：主要诊断：妊娠期糖尿病
其他诊断：胎膜早破，单胎头阴道分娩，孕38周
主要操作：单胎顺产接生，会阴侧切缝合术
病例2：主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗
其他诊断：咯血，细菌性肺炎 其他诊断：肺癌，咯血，细菌性肺炎
主要操作：其他非手术治疗 主要操作：其他非手术治疗
漏报其他重要诊断
l EXP：膀胱继发恶性肿瘤，急性肺栓塞，细菌性肺炎，肠梗阻，下肢深静脉血栓形成，中枢性尿崩症，上消化道出血，脓毒性休克，败血症，继发性脑室出血，二尖瓣脱垂伴关闭不全，压疮等。

4-2 其他诊断填写不当——其他诊断错误
编码规则与逻辑审核
l其他诊断中出现病情较重、需及时处理且入院病情不为”4”时，提示其他诊断可能存在高编或其他问题（需核查病历判断）。

上报错误主要诊断其他诊断其他诊断入院病情正确其他诊断反流性食管炎脑梗死1陈旧性脑梗死2型糖尿病伴血糖控制不佳急性下壁心肌梗死1陈旧性下壁心肌梗死
5 其他影响因素
病历质量共性问题简述
对首页质量重要性认识不足、重视不够、要求不清楚 ü相关知识不掌握，缺乏全员培训
Ø不掌握首页填写规范
Ø不掌握主要诊断与主要手术操作选择原则
Ø未使用全国要求统一的疾病与手术操作编码库
ü信息系统建设滞后，首页填写未实现信息化
ü未有效开展首页质控
建立常态化数据管理模式
建立常态化、制度化病历质量管理体
系，提升病案首页数据质量管控能力内涵质量提高病历书写内涵质量数据质量提高医疗数据质量统一版本统一疾病与手术操作编码版本统一首页规范病案首页格式与内容
日常监管 周期督导
解决方案-院端质控解决方案
事前事中事后
各尽其责，团结协作，提高数据质量
临床写得准
病案
编得对
财务
费用准
信息
传得全
•正确的主要诊断
•全面的并发症/合并症• 正确全面的手术操作• 规范/全面/准确填写病案• 首页全部项目•正确理解诊疗信息
• 准确翻译ICD-10及ICD-9
手术操作编码
•分类准确
• 费用准确
•接口标准统一
• 数据传送无误
建立首页填报质量有效管理机制，提高首页数据填报质量Ø明确各方职责，全程质控、全员质控，形成全院高度重视的工作氛围
Ø医务处、医保办、信息处、财务处、病案科通力协作，强化沟通
Ø强化临床管理，提高诊断能力和技术水平
Ø加强对医师、编码员、财务人员的首页规范化填报培训
Ø推进临床医师和编码员沟通合作，解决日常双方困惑的问题
THANKS 谢谢观看。