小学生小康调查问卷模板

亲爱的同学们：
大家好！为了更好地了解同学们的生活状况，我们特别设计了一份调查问卷。

这份问卷旨在帮助我们了解同学们在饮食、教育、居住、娱乐等方面的现状，以便我们能够更好地关注和改善同学们的生活。

请您根据自己的实际情况认真填写，您的回答将对我们非常重要。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的姓名：（请填写真实姓名）
2. 您的性别：（单选题）
- 男
- 女
- 其他
3. 您所在的年级：（单选题）
- 一年级
- 二年级
- 三年级
- 四年级
- 五年级
- 六年级
二、饮食状况
4. 您每天吃早餐的情况是：（单选题）
- 每天都吃
- 有时吃，有时不吃
- 从不吃
5. 您的早餐通常包括以下哪些食物？（多选题）
- 米饭/面条
- 肉类
- 蔬菜
- 水果
- 鸡蛋
- 其他（请注明）：_________
6. 您的午餐和晚餐通常在何处解决？（单选题） - 家里
- 学校食堂
- 小饭桌
- 外出就餐
- 其他（请注明）：_________
三、教育状况
7. 您对目前的学习环境是否满意？（单选题） - 非常满意
- 比较满意
- 一般
- 不太满意
- 非常不满意
8. 您每天的学习时间大约是多少？（单选题） - 1小时以内
- 1-2小时
- 2-3小时
- 3小时以上
9. 您是否有课外辅导班？（单选题）
- 有
- 没有
10. 您对课外辅导班的满意度如何？（单选题） - 非常满意
- 比较满意
- 一般
- 不太满意
- 非常不满意
四、居住状况
11. 您目前居住的环境是：（单选题）
- 平房
- 高层住宅
- 公寓
- 其他（请注明）：_________
12. 您的居住环境是否安全？（单选题）
- 非常安全
- 比较安全
- 一般
- 不太安全
- 非常不安全
13. 您的居住空间大小是否合适？（单选题）
- 非常合适
- 比较合适
- 一般
- 不太合适
- 非常不合适
五、娱乐休闲
14. 您每周参加课外活动的频率是多少？（单选题） - 每天都参加
- 每周参加2-3次
- 每周参加1次
- 很少参加
- 从不参加
15. 您最喜欢的课外活动是：（单选题）
- 体育运动
- 艺术类活动
- 科技活动
- 读书
- 其他（请注明）：_________
16. 您是否经常参加家庭聚会或社交活动？（单选题） - 经常
- 偶尔
- 很少
- 从不
六、其他
17. 您认为目前的生活质量如何？（单选题）
- 非常好
- 比较好
- 一般
- 不太好
- 非常不好
18. 您对目前的生活有什么建议或期望？（开放式问答）感谢您参与本次调查。