有机磷中毒药物治疗

5、中毒48小时后如（ChE）已老化或中毒症状基本消失， 但全血（ChE）活力仍低于50％以下时，应酌情肌注长托宁 1～2mg（每6～12h 1次），维持“阿托品化”至（ChE）活 力恢复至50％～60％。
如何把握
“长托宁化”的可靠指标为：口干和皮肤干燥和心率不低 于正常值。
症状体征正常，胆碱酯酶活性大于60%停药。
工作量小 在抗休克、MODS/MOF、CNS保护、改善微循环等方面也有其
治疗特点
谢谢
阿托品化
口干 皮肤干燥 心率增快90-100次/分 肺部湿罗音消失
阿托品中毒
神志模糊，昏迷，抽搐 发热＞38.5℃ 心率＞130次/分 瞳孔直径大于5mm
阿托品化与阿托品中毒的区别
阿托品中毒
阿托品化
有机磷中毒
神经系统 谵妄幻觉抽搐昏迷 意识开始清醒 表情淡漠、昏迷或抽搐
皮肤
颜面绯红、干燥 颜面潮红、干燥 苍白、潮湿
长托宁 有一定的选择性（对M2受体无明显作用）， 作用较强而全面（对M1、M3、N1、N2受体均有作用），
阿托品 对M1、M2、M3受体均有作用（无选择性）， 对N1、N2受体又无明显作用；
安全性比较
长托宁 用药过量时，可出现眩晕、口干、视力模糊、谵妄、尿潴 留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷等；一般不须特殊 处理，停药后可自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静 药物。
N 烟碱样症状
乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激→横纹肌纤维束颤动 （面、眼睑、舌、四肢） 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感→肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭
乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维 →释放儿茶酚胺 →血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常
肌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肌
中枢神经系统症状
受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、 烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等
中度中毒2～4mg，肌注或静注，半小时后可重复一 次，以后每半小时再给1～2mg，症状缓解后，可减 少用药量，延长用药间隔，维持2～3日。
重度中毒5～10mg，静脉注射，如3一5分钟未起作 用，立即重复5mg静注，以后每10～30分钟给药一 次、每次3～5mg， 直至阿托品化后，减少用药量 。延长间隔时间，维持3～5日。
有机磷中毒药物治疗
中毒机制
有机磷农药+胆碱酯酶-- 磷酰化胆碱酯酶 -----无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱堆积
胆碱能受体分布
胆碱能受体(Chr)
毒蕈碱型受体 （M型）
烟碱型受体 （N型）
M1受体主要分 布在支气管胃肠 平滑肌及中枢突
触后膜
M2受体分布在 心脏、中枢和外周 的突触前膜以及 膀胱、子宫平滑
解毒药
胆碱酯酶复能剂
抗胆碱药
中毒酶的转归
自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢
复酶活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。
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胆碱酯酶复能药
肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复 活性
抗烟碱样毒性作用 弱抗毒蕈碱样作用 对中枢呼吸抑制无效
一级药代动力学： 半衰期1-1.5h 有效浓度 4-7ug/ml 首剂负荷量，间隔给药 WHO：首剂＞30mg/kg（2.1g/70kg），8mg/kg.h，
中毒程度
首量
轻度
0.5-1.0
中度
1.0-2.0
重度
2.0-3.0
重复量 1.0 1.0
1.0
间隔时间重复 次数
1g q6h x 2
如果M2、M4受体阻断作用显现出来时（心率增快及瞳孔散 大明显），说明已量足，需减量观察中应用
用法---伍用阿托品、长托宁
先用阿托品达到阿托品化 长托宁或阿托品维持
长托宁优点
能同时作用于外周和中枢神经系统的优点 能同时作用于M、N样受体 对M受体亚型选择性（M1、M3强） 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行 ，
阿托品 个体差异大 治疗窗窄 过量后果严重
长托宁用法
早期、足量、快速长托宁化 轻度 1-2mg 肌注 中度 2-4mg 肌注 重度 4-6mg 肌注
长托宁用法
1、按轻、中、重度中毒肌注给药 2、首次给药30min后，如中毒症状尚未明显消失和全血胆碱
酯酶（ChE）活力低于50％时，再给予（肌注）首次用药的 半量；如中毒症状明显消失和全血（ChE）活力恢复至50％ 以上时，可暂停药观察。
3、首次给药后1～2h，如中毒症状仍未明显消失或又重新出 现和全血（ChE）活力低于50％时，再给首次用药的半量。
4、中毒患者病情基本好转后，如仅有恶心、呕吐、出汗、 流涎等部分毒蕈碱（M）样症状时，可肌注长托宁1～2mg； 如仅有肌颤等烟碱（N）样症状或全血（ChE）活力低于50 ％时，可肌注氯解磷定0.5～1.5mg。
M1 脑、腺体，胃粘膜 M2 心脏、神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 N1 神经节、脑 N2 神经肌肉接头
长托宁抗胆碱作用的选择性
证实长托宁主要选择性作用于M受体亚型M1、 M3，对M2无明显作用 长托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等 对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用
抗胆碱作用比较
常用药物：解磷定PAM-I， 氯磷定PAM-CL 双复磷DMO4 双解磷TMB4
PAM-I、PAM-Cl 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效 好
DMO4 敌百虫、敌敌畏疗效好
复能剂氯磷定用法
争议较大 氯磷定：轻度中毒 0.5-0.75
中度中毒 0.75-1.5 重度中毒 1.5-2.0
轻度中毒 无需重复给药 中度中毒 首次给足，重复1-2次 重度中毒 给药30分钟后根据病情重复给药
肌等也有分布
M3只分布于内脏 平滑肌
N1主要分布于神经 节和中枢
N2型主要分布于 运动终板
M 毒蕈碱样症状
副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强 临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、 心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉 挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡
曈孔
极度放大
体温 心率
高热390以上 心动过速
由 小 扩 大 不 再 缩 缩小直到濒死时才扩大 小 无高热37-38.50c 无高热
90-100次/分，快 心率慢
如何把握
不以瞳孔作为指标 不以意识转清作为指标 治疗窗窄，易过量 个体化用药
长 托 宁®－新型选择性抗胆碱药
通用名：盐酸戊乙奎醚注射液
阿托品 2 mg(im) 0.68±0.630 6.70±0.90 44.10±4.50 4.20±0.80 44.28±0.85
长托宁
阿托品
达峰时间（相似） 峰浓度 （2倍） 半衰期 （2.5倍） 廓清率（1/7倍）
胆碱能受体各亚型在体内的分布
受体名称 受体亚型
分布
毒蕈碱(M)受体 烟碱(N)受体
1h1次重复两 次后1g q4h x 2
1h1次重复两 次后1g q4h x 3
原则：尽早、足量 肌注、静脉均可 持续用药 一日不超过12g 时限：1 烟碱样症状消失？
2 胆碱酯酶恢复50-60%
抗胆碱药-阿托品
轻度中毒1～2mg，口服，皮下或肌注，1～2小时重 复应用，以后根据病情酌减，维持1～2日。
长托宁与阿托品药代动力学特点的比较
参数
达峰时间 Tmax
峰浓度 Cmax
曲线下面积 （AUC） 消除半衰期 （t1/2β） 廓清率（CL）
单位 H
μg·L-1 μg·h·L-1
h L·h-1
盐酸戊乙奎醚 1 mg(im)
0.56±0.17
13.20±2.11 133.16±14.75
10.34±1.22 6.29±0.68