神经源性j波1例
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最后，第六个问题是 PCI 后 12 个月时的最佳处理。此 时的治疗是 DAT，除非属北美和欧洲共识中的出血风险高 危者，已提前停服 P2Y12 抑制剂。理想的是患者应继以 OAC 单独治疗，根据注册的和其他观察性治疗资料，对于稳 定型冠心病（＞1 年无急性事件发生）患者，与 OAC 单独治 疗相比，在 OAC 基础上加用抗血小板治疗增加出血而不减 少缺血事件。
符合此诊断。 J 波的研究历史久远，1938 年 Tomashewski 在
一个意外冻伤的患者心电图中发现 J 波，称为低温 性 J 波；之后 Osborn、Emslie-Smith、West 等先后对
（下转第 101 页）
·90·
心电与循环 2020 年第 39 卷第 1 期
PCI 后抗栓方案的选择和时间 对于行 PCI 治疗的房颤患者的优化抗栓治疗方案选择， 医师应考虑一些基本问题。有关 OAC 药物的选择（第一个问 题），如无禁忌症，DOAC 应该优于 VKA，基于以前已证实的 较低出血风险类效应。 第二个问题是 TAT 的时间。这决定于各种临床情况，从 很短 （如 PCI 成功后） 到延长 （如 6 个月）。值得注意的是 2019 ACC/AHA/HRS 房颤指南和 2018 ESC 心肌血管重建指 南均推荐 DAT 替代 TAT 以减少出血，而欧洲指南中这一指 征当前仅限于存在高出血风险者。 第三个问题涉及从 TAT 转换为 DAT 过程中的特殊抗血 小板药物停用。北美和欧洲建议选用 P2Y12 抑制剂而不用阿 司匹林。这一推荐基于已确立的观念，即 PCI 后 P2Y12 抑制 剂是预防血栓并发症的关键。 第四个问题是 TAT 或 DAT 治疗中的 DOAC 剂量。TAT 方案中，两套指南都推荐规范性房颤试验中证实有效的剂 量，根据各包装盒上标注减量（如慢性肾脏疾病肾排泄下降 时）。关于达比加群，北美建议较高血栓风险者予以 150mg 2 次 /d，而欧洲建议与 2018 ESC 心肌血管重建指南一致，建议 TAT 时 110mg 2 次 /d 而 DAT 时 150mg 2 次 /d，因考虑到较 低剂量时血栓风险较高。如用利伐沙班，15mg od 是合理的。 停用 P2Y12 抑制剂后，应采用全量 OAC 预防脑卒中。因此，
如利伐沙班采用的是减量方案（如 15 mg od，肾功能不全者 10 mg od），当停用抗血小板治疗后，采用推荐的全量（20 mg od; 肾功能不全者 15 mg od）很重要。
第五个问题涉及 P2Y12 抑制剂的选择。应选择氯吡格 雷。普拉格雷和替格瑞洛已获批用于 ACS，但与 OAC 联合应 用的资料有限。2018 ESC 心肌血管重建指南禁止普拉格雷和 替格瑞洛与 OAC 联用，而 2019 ACC/AHA/ HRS 房颤指南推 荐 TAT 中用氯吡格雷。
心电与循环 2020 年第 39 卷第 1 期
神经源性 J 波 1 例
姚雪峰
荫病例分析
患者女性，43 岁，因“头晕不适半年余，加重半 小 时 ”来 诊 ，至 我 院 急 诊 时 已 意 识 模 糊 ，呼 吸 不 规 律，测血压 80/50mmHg，心率 62 次 /min，律齐。否 认外伤史，否认高血压、糖尿病等基础疾病史。急 查心电图（图 1）示：窦性心律，长Ⅱ见 P 波规律出
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心电与循环 2020 年第 39 卷第 1 期 Ⅰ
Ⅱ
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示为 J 波）
10mm/mV
25mm/s
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域
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图 3 患者次日的心电图
为心房颤动。图 3 恢复窦性心律，J 波明显减小，QTc 时间延长。综上可见短期内心电图明显异常且变化 快。脑血管疾病引起的心血管异常尤其心电图异常 在临床上常见，称之为“脑心综合征”，主要表现为 ST 段改变，各种心律失常以及 J 波改变[1]，本例患者
患者生命体征平稳后急查头颅 CT，提示左侧额 顶叶占位伴出血，中线右侧移位。脑外科会诊考虑 星形细胞瘤破裂出血。次日心电图（图 3）示：窦性心
DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2020.1.2019-3739 作者单位：215200 江苏省苏州永鼎医院心电图室 通信作者：姚雪峰，E-mail：350205612@
律；多导联 J 点抬高或小 J 波；QTc 时间 492ms。患者 病情危重，一直处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大，维 持呼吸机等积极治疗 3d 后病情无好转，家属要求自 动出院，在院期间未再发生心律失常。
讨论 本例患者为中年女性，平素体健，急诊入 院诊断为脑肿瘤卒中，预后极差。入院后心电图诊断 图 1 为窦性节律，二度Ⅱ型房室传导阻滞，神经源性 J 波，ST-T 改变，QT 时间延长。图 2 为快速心房颤动 偶伴差异传导，J 波，ST-T 改变。初看此图易认为是 预激合并心房颤动，但ⅠQRS 波群无增宽，可见 J 波 仍然存在但较前减小。胸导联由于 ST 段明显压低， T 波在心室率快时与下一心搏的 R 波重叠易误认为 是 δ 波。部分导联初见似室性心动过速图形，但仔 细读图发现起始部窄，类本位曲折时间短，Ⅰ更明确
现，QRS 波群有脱落；PtfV1＜-0.04mm·s；J 波明显 （Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5～V6 正向，aVR 负向，振幅 达 0.15～1.2mV，时间达 120ms）；V1～V5 ST 段上 斜 型 压 低 ， 多 导 联 T 波 低 平 ；QT 时 间 在 V1 约 500ms。
Ⅰ
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灾猿
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图 1 患者的心电图（箭头所示为 J 波）
患者呼吸、心跳均不稳定，立即给予气管插管呼 吸机辅助呼吸；异丙肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等 血管活性药物治疗并转入 ICU。复查心电图（图 2） 示：各导联 P 波消失，代之以大小不等、形态各异的 f 波，RR 间期不等，偶见宽大畸形 QRS 波群，后无类 代偿间期；J 波；多导联 ST-T 改变。
符合此诊断。 J 波的研究历史久远，1938 年 Tomashewski 在
一个意外冻伤的患者心电图中发现 J 波，称为低温 性 J 波；之后 Osborn、Emslie-Smith、West 等先后对
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心电与循环 2020 年第 39 卷第 1 期
PCI 后抗栓方案的选择和时间 对于行 PCI 治疗的房颤患者的优化抗栓治疗方案选择， 医师应考虑一些基本问题。有关 OAC 药物的选择（第一个问 题），如无禁忌症，DOAC 应该优于 VKA，基于以前已证实的 较低出血风险类效应。 第二个问题是 TAT 的时间。这决定于各种临床情况，从 很短 （如 PCI 成功后） 到延长 （如 6 个月）。值得注意的是 2019 ACC/AHA/HRS 房颤指南和 2018 ESC 心肌血管重建指 南均推荐 DAT 替代 TAT 以减少出血，而欧洲指南中这一指 征当前仅限于存在高出血风险者。 第三个问题涉及从 TAT 转换为 DAT 过程中的特殊抗血 小板药物停用。北美和欧洲建议选用 P2Y12 抑制剂而不用阿 司匹林。这一推荐基于已确立的观念，即 PCI 后 P2Y12 抑制 剂是预防血栓并发症的关键。 第四个问题是 TAT 或 DAT 治疗中的 DOAC 剂量。TAT 方案中，两套指南都推荐规范性房颤试验中证实有效的剂 量，根据各包装盒上标注减量（如慢性肾脏疾病肾排泄下降 时）。关于达比加群，北美建议较高血栓风险者予以 150mg 2 次 /d，而欧洲建议与 2018 ESC 心肌血管重建指南一致，建议 TAT 时 110mg 2 次 /d 而 DAT 时 150mg 2 次 /d，因考虑到较 低剂量时血栓风险较高。如用利伐沙班，15mg od 是合理的。 停用 P2Y12 抑制剂后，应采用全量 OAC 预防脑卒中。因此，
如利伐沙班采用的是减量方案（如 15 mg od，肾功能不全者 10 mg od），当停用抗血小板治疗后，采用推荐的全量（20 mg od; 肾功能不全者 15 mg od）很重要。
第五个问题涉及 P2Y12 抑制剂的选择。应选择氯吡格 雷。普拉格雷和替格瑞洛已获批用于 ACS，但与 OAC 联合应 用的资料有限。2018 ESC 心肌血管重建指南禁止普拉格雷和 替格瑞洛与 OAC 联用，而 2019 ACC/AHA/ HRS 房颤指南推 荐 TAT 中用氯吡格雷。
心电与循环 2020 年第 39 卷第 1 期
神经源性 J 波 1 例
姚雪峰
荫病例分析
患者女性，43 岁，因“头晕不适半年余，加重半 小 时 ”来 诊 ，至 我 院 急 诊 时 已 意 识 模 糊 ，呼 吸 不 规 律，测血压 80/50mmHg，心率 62 次 /min，律齐。否 认外伤史，否认高血压、糖尿病等基础疾病史。急 查心电图（图 1）示：窦性心律，长Ⅱ见 P 波规律出
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图 3 患者次日的心电图
为心房颤动。图 3 恢复窦性心律，J 波明显减小，QTc 时间延长。综上可见短期内心电图明显异常且变化 快。脑血管疾病引起的心血管异常尤其心电图异常 在临床上常见，称之为“脑心综合征”，主要表现为 ST 段改变，各种心律失常以及 J 波改变[1]，本例患者
患者生命体征平稳后急查头颅 CT，提示左侧额 顶叶占位伴出血，中线右侧移位。脑外科会诊考虑 星形细胞瘤破裂出血。次日心电图（图 3）示：窦性心
DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2020.1.2019-3739 作者单位：215200 江苏省苏州永鼎医院心电图室 通信作者：姚雪峰，E-mail：350205612@
律；多导联 J 点抬高或小 J 波；QTc 时间 492ms。患者 病情危重，一直处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大，维 持呼吸机等积极治疗 3d 后病情无好转，家属要求自 动出院，在院期间未再发生心律失常。
讨论 本例患者为中年女性，平素体健，急诊入 院诊断为脑肿瘤卒中，预后极差。入院后心电图诊断 图 1 为窦性节律，二度Ⅱ型房室传导阻滞，神经源性 J 波，ST-T 改变，QT 时间延长。图 2 为快速心房颤动 偶伴差异传导，J 波，ST-T 改变。初看此图易认为是 预激合并心房颤动，但ⅠQRS 波群无增宽，可见 J 波 仍然存在但较前减小。胸导联由于 ST 段明显压低， T 波在心室率快时与下一心搏的 R 波重叠易误认为 是 δ 波。部分导联初见似室性心动过速图形，但仔 细读图发现起始部窄，类本位曲折时间短，Ⅰ更明确
现，QRS 波群有脱落；PtfV1＜-0.04mm·s；J 波明显 （Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5～V6 正向，aVR 负向，振幅 达 0.15～1.2mV，时间达 120ms）；V1～V5 ST 段上 斜 型 压 低 ， 多 导 联 T 波 低 平 ；QT 时 间 在 V1 约 500ms。
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图 1 患者的心电图（箭头所示为 J 波）
患者呼吸、心跳均不稳定，立即给予气管插管呼 吸机辅助呼吸；异丙肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等 血管活性药物治疗并转入 ICU。复查心电图（图 2） 示：各导联 P 波消失，代之以大小不等、形态各异的 f 波，RR 间期不等，偶见宽大畸形 QRS 波群，后无类 代偿间期；J 波；多导联 ST-T 改变。