I型糖尿病首次007

科别：内科住院号：6002
姓名：方媛床号：43
首次病程记录
患者，方媛，女，15岁，因“糖尿病史6年”就诊，于2012年08月21日16时入院。

患者6年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿，继而出现消瘦、乏力，遂到罗平、昆明等地检查，并以“I型糖尿病”诊断明确，在此期间间断治疗，时好时坏，于今晨上述症状复发加重，遂到我院住院，门诊以“I型糖尿病”收住我科，病程中饮食、睡眠可。

二便未解。

既往史：患者平素体健，否认外伤、手术史，否认“肝炎，伤寒，结核”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

查体：体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压未测，一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及、无肿大，头颅五官五畸形，瞳孔等大等圆，约3.0/3.0cm，对光反射存在，颈软，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起及凹陷，心律86次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹部有压痛及有反跳痛，肝脾未触及，无肿大，肝颈静脉回流征阴性，莫非氏征阳性，肠鸣音4-5次/分，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：I型糖尿病
诊断依据：1.“糖尿病史6年”入院。

2.B超示肝胆胰脾双肾无异常。

3、曾经到罗平、昆明诊断明确
鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

诊疗计划：1、降糖、对症、支持治疗。

2、完善相关检查，请上级医师协助诊疗。

医师签名：易正平
2012-8-21 16：50
科别：内科住院号：6002 姓名：方媛床号：43。