入院评估实训报告模板

一、封面
报告名称：入院评估实训报告
学院：医学院
专业：护理学
班级：10护理学1、2班
学号：_______
姓名：_______
指导老师：_______
时间：_______
二、摘要
本文通过对入院评估实训过程的详细记录和分析，总结了入院评估的重要性、方法和技巧。

通过对患者的病史采集、体格检查、辅助检查等方面的评估，对患者的健康状况进行全面了解，为制定合理的护理计划提供依据。

三、实训目的
1. 掌握入院评估的基本概念和重要性。

2. 熟悉入院评估的流程和方法。

3. 提高对患者病史采集、体格检查和辅助检查的评估能力。

4. 学会根据评估结果制定护理计划。

四、实训内容
1. 患者基本信息采集
（1）姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。

（2）既往病史、家族病史、过敏史等。

2. 病史采集
（1）主诉：了解患者的主观感受和症状。

（2）现病史：了解疾病的起病时间、发展过程、症状特点等。

（3）既往史：了解患者的既往疾病、手术、外伤等。

（4）个人史：了解患者的饮食习惯、生活方式、工作环境等。

（5）家族史：了解家族成员的疾病史。

3. 体格检查
（1）一般检查：生命体征、意识、发育、营养状况等。

（2）系统检查：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等。

4. 辅助检查
（1）实验室检查：血液、尿液、粪便等。

（2）影像学检查：X光、CT、MRI等。

（3）其他检查：心电图、肺功能等。

五、实训过程
1. 患者基本信息采集：通过与患者及其家属的沟通，了解患者的姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。

2. 病史采集：对患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史进行详细询问。

3. 体格检查：按照系统顺序对患者进行全面的体格检查。

4. 辅助检查：根据患者的病情，进行相应的实验室检查、影像学检查等。

六、实训结果与分析
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住址等。

2. 病史采集结果：
（1）主诉：咳嗽、咳痰、发热等。

（2）现病史：患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，伴有乏力、食欲不振等。

（3）既往史：无特殊病史。

（4）个人史：吸烟史10年，每天约20支。

（5）家族史：家族中无类似疾病史。

3. 体格检查结果：
（1）一般检查：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神可，营养状况良好。

（2）系统检查：呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；循环系统：心音有力，心律齐，无杂音；消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛；泌尿系统：尿液色黄，量正常；神经系统：无异常。

4. 辅助检查结果：
（1）实验室检查：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。

（2）影像学检查：胸部X光片示：双肺纹理增粗，右肺中叶炎症改变。

5. 分析与总结：
根据病史采集、体格检查和辅助检查结果，患者诊断为肺炎。

七、实训体会
1. 入院评估是护理工作的重要组成部分，对患者的健康状况进行全面了解，为制
定合理的护理计划提供依据。

2. 在病史采集过程中，要注意倾听患者的描述，耐心询问，确保信息的准确性。

3. 体格检查要全面、细致，对患者的病情有更直观的了解。

4. 辅助检查有助于对患者的病情进行更深入的了解，为诊断提供依据。

5. 通过本次实训，提高了自己的入院评估能力，为今后的护理工作打下了基础。

八、指导老师评语
（此处由指导老师填写）
九、附录
（此处可附上实训过程中的相关图片、表格等）。