保险医学
保险医学在理赔中的应用
保险医学在理赔中的应用
保险医学是一门以保险业务为重点，结合医疗学，保险法，统计学和信息学等多学科的科学。
它的主要作用是评估保险风险，开发出适合某个保险公司的保险产品。
真正意义上的保险医学是在保险理赔中的应用，它是一种理赔判定技术，它对保险公司在审核和赔付理赔申请时，提供准确、公正、客观的理赔判断和诊断依据，以确保保险服务质量，防止保险欺诈。
保险医学在理赔中的应用以其独特的理论体系和方法来调查保险事故的真实性，确定是否涉及保险范畴，评估损失程度等。
首先，对保险事故进行全面诊断，并根据保险公司的理赔条款，结合有关保险法律，调查事故的原因、主要责任、损失程度等，以确定事故的发生，以及事故的赔偿责任。
其次，保险医学还可以用于对理赔损失的评估。
在评估损失时，保险医学可以提供准确的损失数据，以便保险公司评估损失的范围和程度，以便正确赔付。
同时，保险医学还可以用于改善保险产品的设计，选择合适的保险费率，以及确定合理的保费结构，以确保保险公司的利益。
最后，保险医学还可以用于预防保险欺诈。
保险欺诈是保险公司最大的风险之
一，保险医学可以提供正确的诊断依据，把握理赔的真实性，以避免欺诈行为的发生。
总之，保险医学在理赔中的应用既可以提高保险公司的服务质量，也可以保护保险公司的利益。
它在保险理赔中发挥着重要作用，对保险公司的发展和发展具有重要意义。
人身保险医学指南(中保协中级)
人身保险医学指南(中保协中级)人身保险医学指南（中保协中级）第一章：概述1.1 人身保险的概念人身保险是指保险公司对被保险人的人身安全承担保险责任的保险，即在保险期间内，若被保险人发生意外伤害或疾病导致身故、残疾或支出医疗费用，保险公司将按照保险合同的约定承担相应的给付责任。
1.2 人身保险的分类人身保险主要分为四大类：人寿保险、意外伤害保险、健康保险和年金保险。
- 人寿保险：以被保险人的寿命为保险标的，承担被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病导致身故、残疾的风险。
- 意外伤害保险：以被保险人在保险期间内因意外伤害导致身故、残疾的风险为保险责任。
- 健康保险：以被保险人在保险期间内因疾病导致身故、残疾或支出医疗费用的风险为保险责任。
- 年金保险：以被保险人在保险期间内生存为保险标的，承担在被保险人达到合同约定的年龄或期限时给付年金的保险责任。
第二章：投保流程2.1 投保前的准备- 了解自身需求：根据自身健康状况、风险承受能力、财务状况等因素，明确投保需求。
- 选择保险公司和保险产品：了解不同保险公司和保险产品的保险责任、保险金额、保险费率等信息，选择合适的保险产品。
2.2 投保申请- 填写投保单：根据保险公司提供的投保单，详细、真实地填写个人信息和投保需求。
- 提交相关证明材料：根据保险公司要求，提交相关证明材料，如身份证明、健康检查报告等。
2.3 保险公司的核保- 审核投保资料：保险公司对投保人提交的投保单和证明材料进行审核，确认投保人的投保需求和健康状况。
- 风险评估：根据投保人的年龄、性别、职业、健康状况等因素，进行风险评估，确定保险费率和保险金额。
2.4 投保结果- 投保成功：若投保人符合保险公司的核保要求，则投保成功，保险公司将出具保险合同。
- 投保失败：若投保人不符合保险公司的核保要求，则投保失败，保险公司将通知投保人并退还已收取的保险费。
第三章：保险合同3.1 保险合同的构成- 保险单：保险合同的主要形式，载明保险合同的基本内容。
保险医学-单选题含答案
保险医学-单选题含答案【单选】保险医学的研究对象是( )。
[单选题]患病人群健康人群欲参加保险的人群(正确答案)有身体不适感的人群【单选】保险医学的目标在于( )。
[单选题]查明病情及时治疗减轻病痛均摊风险(正确答案)【单选】保险医学对重疾定义较临床医学( )。
[单选题]宽松很多相近相同严格很多(正确答案)【单选】保险医学更加关注( )。
[单选题]风险因素的影响(正确答案)社会因素的影响心理因素的影响生物因素的影响【单选】相对于临床医学信息而言，保险医学信息( )。
[单选题]全面真实可靠不易获得(正确答案)【单选】在人体生命周期中，( )，是生理和心理上较明显地呈现衰老的一个起点时期，是一生变化比较剧烈的时期。
[单选题]婴幼儿期青壮年期老年期更年期(正确答案)【单选】卫生部2011年颁发的WS364、5-2011卫生信息数据中，影响健康的因素主要包括职业危险因素、行为危险因素、环境危险因素以及其他危险因素四类，其中，( )占据主导地位。
[单选题]环境危险因素行为危险因素(正确答案)职业危险因素其他危险因素【单选】婴幼儿期是指从出生到满( )周岁之前的这个阶段，可分为婴儿期和幼儿期。
[单选题] 二三(正确答案)四五【单选】学龄前到学龄期儿童的发病率虽较婴幼儿期有所降低，但也有这一时期的好发疾病，包括：( )等，应注意防治。
[单选题]龋齿、屈光不正、肥胖、痤疮龋齿、屈光不正、肥胖、缺铁性贫血(正确答案)屈光不正、肥胖、缺铁性贫血、痤疮屈光不正、肥胖、脊柱异常弯曲、甲减【单选】2012年，我国城市居民主要疾病死亡率及死因构成前五位依次为( )。
[单选题]心脏病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因脑血管病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤、心脏病、损伤和中毒外部原因恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因(正确答案)呼吸系统疾病、恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、损伤和中毒外部原因【单选】（N年存活的病例数/随访满N年的病例数）×100%是( )的评价治疗措施效果的指标。
保险医学(中保协人身保险中级)
1. 保险医学是一门新兴的综合性学科。
2. 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。
3. 保险医学和临床医学研究的对象均是人的生、老、病、死。
4. 保险医学的对象是欲参加人身保险这一特定经济活动的群体；临床医学是以自然人群中的患病人群或有身体不适感的人群作为研究对象。
5. 某一群体死亡率和发病率的规律系通过对足够大的同质被保险人组成的样本，运用大数法则进行分析研究后得出的，这一结论可反过来用于对个体风险的筛选和评估。
（研究某一群体的死亡率和发病率的规律，有助于对个体风险的筛选和评估。
）6. 临床医学追求的目标是防病治病，提升全民健康水平，减轻病痛，提高确诊率，降低死亡率，促进康复，提高生活质量。
保险医学追求的目标是均摊风险。
7. 保险医学更加关注风险因素的影响。
8. 临床医学信息量多而全面，真实性、可靠性强。
保险医学信息量少而单一，有一定的片面性和局限性，且客户配合度低，病史资料较难取得。
9. 保险医学对重大疾病的定义较临床医学严格。
10. 保险医学的特性：综合性、实用性、发展性。
11. 1583年第一张人寿保险单正式签发，在最初的100多年间，保险公司在承保过程中一直采用“来者不拒”的经营方法。
12. 1693年，英国天文学家哈雷编制出世界上第一份较为完整的生命表。
13. 1706年美国长期保险公司率先将被保人的年龄区段限定在12-45岁，并且对被保人进行健康状况与经济情况等方面的询问调查后，才能决定是否予以承保。
14. 1762年，英国横平人寿率先提出差别费率的概念。
15. 1794年美国北美保险公司率先对被保人进行普通体检，对有疾病缺陷的被保人增加10%的特别保费。
16. 1811年，苏格兰的部分保险公司开始实施体检医师制度。
17. 1919年纽约人寿保险公司推出了“数理查定法”。
18. 1983年南非外科医生马里优斯•巴纳德率先倡议为罹患严重疾病或接受重大手术的人设计一款保险产品。
19. 1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区。
最新保险医学和临床医学的区别-药学医学精品资料
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获得的信息量不同 被保险人投保时往往不告知或避重就轻地告知，使得 保险公司获得的信息量小且可能不真实。而患者就医 时会详细诉说既往史，临床医生得到的是大量真实的 信息。 保险医学中客户既往的病史资料较难取得，而患者就 医时通常会主动带病历就诊。 保险医学由于需考量成本，故要求的检查项目往往有 限，而且仅能根据客户投保时的健康状况做一次决定。 而临床医学可随访病人。即保险医学获得的信息是静 态的，临床医学获得是动态的、连续的。
某些疾病属于边缘体、对 对某些临界症状和体征，无临床 寿险有一定风险；而大病、 意义；大病、癌症难治，对临床 癌症保险公司拒保 医学影响大。
10
保险医学 经验死亡率 制定人 道德风险 较固定 保险公司 疾病的实际与显露有一定 差距；易产生一定商业欺 诈，道德风险较大
临床医学 起伏性大，与条件、环境影 响有关 医疗单位、行政科研机构 疾病的客观表现和主观认识 基本一致；少有道德风险
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案例2： 客户刘**，40岁；投保公司寿险产品，保额60万元； 下发体检，体检结论显示 BMI：28.9。其余检查结果均 未见异常。
如何如何评价客户BMI（体重指数）超标。
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测试题
一、选择题 1）以下哪项是保险医学和临床医学的共同点： A、评估、核保；B、体检、辅助检查；C、诊断、治疗；
保险医学和临床医学的区别
临床医学的范畴
1 临床病史
通过了解患者症状的发展 历程、既往病史和家族病 史，制定病史记录，为确 诊和治疗提供依据。
2 检查技术
医生利用先进的技术手段 进行体检、精确诊断、治 疗和康复，如X光检查、 心电图、血液和尿液检查 等等。
3 治疗技术
针对不同疾病采取不同的 治疗方式，如手术、药物 治疗或其他非手术治疗方 式等。
它在医学中的作用是什么？
临床医学是医学的核心内容之一，它与基础医学、
保险医学的范畴
1
医疗筛查
对保险公司申请的客户进行基本的医学诊断和身体检查，确定相关风险评估因素。
2
风险评估
对保险公司申请的客户进行医疗诊断，评估其存在的风险因素并制定风险管理方 案。
3
风险管理
帮助保险公司对保险合同中涉及的医疗问题进行风险管理，确保保险公司利润的 最大化。
应用范围不同
保险医学主要应用于保险业务方面，而临床医 学则广泛应用于临床医疗和医学科研领域。
研究方法不同
保险医学研究方法主要基于风险管理理论和实 践，而临床医学则采用临床试验和其他科学研 究方法进行研究。
需求和目的不同
保险医学服务于保险公司的风险评估和控制， 而临床医学服务于患者的诊疗和康复。
它的研究内容是什么？
保险医学主要研究与保险有关的医疗诊疗规范、医疗行为、健康管理等。
临床医学的定义
什么是临床医学？
临床医学是医学的一个基础学科，它是通过理论和 实践来研究预防、诊断、治疗和康复人类疾病的学 科。
它的研究内容是什么？
临床医学主要研究人类各种疾病的病因、病变、病 程、治疗和预防等，包括临床表现、生理、生化、 免疫、遗传等多方面内容。
保险医学和临床医学的区 别
保险医学与临床医学
保险医学与临床医学xx年xx月xx日contents •保险医学概述•保险医学的核心概念•临床医学概述•临床医学的核心知识体系•临床医学的技能与实践•保险医学与临床医学的互动与发展目录01保险医学概述保险医学是一门涉及保险行业和医学领域的综合性学科，主要研究如何评估和管理与健康保险相关的医疗风险。
定义为保险公司提供风险评估、理赔处理、保险产品设计及医疗服务质量管理等方面的支持。
任务保险医学的定义与任务联系两者都关注医学领域，但侧重点不同。
临床医学主要关注疾病诊断和治疗，而保险医学更关注如何将医学知识应用于保险业务中，以降低保险风险。
合作保险医学和临床医学在某些领域有相互合作的空间，如共同开展健康促进计划、慢性病管理和预防保健等项目。
保险医学与临床医学的关系随着全球医疗水平的提高和保险业的不断发展，保险医学在保险业务中的作用越来越重要。
越来越多的保险公司开始重视保险医学在风险评估、理赔处理和保险产品设计中的应用。
趋势未来，随着医疗技术的不断进步和保险行业的不断创新，保险医学将会继续发展壮大，并与临床医学、公共卫生、社会保障等领域更加紧密地联系在一起。
同时，随着大数据、人工智能等技术的应用，保险医学在保险业务中的应用也将更加精准和高效。
现状保险医学的发展现状与趋势VS02保险医学的核心概念疾病发生率对特定人群在特定时间内发生特定疾病的风险进行评估。
风险评估利用统计学和精算方法，对个体和群体的健康状况和疾病风险进行评估。
疾病发生率与风险评估通过一系列措施，预防和控制疾病的发生与发展，提高公众健康水平。
健康管理策略通过合理配置资源和使用高效医疗技术，降低医疗成本。
成本控制健康管理策略与成本控制医疗保健系统的优化完善医疗设施和流程，提高医疗保健质量和效率。
医疗保健改革通过对医疗保健制度进行改革，提高医疗保健的可及性和公平性。
医疗保健系统的优化与改革医疗保险产品创新根据市场需求和健康风险，开发新型医疗保险产品。
保险医学概述课件
保险医学是研究医学与保险相结合的学科，旨在评估个人健康风险，为保险 行业提供科学依据，保障人们的健康和财产安全。
保险医学的定义
科学研究
结合医学、统计学、经济学 等多学科知识，为保险提供 科学依据。
风险评估
评估个体的健康风险，确定 保险合同中的保费和保险责 任。
健康保障
通过保险手段，保障人们的 健康和财产安全。
总结和展望
保险医学是一个综合性学科，通过研究与保险相关的医学问题，为保险行业 提供科学依据，促进健康保险的可持续发展。
利用统计学和机器学习等方法，构建健康风险评估模型。
医学数据分析
利用大数据和人工智能等技术，分析医疗数据和保险数据。
保险医学的未来发展
1
个性化保险
2
基于个体风险特征，提供个性化的保险
产品和服务。
3
技术创新
利用新技术，如基因检测和智能设备， 提高风险评估和健康管理的准确性。
跨学科合作
加强与医学、统计学和经济学等学科的 合作，推动保险医学的不断发展。
3 公共安全
预防和控制疾病的传播，维护社会公共安全。
保险医学的应用领域
个人保险
为个人提供健康保险和人寿保险 等产品。
团体保险
为企事业单位提供员工健康保险 和企业意外险等产品。
医疗保险
为个人和家庭提供医疗费用保障。
保险医学的研究方法
流行病学调查
通过调查、统计和分析疾病的发生规律和影响因素。
风险评估模型
保险医学的发展历程
1
概念提出
19世纪初，保险医学的概念首次提出。
2
理论建立
20世纪初，保险医学的理论框架逐渐建立。
保险医学概述ppt课件
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6
医院标识
Out-patient department 门诊部 In-patient department 住院部
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7
2.预防医学 Preventive Medicine
以人群为主要研究对象，从群体的角 度探索与人类疾病和健康相关问题（如社会、 心理、环境等因素与疾病和健康的关系）， 预防疾病的发生，控制疾病的发展及促进健 康的一门科学。
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13
康复 Re-habilit-ation 是重新得到能力或适 应正常社会生活的意思，康复用于现代医学领域,主 要是指身心功能，职业能力，社会生活能力的恢复。
在我国语言中康复与疾病后的恢复(Recovery)是同 义的。这使我国对康复的理解与国际上有相当大的差异。
香港、台湾译为复健。
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➢ 1977年，美国医学家G·L·恩格尔(G.L.Engel)提出的。 《需要新的医学模式——对生物医学的挑战》
(Science .1977， 196 （4286）） ➢ 在生物医学模式和心身医学研究的基础上发展起来的。 ➢ 以系统论作为其概念框架，上自生物圈、社会和集体，
下至人体的器官和器官系统、组织、细胞、细胞器、分 子、原子和基本粒子。这些层级间相互联系、相互作用 或影响，决定着人的健康和疾病。
• 中医学的哲学基础： 精气学说 、阴阳学说 、五行学说
• 中医学思维方式总体特征 整体思维、辩证思维、主体思维、直觉思
维、意象思维
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2. 中医学的基本特点
整体观 整体性：以五脏为中心，通过经络的沟通和联系，
将人体各脏腑、孔以及皮毛、筋肉、骨骼等组 织紧密地联结成一个统一的整体。 人和自然的关系：人与天地相应
保险医学知识点
保险医学知识点保险医学是医学和保险两个领域的交叉学科，它综合了医学知识和保险理论，旨在为保险公司提供合理的医疗保险计划和风险评估。
在这篇文章中，我们将介绍一些保险医学的重要知识点，帮助读者更好地了解和应用这一领域。
一、保险医学的概述保险医学的主要任务是评估被保险人的健康状况，并根据评估结果确定保险费用和风险等级。
这一过程需要医生和保险专家密切合作，通过对被保险人的身体检查、疾病史、家族病史等信息进行收集和分析，评估其患病风险和预期寿命。
同时，保险医学还涉及到疾病预防、健康管理和保险理赔等方面的内容。
二、被保险人评估被保险人的健康评估是保险医学的核心环节之一。
保险公司通常会要求被保险人接受体检，以便了解其身体状况和患病风险。
体检项目通常包括身高、体重、血压、心电图、血液检查等，这些项目可以提供有关被保险人的基本健康信息。
此外，保险公司还会要求被保险人填写健康问卷，以获取更详细的个人健康资料。
三、风险评估保险医学的另一个重要任务是对被保险人的风险进行评估。
根据被保险人的基本健康信息和家族病史，医生和保险专家可以计算出其患某种疾病的风险。
这些风险评估模型通常基于大样本群体的研究数据和统计方法，可以帮助保险公司更准确地评估风险和确定保险费率。
四、疾病预防和健康管理保险医学不仅关注患病风险评估，还强调疾病预防和健康管理。
通过提供健康教育、预防接种、生活方式指导等服务，保险公司可以帮助被保险人预防疾病，提高生活质量。
此外，保险公司还可以提供健康管理计划，帮助被保险人管理慢性病、控制风险因素，减少医疗支出。
五、保险理赔保险医学在保险理赔方面也起着重要作用。
当被保险人发生意外或患上重大疾病时，保险公司需要对其进行理赔。
保险医学可以提供有关医疗诊断、治疗方案和康复措施等方面的专业意见，帮助保险公司评估理赔申请的合理性。
六、保险医学的挑战尽管保险医学在保险行业中有着重要的地位，但它也面临一些挑战。
首先，保险医学需要大量的专业知识和技能，要求从业人员具备医学和保险方面的双重背景。
中保协人身保险中级：保险医学的解析
中保协人身保险中级：保险医学的解析什么是保险医学？保险医学是指将医学知识和保险原理相结合，运用医学知识对保险业务进行评估、管理和决策的学科。
保险医学的目标是通过科学的方法，准确评估被保险人的健康状况，为保险公司提供科学依据，有效管理风险。
保险医学的重要性保险医学在人身保险中起着重要的作用。
通过对被保险人的健康状况进行评估，保险公司可以更准确地制定保险产品、确定保费，并在理赔时进行合理判断。
保险医学的应用可以提高保险公司的风险管理水平，降低不良风险的发生概率，保证保险业务的可持续发展。
保险医学的应用领域保险医学的应用领域广泛。
在人身保险中，保险医学主要应用于以下方面：1. 保险产品设计：通过对被保险人的健康状况进行评估，可以制定不同的保险产品，满足不同人群的需求。
2. 保费测算：保险医学可以通过评估被保险人的健康状况，确定适当的保费水平，保证保险公司的盈利能力。
3. 筛选风险：通过保险医学的评估，可以筛选出高风险的被保险人，采取相应措施降低风险。
4. 理赔审核：保险医学在理赔过程中起着重要的作用，可以对被保险人的医疗记录进行审核，确保理赔的合理性和准确性。
保险医学的发展趋势随着医学科技的不断进步，保险医学也在不断发展。
未来，保险医学可能会朝着以下方向发展：1. 数据科学的应用：利用大数据和人工智能技术，对被保险人的健康数据进行分析和挖掘，提高评估的准确性。
2. 健康管理的整合：将保险医学与健康管理相结合，通过提供健康咨询和指导，帮助被保险人改善健康状况，降低风险。
3. 健康险的创新：结合保险医学的评估，开发新型的健康险产品，满足人们对健康保障的不断增长的需求。
结论保险医学在人身保险中发挥着重要的作用，通过评估被保险人的健康状况，提供科学依据，为保险公司的决策提供支持。
随着科技的发展，保险医学将在未来得到更广泛的应用，并不断创新和发展。
保险医学与临床医学
寿险公司可以利用临床医学知识，开展健康教育和宣传活动， 提高被保险人的健康意识和自我管理能力。
04
保险医学与临床医学的未来发展
保险医学与临床医学的融合趋势
健康保险与临床诊疗的融合
未来的发展将推动健康保险与临床诊疗的进一步结合，以更 好地满足患者需求和提高医疗效率。例如，通过整合保险和 医疗资源，为患者提供更全面和便捷的医疗服务。
3
临床医生也需要与保险公司合作，提供医疗服 务和治疗建议，以确保患者的健康得到保障。
03
保险医学与临床医学的交叉领域
健康保险与临床医学的交叉
健康保险风险评估
健康保险的风险评估涉及到临床医学知识，如疾病诊断、治疗方法和康复周期等，这些信 息有助于保险公司制定更合理和准确的保险费用。
慢性病管理
健康保险与临床医学在慢性病管理方面有密切的交叉，保险公司需要与医疗机构和医生合 作，为慢性病患者提供更好的健康管理和治疗方案。
保险医学的核心是利用医学知识和技能来评估风险，为保险 公司提供数据支持，以便制定合理的保险方案和政策。
保险医学与临床医学的关系
临床医学是一门专注于诊断、治疗和预防疾病的医学领域 ，其重点是维护和恢复患者的健康。
保险医学和临床医学在某些方面存在差异，但两者也有紧 密的联系。例如，临床医生在诊断和治疗患者时需要掌握 患者的病史、家族史、生活习惯等信息，这些信息也是保 险公司评估风险的重要依据。
跨学科合作与交流
保险医学与临床医学的跨学科合作将进一步加强，包括共同 开展研究、制定行业标准和进行学术交流等。这将有助于推 动两个学科的共同发展，提高医疗质量和效率。
保险医学与临床医学的技术创新
精准医疗与大数据分析
随着精准医疗和大数据技术的发展，保险医学与临床医学将更加注重数据的 收集、分析和利用。通过大数据分析，可以更准确地评估疾病风险、预测医 疗费用和优化治疗方案。
保险医学基础知识
保险医学基础知识1、体格2、高血压3.冠心病4. 心律失常5.慢性支气管炎6. 支气管哮喘7.肺结核8. 蛋白尿9.血尿2610.尿路结石11.消化道溃疡12.乙型肝炎病毒感染13.甲状腺功能亢进症14.乳房囊性增生病15.糖尿病16.子宫肌瘤17.子宫内膜异位症18.结缔组织疾病体格体格（身高和体重）是评估人体健康危险的基础。
由于个体遗传、生活饮食习惯或疾病等原因，引起体格平衡失调而导致消瘦或肥胖。
通过与标准体重的比较，可以确定人体的体格状况：1.成人标准体重公式（kg）身高<165cm者标准体重=身高（cm）－100身高165—175cm者标准体重=身高（cm）－105身高>175cm 标准体重=身高（cm）－110体重在标准体重±10%以内为正常体重；超过10－20%为超重；超过20%为肥胖。
如果体重减轻10－20%为轻度体重不足，减轻＞4O%为严重体重不足。
2.体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高2（m）体重指数在20-24为正常；指数＜19为体重不足；指数为25-30为超重；指数＞30为肥胖。
我国营养专家认为中国人群体重指数＞23为超重。
肥胖在临床上可分为两大类：（1）单纯性肥胖，（2）以某种疾病为原发病的症状性肥胖。
单纯性肥胖是肥胖症中最常见的一种，是多种严重危害健康疾病（如糖尿病、冠心病、脑血管疾病、高血压、高血脂症等）的危险因子。
据统计肥胖人群其高血压、冠心病、高脂血症和糖尿病的发病率较正常体重人群高出10%以上，并且一旦发病，恢复情况较差，死亡率远较正常人群高。
预防超重和肥胖较治疗更易奏效，控制进食量，采用低脂、低糖事物，坚持运动锻炼是有效的预防和治行方法。
相对肥胖而言，体重过轻所致的健康危险因素较肥胖来得轻，但如果进行性的体重下降或在短期内体重下降明显，则可能存在肿瘤、甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退症、下丘脑及垂体病变（如垂体前叶功能减退症）、松果体瘤、神经性厌食等，同时体重过轻人群通常抵抗力较低，容易受到疾病的侵袭，所以在最近六个月内，体重不明原因下降5kg以上，应及时就医查明原因。
保险医学的名词解释
保险医学的名词解释保险医学是一门独特的学科，它将保险和医学相结合，研究如何利用保险手段来管理和解决健康问题。
在这个快速发展的领域中，涉及到许多重要的概念和术语。
本文旨在对一些关键名词进行解释，以帮助读者对保险医学有更深入的了解。
1. 保险医学保险医学是一门跨学科的学科，它结合了保险和医学的知识和技术，研究如何用保险的方式来管理人们的健康和健康风险。
它关注的问题包括保险产品的设计和发展、保险索赔的处理和风险评估等。
2. 保险保险是一种社会经济活动，通过分摊风险来保护个人或组织免受潜在的经济损失。
保险的基本原理是通过集合许多个体的风险，来形成一个庞大的“保险基金”，用来补偿某些不幸事件发生时的损失。
3. 健康保险健康保险是一种保险产品，旨在为个人提供医疗费用的保障。
它可以覆盖各种医疗费用，包括诊断、治疗、手术、药物等。
健康保险可以通过个人购买或由雇主提供。
4. 医疗保险医疗保险是一种保险产品，其目的是为个人提供针对特定医疗费用的保障。
它通常涵盖特定类型的医疗费用，如住院费用、手术费用、门诊费用等。
医疗保险可以作为独立的保险产品，也可以作为健康保险的一部分。
5. 保险索赔保险索赔是指被保险人根据保险合同的约定，在遭受损失或患病等情况下向保险公司提交赔偿申请。
保险索赔通常需要提供相关证明材料和医疗记录，以便保险公司审核和处理索赔。
6. 保费保费是指被保险人为购买保险而支付给保险公司的费用。
保费的大小通常取决于被保险人的风险程度、保险产品的种类和保险合同的约定。
7. 风险评估风险评估是保险医学中的一个重要环节，它用来确定个人或群体面临的健康风险和相应的保险需求。
风险评估通常基于个人或群体的疾病历史、家族病史、生活方式等因素进行分析和评估。
8. 保险触及保险触及是指保险公司与被保险人之间的互动和交流。
它包括保险产品的销售、保险合同的签订、保险索赔的处理等。
保险触及对于保险公司和被保险人之间的沟通和合作至关重要。
保险医学研究的主要内容
保险医学研究的主要内容保险医学研究是指在保险领域中，对于医学相关问题进行研究的学科。
主要内容包括以下几个方面。
保险医学研究关注保险与健康之间的关系。
保险作为一种金融工具，与健康密切相关。
研究人员通过调查和分析，探索保险对健康的影响。
例如，研究人员可以研究保险对于人们预防疾病、提高生活质量的作用，或者研究保险对于人们治疗疾病、恢复健康的支持程度。
保险医学研究关注保险与医疗服务之间的关系。
在医疗服务的提供中，保险扮演着重要角色。
保险医学研究可以探索保险对于医疗服务的需求、分配和效果等方面的影响。
例如，研究人员可以研究保险对于医疗服务的需求量和质量的影响，或者研究保险对于医疗服务的费用分担和支付方式的影响。
第三，保险医学研究关注保险与医学技术之间的关系。
医学技术的进步对于健康和医疗服务的改善有着重要影响。
保险医学研究可以探索保险对于医学技术的需求和支持程度。
例如，研究人员可以研究保险对于新技术的扩散和应用的影响，或者研究保险对于高价值医疗技术的评估和支付的影响。
第四，保险医学研究关注保险与健康政策之间的关系。
健康政策的制定和实施对于保障公众健康具有重要意义。
保险医学研究可以探索保险对于健康政策的支持和影响。
例如，研究人员可以研究保险对于健康政策的可行性和效果的影响，或者研究保险对于健康政策的监管和评估的影响。
保险医学研究关注保险与健康经济学之间的关系。
健康经济学研究健康和医疗服务的经济学问题，而保险作为一种经济工具，与健康经济学密切相关。
保险医学研究可以探索保险对于健康经济学的研究和实践的影响。
例如，研究人员可以研究保险对于健康服务的需求和供给的影响，或者研究保险对于健康经济学模型和评估方法的影响。
保险医学研究的主要内容包括保险与健康、保险与医疗服务、保险与医学技术、保险与健康政策、保险与健康经济学等方面的关系。
通过深入研究这些内容，可以为保险领域的决策和实践提供科学依据，推动保险与医学的良性互动，促进社会健康和经济发展。
中保协中级人身保险医学教程
中保协中级人身保险医学教程
简介
本文档旨在提供中保协中级人身保险医学教程的内容概述，帮助读者了解该教程的主要目标和内容。
目标
- 通过本教程，读者将了解人身保险医学的基本概念和原理。
- 读者将学习如何评估被保险人的健康状况，以确定保险承保风险。
- 读者将了解不同的保险产品和其在人身保险医学中的应用。
- 读者将学习如何处理与人身保险医学相关的索赔和争议。
内容
1. 人身保险医学概述
- 人身保险医学的定义和作用
- 人身保险医学与保险业务的关系
2. 健康评估与保险风险
- 健康评估的目的和方法
- 常见的健康评估指标和检查项目
- 评估保险风险的考虑因素
3. 人身保险产品与医学应用
- 寿险、重大疾病险、意外险等常见保险产品的医学要求
- 如何根据被保险人的健康状况确定保险承保范围和费率
4. 索赔与争议处理
- 保险索赔的基本流程和要求
- 与人身保险医学相关的索赔案例分析
- 争议处理的原则和方法
结论
中保协中级人身保险医学教程旨在通过对人身保险医学的学习，帮助读者掌握相关的基本概念、原理和应用技巧。
通过学习本教程
的内容，读者将能够更好地理解和应用人身保险医学知识，提高保
险业务的专业水平。
医学保险概论(中保协人身保险中级)
医学保险概论(中保协人身保险中级)医学保险概论（中保协人身保险中级）第一章医学保险概述1.1 医学保险的定义与分类定义：医学保险，又称健康保险，是指保险公司通过合同约定，对被保险人因疾病、意外伤害导致的医疗费用支出或因疾病导致的经济损失提供经济补偿的一种保险形式。
分类：1. 按保险范围分类：- 门诊保险：覆盖被保险人在门诊的治疗费用。
- 住院保险：覆盖被保险人因疾病或意外伤害导致的住院治疗费用。
- 重大疾病保险：当被保险人被确诊患有合同约定的重大疾病时，保险公司按合同给付一定金额的保险金。
2. 按保险期限分类：- 短期健康保险：保险期限通常为1年及以下。
- 长期健康保险：保险期限超过1年，可续保。
3. 按承保方式分类：- 费用补偿型健康保险：保险公司仅对被保险人实际发生的医疗费用进行补偿，最高不超过合同约定的金额。
- 定额给付型健康保险：保险公司按照合同约定的金额给付保险金，与被保险人的实际医疗费用无关。
1.2 医学保险的基本原则1. 合同自愿原则：保险合同的签订应基于双方自愿，公平互利。
2. 风险分散原则：保险公司通过集合众多被保险人的风险，实现风险的分散。
3. 保险利益原则：保险合同的签订应保障保险人和被保险人的合法权益。
4. 诚信原则：保险合同的签订和履行过程中，双方应遵循诚信原则。
1.3 医学保险的运作流程1. 投保：投保人向保险公司提供真实、完整的投保信息，填写投保单并缴纳保险费。
2. 合同成立：保险公司审核投保信息，同意承保后，与投保人签订保险合同。
3. 保险期间：保险公司按照合同约定承担保险责任。
4. 保险金给付：被保险人发生合同约定的保险事故时，向保险公司提出给付保险金的申请。
5. 合同终止：保险期间届满，合同自然终止。
第二章医学保险的产品与设计2.1 医学保险产品概述产品类型：1. 基础型健康保险：主要覆盖基本的医疗费用，如门诊、住院等。
2. 升级型健康保险：在基础型基础上，增加一些增值服务，如体检、疫苗等。
中级人身保险医学(中保协版)
中级人身保险医学(中保协版)第一章绪论第一节保险医学概述保险医学是研究保险与医学相关问题的学科，主要涉及保险条款、保险理赔、疾病预防、治疗和康复等方面的知识。
通过对保险医学的研究，可以提高保险从业人员的专业素质，更好地服务于保险消费者。
第二节中级人身保险医学的意义和任务中级人身保险医学是中保协为规范人身保险业务、提高保险服务质量而设立的一门专业课程。
其主要任务是使保险从业人员掌握人身保险医学的基本知识和技能，以便在实际工作中更好地开展保险业务。
第二章人身保险合同与理赔第一节人身保险合同1. 保险合同的定义：保险合同是保险人和被保险人之间设立、变更、终止保险权利义务关系的协议。
2. 保险合同的分类：人身保险合同、财产保险合同等。
3. 保险合同的主要条款：保险金额、保险期间、保险责任、除外责任、保险费率等。
第二节人身保险理赔1. 理赔定义：理赔是保险公司根据保险合同的约定，对被保险人提出的保险事故损失进行核实、计算并支付保险金的过程。
2. 理赔流程：事故报告、提交理赔材料、保险公司审核、理赔金额计算、支付理赔款项等。
3. 理赔注意事项：及时报案、提供真实有效的理赔材料、了解保险合同约定等。
第三章人身保险医学基础知识第一节人体的基本构成1. 细胞：细胞是生物体的基本单位，具有生长、分裂、代谢等功能。
2. 组织：由同种或不同种细胞组成的具有一定结构和功能的生物组织。
3. 器官：由多种组织构成，具有特定功能的结构。
4. 系统：由多个器官组成，共同完成一种或多种生理功能的生物体系。
第二节人体生理功能1. 运动系统：负责人体的运动、支持和保护。
2. 消化系统：负责食物的消化、吸收和排泄。
3. 呼吸系统：负责氧气的吸入和二氧化碳的排出。
4. 循环系统：负责血液循环，输送氧气、营养物质和代谢废物。
5. 泌尿系统：负责尿液的生成、储存和排出。
6. 生殖系统：负责生殖细胞的生成和繁殖。
7. 内分泌系统：负责调节人体的生理功能。
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内容提要
保险医学基础知识 认识几个重大疾病：
急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术 、终末期肾病、肿瘤
结合实例理解学习保险医学的意义
—学习保险医学理解赔付和合理拒赔
一、保险医学基础知识
保险医学基础
概念： 保险医学是保险学与医学相结合的边缘 学科，它是在人身保险事业的发展过程中逐 渐产生和形成的一门交叉性学科。 以医学为中心，将医学理论和技术在人 身保险实践中运用，是一门特种应用医学。
肿瘤的诊断
细胞学病理学定性诊断. B超诊断 CT.MRI诊断 胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检. 肿瘤的细胞学报告 常规镜检： 癌、肉瘤、交界性肿瘤。 低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶 性程度很高。 中等分化：细胞分化为正常程度为中等， 提示肿瘤恶 性程度为中等。 高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的恶性 程度为较低。 肿瘤转移情况：T N M
先天性疾病是投保前固有的疾病。
唇裂
隐睾
多指趾
先天性白内障
二、认识几个重大疾病
重大疾病
急性心肌梗塞
冠状动脉绕道手术
慢性肾衰竭（尿毒症期） 恶性肿瘤
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大 疾病保险的疾病定义。 为指导保险公司使用疾病 定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险 的疾病定义使用规范》。 2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要 为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险 合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订 的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务 工作。
保险医学与临床医学的异同
种类
寿险医学 临床医学
相同
不 对象 同 目的 了解对死亡率
的影响
均是运用医学知识和技术了解受 检者既往病史、现症及身体状况 等并对健康做出评价。 被保险人集团 疾病患者 疾病的减轻或治 愈
保险医学在理赔工作中的作用
人寿保险承保的是人的寿命和身体，是人身风险。人身风 识别风险 险主要包括来自身体上、健康上的风险和道德风险。在理赔实
后已经进行了至少
90天的规律性透析 治疗或实施了肾脏
移植手术。
认识肿瘤
由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由 许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病.由 于先天因素/环境因素的作用,导致控制细胞生长, 分化及凋亡的多种基因发生变异,使正常细胞经 多阶段演化而成为癌细胞. 这些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修复基因,控 制细胞生长周期的基因及凋亡基因等.生长失控 的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控,最终 侵袭或转移至重要的器官危及生命.
务中，理赔人员必须借助医学理论和技术，对被保险人现病史、 评价、估测风险 既往史、家族史、流行病学史、各种检查、诊断及治疗进行分 析，结合投保的相关信息作出准确判断。保险医学就是利用现 合理规避风险 代医学最新研究成果和技术，对理赔提供了更早、更可靠的信 息，进行风险的识别。 人的生命和身体与临床医学是密不可分的， 保险医学借助临床医学相关手段，分析风险的变 化规律，可以及时有效地规避风险，降低赔付率， 提高寿险经营质量。
身体残疾鉴定时间
被保险人（或投保人）因患疾病或遭受意外伤害事故造 成身体残疾，自被保险人（或投保人）患病或遭受意外 伤害之日起180 日治疗仍未结束，按第180 日的身体情 况进行鉴定（肢体或器官已明显缺失的不在此范畴之 内）。
先天性疾病
先天性疾病定义 直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、 腭裂、隐睾、副乳症等。 内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先 天性心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸 形、双重肾、器官反位、副脾、先天性白内 障、先天耳聋等。
急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造
成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或 呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低， 如左心室射血分数低于50％。
不如实告知 超出保险责任范围 属免责条款范围 超出缴费宽限期不赔 他人代签名 观察期内发生保险事故 医疗费用重复索赔 理赔材料不齐备 遗漏必要手续
不如实告知
方女士患有多年的白内障，且已由医生确 诊并进行过一些治疗。在购买重疾主险附 加住院医疗险时，她并没有意识到这与自 己买保险有关系，也没有告知给保险代理 人。一年后，方女士感觉视力逐渐下降， 到医院检查，结果是需要开刀住院。方女 士的家人索赔时，保险公司以未如实告知 为由拒赔住院医疗保险金。
认识肿瘤
少数肿瘤是遗传的(约占1%-5%),这是由于 变异的基因存在于生殖细胞。 大部分肿瘤是散发的，基因的异变是后天 获得的。 肿瘤发生与人类活动有关1/3与吸烟有关, 另1/3与食物有关,其次感染有关,如肝癌, 宫颈癌,淋巴细胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的肿 瘤与职业有关,1%--5%的肿瘤与遗传有关.
三、结合实例理解学习保险医学的意义
学习保险医学理解赔付和合理拒赔
保险公司是风险的受让者，也是保险资金 的管理者。为了使大多数投保人的利益不 受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法 规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到 底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保 障却得不到理赔服务呢？
合理拒赔的9个原因
不退保费
故意隐瞒
过失不如 实告知
解除合同并拒赔
影响核保结论
退保费
学习保险医学，判断不如实告知的性质
超出保险责任范围
李先生2007年底为自己购买了一份意外险(含 意外医疗保障)。2008年春节期间，李先生驾 车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期 间，某先生的亲属认为李先生购买了意外险， 因此决定使用昂贵的进口假肢。某先生的家属 在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔， 可保险公司只承担了某先生入院检查、治疗所 花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予 赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保 险公司不承担赔付责任。
保险医学在理赔工作中的作用
人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析，同时还需 要定量评估。寿险公司只有对承保风险进行量化，才能制 定出公平合理的保险费。在理赔工作中，应对被保险人人 群量化，运用概率分析和数理统计分析，再结合有关医学 知识和技能，进行寿命、健康、疾病、死亡、伤害等方面 的评估测量，才能验证其初始预测数据的准确性，以调整 核保的等级评定、评分及查定标准、理赔给付标准，保证 核保政策和理赔政策的科学性、有效性。
肿瘤的概况
我国肿瘤年新发病人数为160万—200万,死 亡人数/年130万人.肿瘤占死亡原因的第二 位.占死亡的17% .1990年全世界肿瘤新发人 数808万,死亡660万. 按国际分类62种肿瘤,其中男性55种,女性58 种.62种肿瘤我国居民中均有发生.其中男性 55种,女性58种. 胃癌.肝癌.肺癌.食管癌,占癌的死亡率的 74.96%.
肿瘤的分类及生物学特征
良性肿瘤 有包膜,与周围组织分界清,不转 移,生长慢,治疗效后佳. 恶性肿瘤 树根状浸润性生长与周围组织分 界不清生长快,转移特性,经血路,淋巴路,脱落 种植,就地扩散.破环组织结构,治疗效果不理 想. 交界性肿瘤,界于良性与恶性间,可发展为恶性.
肿瘤的命名
良性肿瘤: 组织名称加瘤,如纤维瘤,脂肪瘤. 恶性肿瘤分:癌和肉瘤两种: 癌 起源组织细胞加癌,胃腺癌,宫颈腺癌 肺腺癌,大肠腺癌. 肉瘤 恶性程度高 肌肉.软骨.神经.骨.脉 管等组织,称软骨肉瘤,骨肉瘤. 习惯命名:如白血病.神经母细胞瘤.
保险医学基础概念
死亡 残疾 先天性疾病及遗传性疾病 常见疾病及重大疾病
死亡的定义
死亡 机体生命活动和新陈代谢的终止 生理死亡 宣告死亡
残疾的定义
永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能 身体器官、组织的永久性残缺
身体器官机能的永久丧失
残疾的鉴定
被保险人、投保人申请残疾给付时，需提供本公司指 定或认可的鉴定机构出具的被保险人或投保人身体残 疾程度鉴定书
识别肿瘤定性
准确地区分恶性肿瘤定性 条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外。 病理肿瘤恶性程度为交界性，不是条款责任。 侵蚀性葡萄胎？有全身转移？恶性？交界性。 病理报出肿瘤恶性趋势，不是条款责任。 病理诊断明确的恶性肿瘤是重大疾病责任。
一起来看一个案例
被保险人2009-3-11-3-19在中科院肿瘤医院住院， 出院时诊断为CIN-III； 老年女性，住院期间行子宫全切术； 调印病历，病理结果：宫颈6°早期浸润； 向医院病理科大夫咨询后了解，此时病理记录符 合恶性肿瘤的诊断； 经与主治医生核实，被保险人是宫颈癌I期,通过 3月20日病理可以诊断，3月19日病人出院开的诊 断书当时没有出病理结果，病人出院后没有让病 人知道,故此诊断书没有更改； 5-4重新出具诊断书，诊断为宫颈癌Ia期。
属免责条款范围
李小姐2008年3月份买了一份住院医疗险。 6月份她因妊娠住院后行人工流产术，出 院后申请理赔，但被告知流产不属于住院 医疗险的保险责任，拒绝赔偿。李小姐回 家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将 妊娠、流产、分娩等列为保险的除外责 任。
冠状动脉搭桥术
或称冠状动脉旁路移植术 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行 的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光 射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不 在保障范围内。