保险医学

肿瘤的诊断

细胞学病理学定性诊断. B超诊断 CT.MRI诊断 胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检. 肿瘤的细胞学报告 常规镜检： 癌、肉瘤、交界性肿瘤。 低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶 性程度很高。 中等分化：细胞分化为正常程度为中等， 提示肿瘤恶 性程度为中等。 高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的恶性 程度为较低。 肿瘤转移情况：T N M
三、结合实例理解学习保险医学的意义
学习保险医学理解赔付和合理拒赔

保险公司是风险的受让者，也是保险资金 的管理者。为了使大多数投保人的利益不 受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法 规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到 底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保 障却得不到理赔服务呢？
合理拒赔的9个原因
属免责条款范围

李小姐2008年3月份买了一份住院医疗险。 6月份她因妊娠住院后行人工流产术，出 院后申请理赔，但被告知流产不属于住院 医疗险的保险责任，拒绝赔偿。李小姐回 家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将 妊娠、流产、分娩等列为保险的除外责 任。
不退保费
故意隐瞒
过失不如 实告知
解除合同并拒赔
影响核保结论
退保费
学习保险医学，判断不如实告知的性质
超出保险责任范围

李先生2007年底为自己购买了一份意外险(含 意外医疗保障)。2008年春节期间，李先生驾 车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期 间，某先生的亲属认为李先生购买了意外险， 因此决定使用昂贵的进口假肢。某先生的家属 在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔， 可保险公司只承担了某先生入院检查、治疗所 花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予 赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保 险公司不承担赔付责任。
保险医学基础概念

死亡 残疾 先天性疾病及遗传性疾病 常见疾病及重大疾病
死亡的定义
死亡 机体生命活动和新陈代谢的终止 生理死亡 宣告死亡
残疾的定义
永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能 身体器官、组织的永久性残缺
身体器官机能的永久丧失
残疾的鉴定

被保险人、投保人申请残疾给付时，需提供本公司指 定或认可的鉴定机构出具的被保险人或投保人身体残 疾程度鉴定书
保险医学与临床医学的异同
种类
寿险医学 临床医学
相同
Baidu Nhomakorabea
不 对象 同 目的 了解对死亡率
的影响
均是运用医学知识和技术了解受 检者既往病史、现症及身体状况 等并对健康做出评价。 被保险人集团 疾病患者 疾病的减轻或治 愈
保险医学在理赔工作中的作用
人寿保险承保的是人的寿命和身体，是人身风险。人身风 识别风险 险主要包括来自身体上、健康上的风险和道德风险。在理赔实
身体残疾鉴定时间

被保险人（或投保人）因患疾病或遭受意外伤害事故造 成身体残疾，自被保险人（或投保人）患病或遭受意外 伤害之日起180 日治疗仍未结束，按第180 日的身体情 况进行鉴定（肢体或器官已明显缺失的不在此范畴之 内）。
先天性疾病

先天性疾病定义 直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、 腭裂、隐睾、副乳症等。 内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先 天性心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸 形、双重肾、器官反位、副脾、先天性白内 障、先天耳聋等。
保险医学在理赔工作中的作用
人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析，同时还需 要定量评估。寿险公司只有对承保风险进行量化，才能制 定出公平合理的保险费。在理赔工作中，应对被保险人人 群量化，运用概率分析和数理统计分析，再结合有关医学 知识和技能，进行寿命、健康、疾病、死亡、伤害等方面 的评估测量，才能验证其初始预测数据的准确性，以调整 核保的等级评定、评分及查定标准、理赔给付标准，保证 核保政策和理赔政策的科学性、有效性。


肿瘤的概况

我国肿瘤年新发病人数为160万—200万,死 亡人数/年130万人.肿瘤占死亡原因的第二 位.占死亡的17% .1990年全世界肿瘤新发人 数808万,死亡660万. 按国际分类62种肿瘤,其中男性55种,女性58 种.62种肿瘤我国居民中均有发生.其中男性 55种,女性58种. 胃癌.肝癌.肺癌.食管癌,占癌的死亡率的 74.96%.
后已经进行了至少
90天的规律性透析 治疗或实施了肾脏
移植手术。
认识肿瘤

由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由 许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病.由 于先天因素/环境因素的作用,导致控制细胞生长, 分化及凋亡的多种基因发生变异,使正常细胞经 多阶段演化而成为癌细胞. 这些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修复基因,控 制细胞生长周期的基因及凋亡基因等.生长失控 的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控,最终 侵袭或转移至重要的器官危及生命.
保险医学
内容提要

保险医学基础知识 认识几个重大疾病：
急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术 、终末期肾病、肿瘤

结合实例理解学习保险医学的意义
—学习保险医学理解赔付和合理拒赔
一、保险医学基础知识
保险医学基础

概念： 保险医学是保险学与医学相结合的边缘 学科，它是在人身保险事业的发展过程中逐 渐产生和形成的一门交叉性学科。 以医学为中心，将医学理论和技术在人 身保险实践中运用，是一门特种应用医学。

务中，理赔人员必须借助医学理论和技术，对被保险人现病史、 评价、估测风险 既往史、家族史、流行病学史、各种检查、诊断及治疗进行分 析，结合投保的相关信息作出准确判断。保险医学就是利用现 合理规避风险 代医学最新研究成果和技术，对理赔提供了更早、更可靠的信 息，进行风险的识别。 人的生命和身体与临床医学是密不可分的， 保险医学借助临床医学相关手段，分析风险的变 化规律，可以及时有效地规避风险，降低赔付率， 提高寿险经营质量。

先天性疾病是投保前固有的疾病。
唇裂
隐睾
多指趾
先天性白内障
二、认识几个重大疾病
重大疾病

急性心肌梗塞

冠状动脉绕道手术
慢性肾衰竭（尿毒症期） 恶性肿瘤


《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大 疾病保险的疾病定义。 为指导保险公司使用疾病 定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险 的疾病定义使用规范》。 2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要 为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险 合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订 的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务 工作。

急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造
成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或 呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低， 如左心室射血分数低于50％。

认识肿瘤

少数肿瘤是遗传的(约占1%-5%),这是由于 变异的基因存在于生殖细胞。 大部分肿瘤是散发的，基因的异变是后天 获得的。 肿瘤发生与人类活动有关1/3与吸烟有关, 另1/3与食物有关,其次感染有关,如肝癌, 宫颈癌,淋巴细胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的肿 瘤与职业有关,1%--5%的肿瘤与遗传有关.


识别肿瘤定性


准确地区分恶性肿瘤定性 条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外。 病理肿瘤恶性程度为交界性，不是条款责任。 侵蚀性葡萄胎？有全身转移？恶性？交界性。 病理报出肿瘤恶性趋势，不是条款责任。 病理诊断明确的恶性肿瘤是重大疾病责任。
一起来看一个案例




被保险人2009-3-11-3-19在中科院肿瘤医院住院， 出院时诊断为CIN-III； 老年女性，住院期间行子宫全切术； 调印病历，病理结果：宫颈6°早期浸润； 向医院病理科大夫咨询后了解，此时病理记录符 合恶性肿瘤的诊断； 经与主治医生核实，被保险人是宫颈癌I期,通过 3月20日病理可以诊断，3月19日病人出院开的诊 断书当时没有出病理结果，病人出院后没有让病 人知道,故此诊断书没有更改； 5-4重新出具诊断书，诊断为宫颈癌Ia期。




不如实告知 超出保险责任范围 属免责条款范围 超出缴费宽限期不赔 他人代签名 观察期内发生保险事故 医疗费用重复索赔 理赔材料不齐备 遗漏必要手续
不如实告知

方女士患有多年的白内障，且已由医生确 诊并进行过一些治疗。在购买重疾主险附 加住院医疗险时，她并没有意识到这与自 己买保险有关系，也没有告知给保险代理 人。一年后，方女士感觉视力逐渐下降， 到医院检查，结果是需要开刀住院。方女 士的家人索赔时，保险公司以未如实告知 为由拒赔住院医疗保险金。
肿瘤的分类及生物学特征

良性肿瘤 有包膜,与周围组织分界清,不转 移,生长慢,治疗效后佳. 恶性肿瘤 树根状浸润性生长与周围组织分 界不清生长快,转移特性,经血路,淋巴路,脱落 种植,就地扩散.破环组织结构,治疗效果不理 想. 交界性肿瘤,界于良性与恶性间,可发展为恶性.


肿瘤的命名

良性肿瘤: 组织名称加瘤,如纤维瘤,脂肪瘤. 恶性肿瘤分:癌和肉瘤两种: 癌 起源组织细胞加癌,胃腺癌,宫颈腺癌 肺腺癌,大肠腺癌. 肉瘤 恶性程度高 肌肉.软骨.神经.骨.脉 管等组织,称软骨肉瘤,骨肉瘤. 习惯命名:如白血病.神经母细胞瘤.
冠状动脉搭桥术

或称冠状动脉旁路移植术 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行 的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光 射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不 在保障范围内。
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不 可逆性衰竭，达到 尿毒症期，经诊断