声门上气道管理
常见气道工具和气道管理技术
常见气道工具和气道管理技术第一节人工气道用具维持患者足够的通气和氧合是气道管理的根本目的。
人工气道用具可以帮助医师管理气道，维持气道通畅，保证患者氧供。
一、人工气道用具鼻导管、面罩和口咽及鼻咽通气管是临床常用的人工气道用具，其中面罩的种类繁多包括简单面罩、部分重复吸人面罩、无重复吸人面罩和麻醉通气面罩等。
（一）鼻导管鼻导管（图-1）是最常应用的低流量供氧装置，患者耐受性好，其两个尖端分别插入患者两个鼻孔进行供氧。
原气体流量设定范围可以从0. 25-6L/min，氧流量大于4L/min时应湿化吸入气体以免黏膜干燥。
吸人气体流量每增加1 L/min，大约可提高吸入氧浓度( Fi02)4%左右。
（二）简易吸氧面罩图-1 鼻导管简易吸氧面罩（图-2）是一种低流量供氧装置，相对鼻导管以鼻咽腔作为储氧腔，简易面罩罩体内增加了100 – 200ml的储氧空间，提高了供氧效率。
其有两个侧孔可使新鲜空气进入和呼出气体排出。
氧流量在5-8L/min时，Fi02约可达到0.4-0.6左右。
图-2 简易吸氧面罩（三）部分重复吸入吸氧面罩低流量供氧系统下，要想Fi02高于60%,可以使用部分重复吸人面罩（图-3）。
部分重复吸人吸氧面罩有一个容量为600 -1000ml 的储氧袋。
氧流量设置应等于大于8 L/min ，并且在整个通气过程中确保储氧袋贮气囊保持膨胀状态，才可以达到较高的Fi02，并能在一定程度上防止二氧化碳重复吸入。
（四）无重复吸入吸氧面罩无重复吸入面罩与部分重复吸入面罩相比，增加了3个单向活瓣。
两个活瓣分别位于面罩的两侧使呼出气体排出并阻止空气进入，第3个单向活瓣罩与储氧袋之间用来阻止呼出气体进入储氧袋。
（五）经鼻持续气道正压(CPAP)面罩 CPAP 面罩（图-4）适用于轻度气道梗阻和阻性睡眠呼吸暂停综合征（六）麻醉通气面罩麻醉通气面罩（图-5）用于密封患者气道，输送混合气体用来进行预充氧、通气、氧合或麻醉。
气道管理
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气囊的分类
低容量高压力 高容量低压力（现在常用） 等压(bivona充泡沫套囊)
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相关概念
❖ 气囊上滞留物：又称声门下分泌物，指建立人 工气道的病人，口咽部分泌物及返流的胃内容 物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞 留物。
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正常气道的功能（二）
排出痰性分泌物 气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成, 中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛的 作用是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，然后通过咳嗽反射 后将粘液性物质咳出。 气管支气管分泌物的湿润作用 迷走神经和副交感神经刺激引起 的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管 分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约 10～100ml。 粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管 支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道。 免疫功能 气管、支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌 杀菌成分。 当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。
人工气道管理：气囊的管理
❖ 气囊的作用：封闭气道 1、防止漏气，保障有效通气 2、防止口腔、消化道分泌物误吸
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一组调查数据——反思
国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气 囊确切的充气量。
国外11个ICU112名护士的调查中，其中38%被调查 人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU 把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却 有一半的护士认为他们接受的气囊的培训是足够 的。
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气 道 的 结 构（一）
◆上呼吸道 口咽鼻
喉
◆下呼吸道
气管 支气
气道管理
包括硬质管芯，可调节弯曲度的管芯以 及插管探条（Bougie）。插管探条需 在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II-III 级时，可先行插入插管探条，确定探条 在气管内后，沿探条导入气管导管。 优点是方法简便，提高插管成功率，减 少损伤。
气道管理工具—气管内插管工具
光棒（Light Wand）
光棒前端有一光源，插管时不需喉镜显露 声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒 尖端的光源位于气管导管III 级可见会厌 （不见声门）IV 级声门及会厌均不可见前 端，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到 达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气 管导管。优点是快速简便，可用于张口度 小和头颈不能运动的患者。
气道管理工具—声门上气道（SGA）
气道管理工具—气管内导管
气管导管
普通管 异形管 加强管 双腔支气管导管
气道管理工具—气管内导管
食管－气管联合导管
这是一种双管道（食道管前端封闭和 气道管前端开放）和双套囊（近端较 大的口咽套囊和远端低压的食管套囊） 的导管，二个套囊之间有8 个通气孔，
单腔 可通过食道管或气道管的任何一个管
气道管理工具—声门上气道（SGA）
口咽通气道
适应症： 面罩通气不佳 舌后坠
气道管理工具—声门上气道（SGA）
鼻咽通气道
喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具，常用的有经典喉罩 （ LMA-Classical ）， 可弯曲喉罩， 双管喉罩（LMA-ProSeal）和一次 性喉罩等。喉罩操作简便，可以不需喉镜辅 助，对病人的刺激小，对患者体位要求低，置入的成功率高，在困难 气道处理中的地位逐步提高。 插管型喉罩（LMA-Fastrach）：插管喉罩已经塑成弯型并自带辅助置入的 手柄，便Байду номын сангаас迅速置入到位，优点是只要插管型喉罩置入成功（在气管导管置 入前），就已建立了气道，即刻开始通气，并为进一步的气管插管提供了便 利，即可解决困难通气，也可解决困难插管。缺点是病人的张口度必须大于 20-25mm 并且咽喉结构正常，插管成功率受到医生的熟练程度的影响。
气道管理
影响湿化效果的因素
气流速度 通气量 接触面积（滤纸） 进出气口方向 环境温度 周围通风条件 患者情况：高热？脱水？
气道管理：___气道的加温湿化
非机械通气病人的加温湿化
气道管理：___气道的加温湿化
气道湿化的其他方法——人工鼻（HME）
热湿交换器： 利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气 体进行加温加湿
气道管理：___气道的加温湿化
？气道内注药： 1、造成插管内壁上的细菌移位 2、增高医院获得性肺炎的发生率 3、易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高 4、气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为 注入的水，仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气 体交换。 不应在吸痰前常规应用盐水！（AARC） ？气道内盐水泵入 1、造成插管内壁上的细菌移位。 2、未加温 3、分布不均
气道管理
严格、细致、有效
是早日撤机拨管的基本保证 是危重病救治成功的关键因素
气道管理
保持气道封闭
人工气道位置的确认 气囊管理 气道的加温湿化 分泌物的排除 吸痰的相关问题 辅助排痰的方法 呼吸机相关肺炎的预防
人工气道位置的确定
听诊双肺呼吸者 经验估计 X线胸片法 支气管镜法：金标准
气管插管的固定
妥善固定
保持气管内导管的合适位置 过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡
过松：脱管
常用的固定方法
胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法
胶布固定
固定带及多功能气道
多功能气道使用说明
支架固定法
气道管理：气囊的管理
气囊的作用：封闭气道
1、防止漏气，保障有效通气
声门下分泌物吸引装置示意图
气道管理 2
危重患者的气道管理I C U幻灯片2正常呼吸系统功能●正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。
呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。
幻灯片3无人工气道患者的气道管理●1.对于清醒患者应协助并鼓励深呼吸、咳嗽咳痰,防止呼吸道分泌物潴留.●2.对于不能自行咳痰者应备好用物,及时吸痰,必要时及时建立人工气道.●3.对于昏迷、全麻未清醒者头偏向一侧，严防误吸。
●４.对于支气管扩张、肺脓肿等分泌物较多的患者及长期卧床患者，采取合理体位，促进分泌物排出。
●５.对于危重患者常规进行雾化。
●６.紧急情况时可以采用抬颈法、抬下颌等体位以暂时维持呼吸道通畅。
幻灯片4危重患者的气道管理●１.在危重病人的救治过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气，是保证各项治疗顺利进行的前提。
因此，人工气道的建立显得尤其重要。
●２.人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其它气源之间建立的连接，是呼吸系统危重病患者重要的抢救措施。
●３．人工气道是经口、鼻或直接经气管臵入导管的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。
●4.建立人工气道的目的：保持呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物进行机械通气。
幻灯片5人工气道管理的重要意义●人工气道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分防御功能，可产生严重的并发症，甚至威胁到生命。
所以人工气道的管理至关重要。
幻灯片6人工气道的建立对机体的影响●1.干冷气体直接吸入气道黏膜上皮细胞，影响黏膜的黏液分泌和纤毛运动，气道自净能力降低或消失。
●2.咳嗽功能受限制，影响咳痰。
●3.气道失水增多，分泌物易变粘稠形成痰栓。
●4.干冷气体直接吸入或容易诱发支气管痉挛或哮喘发作。
●5.气道管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、等并发症。
幻灯片7人工气道的分类●1.口咽管臵管2.喉罩3.气管插管4.气管切开幻灯片8口咽管臵管●用于舌后坠引起的上呼吸道梗阻●口咽管臵入口腔后可以使舌离开咽后壁，在舌和上颚中间形成一个空隙到上口咽部位，使气体进入气管内。
急诊气道管理共识
中国急诊气道管理协助组 （2016）
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背景
2013年中华医学会麻醉学分会推出了我国的《 困难气道管理指南》。但对于急诊存在病种、 治疗目的、治疗环境等多方面的差别，无法有 效指导急诊临床实践。
中国急诊气道管理协作组结合急诊气道特色， 提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预 ，强化降阶梯预案,简便、有效、最小创伤”为 原则的急诊气道管理专家共识。
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药物应用
3.5.1 镇痛 插管操作会产生明显的疼痛感及不适感。选
用起效和代谢快速的药物比较符合临床要求， 比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。
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药物应用
3.5.2 镇静 插管环境下会产生强烈的紧张焦虑情绪和肌松
后会产生的无力濒死感可导致不良回忆，同时 意识清醒患者对操作会有躲避。可使用镇静药 物消除这些不良因素。可选用起效快的丙泊酚 、依托咪酯、咪达唑仑。
2 困难气管插管： 2.1 困难喉镜显露直接喉镜经过多次努力后仍 不能看到声带的任何部分喉镜显露分级（Ⅲ～ Ⅳ级）。
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2.2 困难气管插管 无论存在或不存在气道病理改变，需要多次 尝试气管插管 2.3 紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难 气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状 态
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一、急诊气道特点
4.目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单 一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。
5.急诊从业人员气道管理经验参差不齐。
因此，急诊医学科必须结合自己的特点来制定标准 化的气 道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。
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二、基本概念
1 、急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师 ，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者 两者兼有的一种临床情况。
困难气道的处理方法
缺点是对于口腔、咽喉及气管解 剖结构异常的患者可能不适用。
ห้องสมุดไป่ตู้ 纤维支气管镜引导法
纤维支气管镜引导法是通过纤维 支气管镜观察并引导进行气管插
管的方法。
优点是可以直观地观察到气管内 部结构，准确地将导管插入气管。
缺点是需要专业人员操作，操作 时间较长，且价格较高。
超声引导法
超声引导法是利用超 声技术对气管进行定 位和引导进行气管插 管的方法。
困难气道处理方法的临床应用前景
随着人们对困难气道处理方法的不断认识和掌握，其在临床上的应用将越来越广泛，为患 者提供更加全面、专业的医疗服务。
THANKS
感谢观看
优化体位
适当的体位有助于改善气道的通畅性，如将患者头后仰、 下颌前伸等。
建立人工气道
在紧急情况下，如患者无法通过口或鼻建立有效通气，应 考虑建立人工气道，如气管插管或气管切开术。
使用气道管理设备
如喉镜、支气管镜、气道导管等，这些设备可以帮助医生 更好地观察和操作气道。
注意事项
避免损伤
预防并发症
在处理困难气道时，应尽量避免对患者的 气道和周围组织造成损伤，如牙齿脱落、 咽喉部出血等。
视化的优点。
案例四：超声引导法处理困难气道
总结词
超声引导法利用超声技术定位气管位 置，实时监测气管插管过程，具有无 创、无辐射的优点。
详细描述
超声引导法通过超声技术实时监测气 管位置和插管过程，可以避免传统盲 探插管的盲目性和损伤性。该方法具 有无创、无辐射的优点，尤其适用于 孕妇、儿童等特殊人群。
困难气道的风险与危害
风险
困难气道可能导致插管失败、缺氧、 低血压、心动过缓等并发症。
危害
《新生儿和婴儿气道管理：ESAICBJA联合指南》要点解读2024
《新生儿和婴儿气道管理：ESAIC/BJA联合指南》要点解读2024全身麻醉、重症监护和心肺复苏等需要进行气道管理。
气道管理期间危急事件的发生率较高，其中新生儿和婴儿气道管理的挑战性更大。
确定新生儿和婴儿气道管理的最佳策略，对于保障患儿医疗安全和改善转归至关重要。
2023年11月，欧洲麻醉和重症医学会（European Society of Anaesthesiology and Intensive Care,ESAIC）和英国麻醉学杂志（British Journal of Anaesthesia,BJA）联合发布了新生儿和婴儿气道管理指南[1]，本文结合临床实践对该指南进行解读。
本指南推荐级别及其代表意义：1A为强推荐，证据质量高；1B为强推荐，证据质量中等；1C为强推荐，证据质量低；2A为弱推荐，证据质量高；2B为弱推荐，证据质量中等；2C为弱推荐，证据质量低。
一、气道评估指南推荐：通过病史和体格检查，预测新生儿和婴儿困难气道管理（1C）。
气道评估不充分可导致不良后果。
术前对新生儿和婴儿进行气道评估，并制订相应的麻醉计划，可将气道管理相关风险降至最低。
预测成人困难气道的相关体征（如病理性气道、切牙间隙、下颌骨脱位、甲颏距离、头颈活动度和Mallampanti评分），均未在儿童中得到验证，在新生儿和婴儿中则几乎不可能采集上述信息。
目前没有证据显示CT有助于预测新生儿和婴儿上气道相关困难气道。
通过病史和体格检查对新生儿和婴儿气道进行评估，有助于确定合适的气道管理技术，包括气道工具的选择、备用方案和手术团队等。
二、插管准备和药物（复苏除外）指南推荐：在新生儿和婴儿气道管理期间，给予适当的镇静或全身麻醉，以确保患儿舒适和安全（1B）。
若不需要保留自主呼吸时，在气管插管前使用肌松药（1C）。
使用肌松药时应兼顾患儿情况和团队经验。
既往新生儿和婴儿气管插管前极少给予或不给予麻醉的做法已基本被淘汰（除外在产房内的复苏）。
气道管理
气管切开
优点 1、能明显减少死腔 2、减少呼吸功消耗 3、病人可同时进食 4、易耐受、留置时间可长 缺点 创伤较大、愈后留疤痕
意外拔除气管插管应急预案
气管切开导管意外滑脱应急预案
插管内痰痂的防治
做好温湿化痰液的粘稠度和引流是否通畅是衡 量湿化的可靠指标。 肺、气道出血者，易形成痰痂 管径细、鼻插管易出现 怀疑有痰痂者，可予支气管镜明确并予以清除 必要时更换气管插管或套管
气囊护理
封闭气道以维持潮气量和防止误吸 气囊压力20-35cmH2O/15-27mmhg 3.5kpa 35cmH2O 27mmhg 3.5kpa（35cmH2O或27mmhg）的压力能终止气管壁 的动脉循环，压力过高引起支气管粘膜的溃疡甚至坏 死 压力过低气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部 感染，研究表明气囊压力小于2.0kpa（ 20cmH2O或 15mmhg ），VAP发生率明显增高。 本科室用高容量低压气囊不需定时放气减压 气囊压力足够但仍有漏气，不宜再往气囊充气，应查 看插管深度是否适当、插管管径是否过小
经口气管插管
确认方法：初步确认法—听、看 进一步确认法—CO2比色计测定、 胸部X线等 并发症：早期：损伤、神经反射、误入食道、插 入过深 长期：炎症、单侧或双侧声带损伤、 粘膜坏死、气管食管瘘、导管被分泌物或痰痂 堵塞等，远期可致瘢痕和气管狭窄
经鼻气管插管
可分为盲探和明视两种 盲探
适应症：不能置入喉镜、张口困难；呼吸道部分梗阻；颈项 强直、颈椎骨折 脱位、颈项粗短；颈前瘢痕痉挛、喉结过高、 小颌等 禁忌症：呼吸停止；严重的鼻或颌面骨折；凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻；颅底骨折 明视： 明视 适用于无张口困难，无头后仰禁忌和可以用喉镜暴露声 门的患者
声门上通气道的进展
Laryngeal Tube Suction
Cobra Байду номын сангаасLA(R)
• (Engineered Medical Systems, Indianapolis, IN) 是一种直径较粗的一次性的导管 ，柔软，可弯曲， 前端设计成锥型、条纹状。有一个高容量、低压 口咽套囊。它也可以盲插，不需要任何器械辅助， 只要位置放置正确，能提供有效的密封性。小儿 和成人的各种型号都有（1/2-6）。另外，还可以 用做ET套管（可适用至8.0 mm ET）。虽然有新 的Cobra PLUS(R) (Engineered Medical Systems) 推出，基本上与 Cobra PLA相似,但增加了体温监 测器（各种型号）和一个远端气体监测器（小儿 型号）。它的优点是能监测中心体温和小儿的呼 末二氧化碳。
声门上通气道的进展
1993与2003的指南
Laryngeal Mask Airway(TM)
• 是过去20年里气道装置最重要的进展。自 从介绍到临床，全世界使用人数已 超过1.5 亿,没有死亡报道。虽然是为保留自主呼吸 的普通病人而设计,但现在已作为一种通气 装置或替代气管内插管,列入 ASA 困难气 道处理规程。LMA可用于面罩通气困难或 插管困难的小儿或成人。既可以做为拔管 时的过渡，也可正压通气。
i-gel(R)
i-gel(R)用于插管
Elisha
• 集三种功能于一身：通气、插管套管（盲 插或纤维支气管辅助），无需打断通气 （ Anesthesiology Clinics of North America. 2002;20:893-906），还可插胃管 Gaitini L, Vaida S, Somri M, Yanovski B, Toame R）。
《急诊气道管理共识》要点
《急诊气道管理共识》要点气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。
虽然中华医学会麻醉学分会在2013年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。
中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。
协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。
1 急诊气道特点急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。
下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：①在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。
②病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。
③急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。
④目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。
⑤急诊从业人员气道管理经验参差不齐。
因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。
2 基本概念2 1 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。
2 2 困难气管插管2 2 1 困难喉镜显露直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。
2 2 2 困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。
2 3 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
患者极易陷入缺氧状态。
3 急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。
第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。
保证患者生命安全为首要目标。
第二步：明确气道情况，建立人工气道。
声门上气道-杜耘
他发现了一些新的疾病标记物和治疗方法，为声门上 气道疾病的诊断和治疗提供了新的思路和方法。
杜耘还研究了声门上气道在不同生理和病理状态下的 变化，为深入理解该领域的生理和病理机制提供了重
要依据。
杜耘的学术地位与影响
杜耘在声门上气道领域具有很高的学术地位和影响力，他的研究成果被广 泛引用和认可。
掌握正确的呼吸姿势
如采用腹式呼吸，有助于减轻声门上气道的负担。
练习深呼吸
深呼吸有助于放松声带和呼吸道，减轻紧张感。
学习正确的咳嗽方法
正确的咳嗽方法能够减轻声带和气道的压力，有助于预防声门上气 道疾病。
05
杜耘在声门上气道领域的研 究与贡献
杜耘的研究成果
杜耘在声门上气道领域取得了丰硕的研究成果，包括 对声门上气道的生理结构、功能以及相关疾病的发病
声门上气道-杜耘
目录
• 声门上气道的概述 • 声门上气道疾病 • 声门上气道疾病的治疗 • 声门上气道疾病预防与保健 • 杜耘在声门上气道领域的研究与
贡献
01
声门上气道的概述
定义与位置
定义
声门上气道是指位于喉腔入口的区域 ，包括会厌、舌骨上肌群、会厌谷和 咽等结构。
位置
声门上气道位于喉腔的上方，是呼吸 道的一部分，其位置在喉结平面以上 。
他担任了多个学术期刊的编委和审稿人，为推动声门上气道领域的发展做 出了积极贡献。
杜耘还多次受邀在国际学术会议上做主题报告，分享他的研究成果和经验， 对全球的声门上气道研究产生了深远影响。
杜耘对声门上气道领域的贡献
杜耘对声门上气道领域的贡献主要体现在他的研究成果、 学术地位和影响力等方面。
他不仅在理论上深入研究了声门上气道的生理和病理机制， 还提出了许多新的疾病标记物和治疗方法，为该领域的发 展做出了重要贡献。
带你了解声门上喷射供氧和通气技术
医药健闻带你了解声门上喷射供氧和通气技术应佳周 （上海市闵行区中心医院，上海 201199）一直以来，临床麻醉管理都高度重视气道管理。
而不断更新的气道管理理念，促进了各种新型气道管理工具和手段的产生。
那么，你了解声门上喷射供氧和通气技术吗？喷射通气概述喷射通气技术指借助气动或电子控制的流量中断装置，切割来自高压源的射流，产生的潮气量用于补充射流喷嘴处夹带气体，依靠被动肺和胸壁回缩进行呼气，从而促进肺通气。
喷射通气分为两种类型：一种是常频，通常是小于60次/min；另一种是高频，指喷射通气频率超过正常的4倍以上，由3个部分组成，分别是喷射管口（内径在2 min以下）、气源和喷射活瓣，具有低潮气量、高频、开放系统（文丘理效应）等特点。
临床应用辅助困难气管插管辅助纤维支气管镜插管困难气道患者在插管中发生低氧和脑损伤的概率更高。
研究资料显示，过度肥胖且存在睡眠呼吸暂停的患者应用声门上喷射供氧和通气时，当分别尝试直接喉镜与视频喉镜气管插管后，脉搏血氧饱和度下降为75%。
经双手扣面罩加压给氧时，维持脉搏血氧饱和度仅仅在80%。
然而，运用魏氏鼻咽通气道经过鼻喷射通气，1 min后脉搏血氧饱和度可以提高到100%。
借助纤维支气管镜使气管插管、声门上喷射通气总时间维持在7 min，能有效减轻病理性肥胖呼吸暂停患者对缺氧的耐受性，脉搏血氧饱和度的维持时间较短。
由此看来，插管过程中最重要的事宜就是维持患者氧合状态。
脉搏血氧饱和度下降时间指患者吸入100%纯氧后，动脉血氧饱和度下降到90%的时间。
正常成年人脉搏血氧饱和度平均下降时间是526 s，但肥胖患者仅为163 s。
所以，若不应用声门上喷射通气技术提供的7 min有效氧合，基本上无法将气管插管的任务完成。
辅助紧急困难气道对于紧急困难气道，如果存在不能插管和通气现象时，则会大大增加麻醉病死率。
研究资料显示，针对不能插管与通气的困难插管患者，应用经鼻入声门上喷射供氧与通气技术协助插管，可以帮助安全度过危险期，防止出现严重的不良后果。
急诊常见气道管理方式汇总
开放气道分类方法
2、相对禁忌证： ① 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。 ②并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插 管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急 性梗阻。 ③主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。 如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。
▪ 推送到合适深度，插入动作硬轻巧、柔和、缓慢。
开放气分类方法
开放气道分类方法
▪ 鼻咽通气管的取出：在拔出前，先吸除鼻咽及口腔分泌物，然后 解除固定胶布，于呼气期拔出，以免误吸。当拔除过程中遇到阻 力时，可暂停，待用滑润剂或水湿润后并反复转动通气管，待其 松动后，再行拔除。
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二、高级气道设备 ▪ 主要包括气管插管、食管气管联合导管和喉罩，一般常用的是经
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4、在此鼻咽通气管必须弯曲60°～90°，才能向下到达咽部。虽然继 续用力推送通气管即可完成此操作，但易损伤咽后壁粘膜，应将通 气管逆时针旋转90°，使其斜面对向鼻咽后部粘膜。通气管通过此 弯曲后，将其旋转回原位，并推送至合适深度。
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▪ 鼻咽通气管插至足够深度后，如果病人咳嗽或拒抗，应将欺其后 退1～2cm。如果放置鼻咽通气管后，病人呼吸道仍有阻塞，在排 除喉痉挛的情况下，应试插另一根较长的鼻咽通气管。
人工手法开放气道技术
▪ 仰头抬颈法（B图）：病人仰卧，抢救者一手抬起病人颈部，另一 手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。
▪ 双手托颌法（C图）：对于可疑有颈椎损伤的伤病员应当使用双手 托颌法，慎用仰头举颏法和仰头抬颈法。病人平卧位，急救者位 于病人头部，两手拇指置于病人口角旁，其余四指托住病人的下 颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将病人下颌向上 抬起，使下齿高于上齿。
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声门上气道管理的进展广州医学院第一附属医院麻醉科欧阳葆怡一概述声门上气道管理（Supraglottic Airway Management）的关键内涵是上呼吸道管理。
新意在于进一步强调麻醉和药物镇静期间对上呼吸道通气管理的重要性和新型声门上通气器具的使用。
声门上气道管理的涵义包括在麻醉和药物镇静期间保持上呼吸道通畅，便于实施人工通气，防止气道误吸，以及避免气管内插管。
主要采用各种新型喉罩和喉管。
二引起上呼吸道梗阻的机制上呼吸道由骨骼和软骨框架构成，上覆盖软组织，在没有骨骼和软骨支撑的部位，由肌肉张力维持开放。
麻醉状态下，诱导药物抑制了上呼吸道神经肌肉的活性和保护性觉醒反应，而且失去知觉后肌张力下降，增加了气道梗阻的几率。
在狭窄和/或松弛的部位容易发生气道闭合。
麻醉时上呼吸道梗阻的位置在舌后。
从解剖结构分析，上呼吸道由容易闭合的咽部和两端顺应性较低的鼻腔和气管组成，与Starling阻力公式的基本要素一致，可以用该模型解释上呼吸道压力-气流之间的关系[1]。
上段（鼻腔）和下段（气管）压力与周围组织压力之间的关系决定气流如何通过容易闭合的中段（咽腔）。
包括三种不同的状态：⑴上、下段压力超过周围组织压力，中段（咽腔）维持开放，上、下段之间的压力梯度决定气流方向的变化。
⑵周围组织压力超过中段和下段的压力，但不及上段压力，气流通过受限。
流率不受下段压力的影响，由上段压力和周围组织之间的压力梯度决定。
流速受限区域的压力近似恒定，接近周围组织压力，所以上段与气流受限区之间的气道阻力非常重要。
⑶周围组织压力超过上段压力时，中段闭合，无气流通过。
气流停止处的上段压力就是闭合节段（咽腔）的临界闭合压力（critical closing pressure，Pcrit）。
狭窄气道更容易发生闭合的原因：⑴Laplace定律认为，由可缩张管腔的表面张力产生回缩力（附加压强），回缩力与表面张力成正比，与管腔半径成反比。
因此管腔半径越小（狭窄气道），管壁的回缩力就越大，管腔容易闭合。
⑵如果气道内径已经缩小，在发生气道闭合前较少出现气道不完全梗阻的征兆。
⑶狭窄气道在吸气时阻力更大，腔内负压增大，增加气道闭合的倾向。
容易发生上呼吸道梗阻的典型特征包括肥胖、巨舌、小颌畸形和上颌骨发育不全。
神经肌肉功能紊乱可使上呼吸道肌张力下降，内分泌疾病和结缔组织病可影响上呼吸道内径，增加上呼吸道梗阻的发病率。
上呼吸道损伤或功能障碍也容易发生梗阻，例如鼻塞，扁桃体和腺样体肥大，咽喉肿瘤、异物、血肿或水肿，以及喉软化。
吸烟、酗酒和滥用镇静药等不良习惯会影响上呼吸道肌张力或内径，是气道闭合的易患因素。
由于舌、软腭和周围组织的重力作用增加了腔外压力，因此仰卧位是另一种易患因素。
三声门上气道管理器具的分类根据封闭咽喉部气道的机制，可将声门上气道管理的器具分成三类，即：带套囊的喉周封闭器、带套囊的咽部封闭器和根据解剖结构预成形的不带套囊的封闭器[2]。
1带套囊的喉周封闭器：分为无定向封闭套囊的喉周封闭器和有定向封闭套囊的喉周封闭器。
⑴无定向封闭套囊的喉周封闭器，包括：多次使用的经典型喉罩（LMA-Classic）和插管型喉罩（LMA-Fastrach），以及单次使用的单次型喉罩（LMA-Unique）和SoftSeal喉罩，等。
喉周封闭机制：靠包围喉的喉周套囊封闭喉周区域，但套囊和咽喉粘膜之间的贴合不甚牢固，因此封闭压力受限。
优点：抽气后处于塌陷状态的套囊呈向后倾斜的片状，插入喉罩引致喉痉挛的风险很小；罩端容易滑离声门进入食管入口处，理论上可封闭食管入口，防止正压通气时气体进入食管；浅麻醉下对喉罩仍具有良好的耐受性；LMA-Unique和SoftSeal喉罩均为单次使用，无交叉感染风险。
不足：套囊封闭压力低，影响正压通气；无返流腔，返流物容易误吸入气道；喉罩到位时通气管的自然曲率半径超过所需的弯曲半径，在食管入口的后方产生更大的力，使咽周套囊中段扭结，导致胃和食管充气风险增高。
⑵有定向封闭套囊的喉周封闭器，包括：多次使用的双管型喉罩（LMA-ProSeal）和单次使用的GO2气道(即：声门裂封闭气道)。
封闭机制：套囊封闭部位位于喉入口周围或喉入口处。
优点：新型设计能使套囊不贴在咽后壁上，而直抵声门，因此封闭效果更好。
双管型喉罩咽周套囊的封闭面积较大，在保持恒定套囊充盈压时能降低封闭压力。
引流管可有效地防止胃和食管充气，使反流液体迅速通过引流管排出。
不足：由于难以准确定位声门裂，影响插入成功率，GO2气道已退出市场。
双管型喉罩的轮廓更圆，比经典型喉罩容易旋转移位。
插入双管型喉罩定位不佳时，可造成套囊顶端折叠处引流管开口堵塞，从而容易发生误吸。
2 带套囊的咽部封闭器：封闭机制：包围通气道的咽部套囊充气后封闭舌基底部。
可分为无食管封闭套囊和有食管封闭套囊两种亚型。
⑴无食管封闭套囊的咽部封闭器均为单次使用，如：带套囊口咽通气道（COPA）和咽导气管（PA X TM），等。
优点：可达到比咽周套囊封闭器更好的封闭压力，具有咽周套囊封闭器所没有的机械优势。
不足：未封闭食管上口，正压通气时，有可能将气体泵入食管。
发生反流时不能防止误吸。
套囊位置的特异性较差，经常需要调整通气道，常在套囊压力改变时（如氧化亚氮弥散）或调整头颈位置时通气道失去作用。
在应用PA X TM通气道时通气道前端的鳃状食管定位器可造成粘膜损伤和喉痛。
⑵有食管封闭套囊的咽部封闭器，包括：多次使用的各种VBM喉管，及单次使用的Combitube和Easytube。
优点：此类通气道多数提供通向食管的径路，最大限度降低误吸风险。
Combitube和Easytube均为单次使用，避免交叉感染风险。
Elisha Airway Device根据解剖结构塑形，定位精确性高，有助于保持原位。
不足：Combitube的咽部气囊相当僵硬，且其导管硬挺，插入时可能导致创伤。
引起心血管反应的程度强于插入气管导管者，对于有心血管疾患者增加风险；套囊压力过高时（如氧化亚氮弥散入套囊时），有舌充血的可能，可致舌神经损伤；在调整头颈位置时因咽部套囊滑离原位而失去封闭作用。
3 根据解剖结构预成形的不带套囊的封闭器是Hudson公司提供的单次使用的“新型咽通气道衬垫”（Streamlined Liner of the Pharynx Airway，SLIPA TM）。
封闭机制：按解剖结构预成形的空腔通气道壁反弹在舌基底部，封闭咽部出口和食管入口。
优点：在空腔结构内有槽状返流腔，可贮存返流液体，避免误吸；按解剖结构预成形的通气道放置位置的正、误特异性很高，定位后位置很稳定；没有套囊，易于使用，也无氧化亚氮影响套囊压力之虞。
单次使用避免交叉感染；SLIPA的前-后平面可以压扁，在下颌僵硬张口困难的患者，可将压成片状的SLIPA通过牙齿间的狭窄缝隙插入。
不足：由于没有可膨胀的套囊，选择型号需要技巧和经验，且此种设计适应性较差，上呼吸道解剖明显畸形时禁忌应用。
四喉罩和喉管临床应用效果比较学者们从完成插管时间、首次插管成功到位率和失败率、气道峰压、套囊压、潮气量、通气时的漏气压等方面比较不同类型的喉罩和喉管的临床应用效果。
1 喉罩与气管导管比较：Deakin等[3]对52例中老年患者进行交叉研究。
麻醉诱导后，先插入SoftSeal喉罩（Portex），拔除喉罩后再插Portex气管导管。
喉罩组和气管导管组置管成功率分别为88.5%和71.2%( P=0.049)，喉罩与气管导管均置管成功者35例。
平均置管时间分别为47 s和52 s （P=0.22）。
气管导管置管失败的15例中，12例（80%）置入喉罩成功。
插入气管导管的失败率近30%，提示置入喉罩的安全性和可靠性明显比置入气管导管高。
2 喉管与气管导管比较：Gaitini等[4]比较气管导管和喉管的通气阻力和气道峰压。
20例成年病人麻醉诱导后分别插入37号喉管或内径6、7、8 mm的气管导管。
通气状态保持恒定，潮气量500ml，呼吸率10 bpm，峰流率1 L/s。
内径6、7、8 mm气管导管的气道阻力分别为16、11、7 cmH2O·L-1·s-1，37号喉管为12 c mH2O·L-1·s-1；气管导管Y接头处的气道峰压为40±5 cmH2O，喉管口咽部的气道峰压为23±5 cmH2O，明显比气管导管的气道峰压低。
3 喉罩与喉管比较：Roth等[5]在妇科腹腔镜手术麻醉期间将患者分为双管型喉罩组（PLMA组）和喉管组（LTS 组），各25例。
首次插管成功率两组均为92%，第二次插管成功率均为8%。
成功建立人工通气时间PLMA组为23.2±6.1 s，LTS组为23.5±6.6 s；套囊压调整到60 cmH2O时，通气漏气压分别为45.4±4.9cmH2O和45.6±6.7cmH2O。
未发现胃内容物返流的征象。
所有病人放置胃管成功。
拔管后6 h咽痛发生率分别为1%和8%，吞嚥困难发生率分别为4%和12%；拔管后12 h咽痛发生率分别为0%和4%，吞嚥困难发生率均为4%。
提示：在腹内压增高的情况下，两种器具均能提高气道的安全性；未发现两种器具在操作方面和密封质量上的差异。
Gaitini 等[6]将成年择期全麻手术患者分成PLMA组和LTS组（VBM LTS型喉管），各75例。
首次插管成功者分别占76%和80%，第二次插管成功者分别占20%和14.6%。
达到有效通气时间分别为36±24 s和34±25 s。
顺利插入胃管者分别占97.3%和96%。
在整个手术期间能够成功保持氧合、通气和呼吸力学者分别占96%和94.4%。
表明PLMA和VBM LTS的性能基本相同，均能为成年麻醉患者建立安全有效的机械呼吸通道。
但Wrobel 等[7]在100例成年择期手术患者比较经典式喉罩（LMA-C）和喉管（LT）的使用情况时，发现首次插管成功率LMA-C组（68%）明显低于LT组（90%），成功建立人工通气时间LMA-C组（56.6±42.5 s）比LT组（35.1±15.9 s）长61%，口咽部漏气压LMA-C组（19.9±4.0 mbar）比LT组（27.2±6.9 mbar）明显低，而术后喉部并发症发生率LMA-C组（54%）比LT组（31%）明显高。
认为LT的临床性能明显优于LMA-C。
Wrobel 等[8]在另一项研究中发现，按型号要求向套囊内注入标准气量后，比较经典型喉罩和新型喉管套囊压的差异，发现LMA（47例）平均套囊内压为107.8±28.1 cmH20，LT（39例）为75.3±15.9cmH20，均超过60cmH20，影响咽部套囊压迫区域的粘膜灌注。