第三篇 内科学之心律失常PPT课程

房性前期收缩
（atrial premature beats）
特征： 1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒 2.P'后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全
交界性早搏
（junction premature beats ）
特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 间期<0.12秒 2.其后代偿间歇不完全
二、冲动传导异常
（一）生理性 干扰及房室分离 、室内 传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征

按发生时心率快慢分类
快速心律失常
缓慢性心律失常

按心律失常发生原理分类
冲动形成异常
冲动传导异常
快速性心律失常
阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、 高血压心脏病、心肌病、心包炎、 酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、 心脏手术
心房扑动（atrial flutter）
特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分 2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐
其它有抗心律失常作用的药物

洋地黄

ATP MgSO4
KCl


快速性心律失常
期前收缩（premature beats）
是最常见的心律失常，可以起源于窦房结 以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期 前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常 人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种 原因的心脏病，临床表现有心悸不适
室速心电图特征

连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100～250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的 重要依据）
室性心动过速 （ventricular tachycardia）
特征： 1.为一系列快速、基本整 齐的QRS波群（频率150～ 200次/分） QRS波群时间≥0.12秒 2.如见到与QRS波群无关 的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获

期前收缩


心动过速
扑动 颤动
期前收缩 （premature contraction）

房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩
心动过速（tachycardia）

窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速

扑动与颤动

心房扑动

第三篇 循环系统疾病 第三章
心律失常
（Arrhythmia）
张存泰
学时数：4学时
讲授目的和要求
1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治 疗原则
2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律 失常的药物治疗
3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法
心脏传导系统
心脏传导系统由特殊的心肌细胞组
化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间

不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg
警惕抗凝药物的出血并发症
预激合并房颤

房颤经旁路前传 容易出现室颤
QRS波形态多样
禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA
预激合并房颤

无器质性心脏病室性期前收缩的治疗
一般无需治疗。症状明显者以消除
症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、
浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊
乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主
室性期前收缩的处理（2）
需要紧急处理的室性期前收缩：
急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）
室性心动过速 （ventricular tachycardia）
图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，
ORS波宽大畸形
室性心动过速的治疗



补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B 电复律 手术 RFCA ICD
室扑室颤
（ventricular flutter and ventricular fibrillation）

非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞 剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律 失常药可转复为窦性心律。药物无效 可选用导管射频消融治疗
阵发性室上性心动过速
（paroxysmal supraventricular tachycardia）

是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上
各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200 次/分，可伴有房室传导阻滞

房性心动过速
特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束 后可见窦性P波。 提早出现的P波， 连续三次以上。 P’-P’不等，部分未 不下传
房速的治疗

洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾 盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ 类抗心律失常药物
室上性心动过速的治疗
1. 2. 3. 4. 5. 6. 兴奋迷走神经的手法 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 超速抑制 电复律 药物预防发作 治愈：RFCA
阵发性室上性心动过速的心电图
特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
房扑和房颤—病因

心律失常的分类
一、冲动的形成异常
（一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵 发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑 动、颤动
心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为 350 ～600次/分 2. R-R间期绝对不等
心房纤颤（atrial fibrillation）
心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不 一、形态不同、间隔不等 的F波，频率为350～600 次/分 2.R-R间期绝对不等，心 室率快 3.部分短R-R‘QRS有变形， 无类代偿期

一般针对原发病及诱因治疗
窦性心动过速 （sinus tachycardia）
特征： 窦性P波规律出现， 频率为101～160次/分
房性心动过速（atrial tachycardia）

心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速， 可呈阵发性或持续性

常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及
切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受 体阻滞剂、异搏定等）
室性心动过速
（ventricular tachycardia）

自发的连续三个室性期前收缩称为室速

分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性
室速

室速属恶性心律失常，常引起血液动力学
障碍或致死，需处理
室速病因

各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者
窦房结折返性心动过速
心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）
房室结内折返性心动过速 （AVN reentry tachycardia）

本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返

多数患者无器质性心脏病
房室结双径理象及折返
心脏电生理检查

存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I
II
V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV
房室折返性心动过速
（AV reentry tachycardia）

发生机制为房室旁路折返
房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐
心房扑动的治疗

为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA
房颤的分类
持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（<48h）
2. 持续性（persistent）（>48h）
3. 永久性（permanent） （>6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发 性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）
室性期前收缩 （ventricular premature beats）
特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律
期前收缩的治疗

房性期前收缩：常无需治疗。去除诱
发因素，可应用镇静药物，有症状者
用β阻断剂和钙通道阻滞剂

交界性期前收缩：同房性期前收缩
室性期前收缩的处理（1）
室性期前收缩的处理（3）

慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 β-受体阻滞剂

乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用β-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物