病历模板
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
病历模板
住院病历姓名：XXX 性别：X年龄：X岁民族：X出生地：XX市婚况：XX职业：X单位：XXXXXXXX/ 邮政编码：XXXXXX常住地址：XX市X村X街X巷X号入院时间：XXXX年X月X日X时分病史采集时间：XXXX年X月X日X时分病史陈述者：XX可靠程度：基本可靠发病节气：XX后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康状况，询问内科病、传染病史/重大外伤史、手术史、输血史/药、食过敏史。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
毒物、放射线、疫水疫区接触史，预防接种史。
婚育史：（若女性，包括经带胎产史）家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分BP整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
标准病历书写模板
标准病历书写模板病历编号，__________。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________ 民族，__________。
主诉，__________。
现病史，__________。
既往史，__________。
个人史，__________。
家族史，__________。
体格检查，__________。
辅助检查，__________。
诊断，__________。
治疗方案，__________。
注意事项，__________。
医师签名，__________ 日期，__________。
以上是标准病历书写模板，医务人员在书写病历时应当严格按照此模板进行填写，以确保病历的完整、准确、规范。
下面将对模板中的各项内容进行详细说明。
1. 病历编号，每份病历都应当有唯一的编号，以便于医务人员进行管理和查询。
2. 姓名、性别、年龄、职业、民族，这些基本信息对于病历的诊断和治疗非常重要，应当准确无误地填写。
3. 主诉，患者的主诉是患病的主要症状和不适感，医务人员应当详细记录患者的主诉内容。
4. 现病史，包括患者当前的病情发展过程、症状表现、就诊时间等内容，对于医生了解病情和制定治疗方案非常重要。
5. 既往史、个人史、家族史，这些内容可以帮助医生了解患者的疾病易感性和遗传因素，有助于诊断和治疗。
6. 体格检查，对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、系统检查等内容，有助于医生了解患者的身体状况。
7. 辅助检查，如实记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等内容。
8. 诊断，根据患者的症状、体征和检查结果，医生应当明确地给出诊断结果。
9. 治疗方案，根据诊断结果，医生应当给出科学合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
10. 注意事项，对于患者在日常生活中需要特别注意的事项进行详细说明，包括饮食、作息、药物使用等内容。
11. 医师签名、日期，医生应当在病历上签名并注明日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
病历首页模板
病历首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
联系电话，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXXX。
现病史。
XXXXX。
既往史。
1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
个人史。
1. 吸烟史，XXXXX。
2. 饮酒史，XXXXX。
3. 运动史，XXXXX。
家族史。
1. 父亲，XXXXX。
2. 母亲，XXXXX。
3. 兄弟姐妹，XXXXX。
体格检查。
一般情况，XXXXX。
生命体征，XXXXX。
查体，XXXXX。
辅助检查。
1. 实验室检查，XXXXX。
2. 影像学检查，XXXXX。
3. 病理检查，XXXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXXX。
2. 手术治疗，XXXXX。
3. 康复护理，XXXXX。
注意事项。
1. 饮食调理，XXXXX。
2. 生活习惯，XXXXX。
3. 定期复查，XXXXX。
医师签名，XXXXX 日期，XXXXX。
以上是病历首页模板的内容，希望对您有所帮助。
如果需要更多详细信息，请咨询医务人员。
祝您早日康复！。
病历书写格式模板
病历书写格式模板
病历书写格式模板如下：
患者信息：
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
记录患者就诊的主要原因，如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。
现病史：
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息，特别是与本次就诊相关的病史。
体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
同时，对患者的全身情况进行描述，如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
诊断：
对患者的病情进行诊断，明确疾病的名称和程度。
治疗方案：
根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
同时，需注明治疗方案的理由和依据。
注意事项：
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议，以帮助患者更好地
康复。
同时，提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。
医生签名：
医生签名需清晰可辨，注明签名日期。
以上是一个简单的病历书写格式模板，具体格式可能因医院和科室而有所不同。
在实际应用中，应根据具体情况进行修改和完善。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
医院病历模板
医院病历模板[医院名称]
[医院地址]
[医院联系方式]
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
联系方式：[患者联系方式]
住址：[患者住址]
职业：[患者职业]
主诉：[患者主诉]
现病史：
1. [患者现病史描述1]
2. [患者现病史描述2] ...
[n. 患者现病史描述n]
既往史：
1. [患者既往史描述1]
2. [患者既往史描述2] ...
[n. 患者既往史描述n]
过敏史：
1. [患者过敏史描述1]
2. [患者过敏史描述2] ...
[n. 患者过敏史描述n]
体格检查：
1. 体温：[患者体温]
2. 血压：[患者血压]
3. 心率：[患者心率]
4. 呼吸频率：[患者呼吸频率]
5. 体重：[患者体重] ...
[n. 其他体格检查项目及结果]
辅助检查：
1. 血常规：[患者血常规结果]
2. 尿常规：[患者尿常规结果]
3. 血生化：[患者血生化结果]
4. X光片：[患者X光片结果] ...
[n. 其他辅助检查项目及结果]初步诊断：[初步诊断]
治疗方案：
1. [治疗方案1]
2. [治疗方案2]
...
[n. 治疗方案n]
注意事项：
1. [注意事项1]
2. [注意事项2] ...
[n. 注意事项n]备注：[备注信息]。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。
我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。
”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。
我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。
”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。
”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。
妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。
”姥姥也连连称赞。
输完液体，姥姥该下床活动了。
看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。
姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。
”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。
我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。
妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。
就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。
抓好制度落实，严格操作规程。
我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。
注重医疗质量的提高和持续改进。
逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
完整病历书写模板
完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。
避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。
2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。
3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度:住址及联系电话:主诉:现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍,无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑.呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统:无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难，无颜面水肿,无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退,无头痛、心悸，无水肿,无显著肥胖史.无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统:无头晕，无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大，无自发性骨骼痛.肌肉骨关节系统:无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病"病史。
否认有“肝炎、结核"等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健.家族史:父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史.否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚,查体合作。
身高cm，腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
嗜睡病历模板
嗜睡病历模板一、基本信息患者姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁性别：[男/女]职业：[具体职业]二、主诉“医生呀，我就是特别爱睡觉，感觉怎么睡都睡不够呢。
不管是白天还是晚上，只要有机会就想打盹儿。
”三、现病史1. 睡眠时长：每天总的睡眠时间能达到[X]小时，比正常人多好多。
晚上正常入睡后，早上很难醒来，就算被叫醒，也会感觉非常困倦，而且白天还会多次睡着。
比如在上课的时候（如果是学生患者），或者在工作的时候（如果是上班族患者），每隔一会儿就会不自觉地打瞌睡。
2. 睡眠质量：虽然睡的时间长，但是感觉睡眠质量并不好。
经常做梦，而且梦境很混乱，醒来后还是觉得很累，就好像没睡一样。
3. 发作频率：这种嗜睡的情况几乎每天都会发生，已经持续了[X]个月/年了。
4. 诱发因素：好像也没有什么特别明显的诱发因素。
不过有时候吃了比较油腻的食物或者在空气不流通的环境里，嗜睡的情况会更严重一些。
四、既往史1. 疾病史：之前得过[具体疾病名称，如果有]，不过都已经治疗好了。
没有什么慢性疾病，像高血压、糖尿病之类的都没有。
2. 手术史：[如果有手术经历，具体说明什么手术，什么时候做的]3. 过敏史：对[具体过敏物质，如果有]过敏。
五、家族史家族里没有发现有类似嗜睡症状的亲属，家族成员的健康状况整体良好，没有遗传性疾病。
六、体格检查1. 一般情况：体温正常，血压正常，心率正常，呼吸平稳。
2. 神经系统检查：神志清楚，对答基本正常，但是精神状态比较萎靡。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
七、辅助检查1. 血常规：各项指标都在正常范围内，没有发现贫血或者感染的迹象。
2. 血糖、血脂检查：血糖正常，血脂也在正常范围，排除了因血糖血脂异常导致的嗜睡。
3. 甲状腺功能检查：甲状腺激素水平正常，说明不是甲状腺功能异常引起的嗜睡。
4. 头颅CT：未见明显异常，大脑结构正常，没有肿瘤、出血等病变。
标准病历模板
标准病历模板病历模板。
患者基本信息。
姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。
联系电话，_____________ 住址，_____________ 身份证号，_____________。
主诉。
患者主诉，_____________。
现病史。
患者病情始于_____________，起病缓急_____________，病情发展_____________。
主要表现为_____________，伴随症状包括_____________。
在此期间是否就诊、治疗情况如何_____________。
既往史。
1. 个人史，吸烟史、饮酒史、药物过敏史等。
2. 家族史，遗传性疾病史、家族成员患病情况等。
3. 过往疾病史，高血压、糖尿病、心脏病等。
体格检查。
一般情况，患者神志、面色、精神状态如何。
生命体征，血压、体温、脉搏、呼吸等。
头颅及颈部，头颅大小、颅骨畸形、颈部包块等。
胸部，胸廓对称性、呼吸运动情况等。
心脏，心率、心音、心脏杂音等。
腹部，腹部形态、压痛点、肝脾大小等。
四肢，肢体活动度、水肿情况等。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、生化指标、免疫学检查等。
2. 影像学检查，X光、CT、MRI等。
3. 病理学检查，组织活检等。
初步诊断。
根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为_____________。
诊疗计划。
1. 给予相应治疗，包括药物治疗、手术治疗等。
2. 观察患者病情变化，定期复查。
3. 重点关注患者的饮食、作息等生活习惯，指导患者合理调整。
随访计划。
1. 随访时间，_____________。
2. 随访内容，患者症状变化、治疗效果、生活指导等。
医生签名，_____________ 日期，_____________。
以上内容为患者_____________的病历记录。
结语。
病历记录是医生诊断和治疗的重要依据，希望医务人员能够认真填写，准确记录患者病情，为患者的健康提供更好的帮助。
标准病历模板
标准病历模板病历编号，___________。
患者姓名，___________ 性别，___________ 年龄，___________ 职业，___________ 住址，___________。
主诉，___________。
现病史，___________。
既往史，___________。
个人史，___________。
家族史，___________。
体格检查，___________。
辅助检查，___________。
初步诊断，___________。
处理意见，___________。
医师签名，___________ 日期，___________。
病历整理人，___________ 日期，___________。
【注意事项】。
1. 病历内容要客观真实，不得夸大或隐瞒病情。
2. 病历书写要规范，字迹清晰，不得有涂改。
3. 病历中不得出现与患者无关的信息。
4. 签名要真实有效，不得代签或盖章。
【病历模板填写说明】。
1. 主诉，患者自己感觉到的症状或者体征。
2. 现病史，患者当前就诊时的症状、持续时间、伴随症状等。
3. 既往史，包括个人疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
4. 个人史，包括婚育史、生活习惯、吸烟、饮酒等。
5. 家族史，家族成员是否有遗传病史、传染病史等。
6. 体格检查，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
7. 辅助检查，包括实验室检查、影像学检查等。
8. 初步诊断，医生对患者病情的初步判断。
9. 处理意见，医生对患者的治疗建议或者处理意见。
【病历模板填写示例】。
病历编号，001。
患者姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号。
主诉，右腹痛1周。
现病史，患者1周前开始出现右下腹疼痛，疼痛为隐痛，无明显诱因，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
既往史，无手术史、外伤史，否认药物过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
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今日查房，患儿无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠较好，尿、便正常。
查体：一般状况较好，无贫血貌，咽无充血，口腔粘膜光滑，心率100次/分,呼吸20次/分,血压100/75mmHg,心音有力,节律规整,双肺听诊呼吸音清,腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及，神经系统查体未见异常李春怀主治医师查房，看过患儿后指出：患儿血象粒细胞大于2.0×109/L，可给予庇护所方案（HDMTX+CF4+VP）,患儿体表面积为1.0m2其中HDMTX3000mg/m2,1/5-1/6量在30分钟内静点,余下量23.5h持续静点,结束后12h开始CF4解救,首次剂量30mg/m2 ,以后每6h一次,每次15mg/m2,共6-8次,MTX结束后开始静点1/3张水化液,3000ml/m2,共5天,同时应用VP方案及鞘内注射一次.本应跟据MTX血药浓度进行CF4解救，但本院无相关检查，故常规进行7次解救，目前无感染及出血倾向，应密切注意病情变化及药物毒性反应，注意皮肤粘膜护理，定期监测血象变化，防治感染。
维持治疗期间VDLD方案（VCR：2.0mg，d1，d8，d15，d22，静推；DNR：20mg，d1 d2 d3，静点；L-ASP：10000U，d9开始隔日一次静点共8次；Dex：6.0mg/天，d1-21足量口服，d22-d28开始减量至停），同时水化、碱化对症支持治疗梁东主任查房，阅病历详查患儿后指出，患儿已开始应用巩固治疗方案，采用CAT方案，具体为：CTX 480mg第1天静点，Ara-C 1.6g 12小时1次静点，共4次，依木兰 40mg 晚1次顿服，共服7天，地塞米松滴眼，水化5天，鞘注1次。
CTX及大剂量Ara-C可致恶心呕吐等胃肠道反应，可于化疗前应用洁丹静点，另外大剂量Ara-C可有眼部刺激症状，给予地塞米松滴眼。
CTX还可致出血性膀胱炎等不良反应，给予大量水化液减少不良反应发生机率。
加强皮肤黏膜护理。
现处于诱导缓解第4周，自昨日起开始激素减量，加强皮肤粘膜，口腔，肛周护理，预防感染及出血，注意激素不良反应：水、电解质紊乱，高血压，应激性溃疡提示骨髓仍处于抑制期.目前患儿处于诱导缓解第4周末,明日激素减停,进入诱导缓解后休疗期,休疗期仍需定期检测血常规,加强皮肤粘膜护理,预防感染.患儿现处于维持治疗期间的大强化，目前存在的问题，一是化疗药物的毒副作用，如柔红霉素的心脏毒性以及对肝脏损害，骨髓抑制也比较明显，地塞米松的骨质脱钙、应激性溃疡、高血压等，另外第9天开始应用左旋门冬酰胺酶的过敏性休克、坏死性胰腺炎、肝脏损害及低蛋白血症等严重的毒副作用也非常难治疗，甚至有生命危险，故化疗期间应警惕。
二是骨髓抑制期间的感染预防和控制，血小板减少引起的出血也是此期间应密切注意的问题。
因此监测血象变化至关重要。
梁东教授查房，阅病历，查体后指出：依据患儿病史，临床表现及辅助检查，急性淋巴细胞白血病（缓解期）诊断明确，目前血象允许，已给予早期强化治疗方案，长春地辛抗瘤谱较广，为周期性特异性药物，主要作用于瘤细胞的有丝分裂期，较低剂量的作用强度为长春新碱的3倍。
但神经毒性和骨髓抑制均较长春新碱强，主要引起白细胞减少，对血小板影响不明显，其神经毒性表现为感觉异常、深腱反射消失或降低，肌肉疼痛和肌无力，停药后可逐渐恢复。
此外，尚可引起便秘、脱发、贫血、发热和静脉炎。
化疗期间注意皮肤粘膜、口腔、肛周护理，注意药物不良反应，定期检测血常规，依据血常规结果回报及治疗反应调整用药。
今日改为二级护理。
患儿今日进入VDLDexm方案第9天，开始L-ASP治疗，L-ASP毒副作用较多，常见有过敏反应，胰腺炎，高血糖，肝脏损害，腮腺炎等等，故应进行试敏阴性后方可使用，同时给予低脂饮食预防胰腺炎，并密切注意用药后病情变化及药物反应，酌情对症治疗。
患儿治疗中应用柔红霉素及左旋门冬酰胺酶两种药物，其中柔红霉素能插入DNA的双螺旋链，改变DNA模板性质，抑制DNA聚合酶，从而抑制DNA、RNA的合成，而左旋门冬酰胺酶可以影响肿瘤细胞氨基酸的供应，致使肿瘤细胞得不到门冬酰胺来合成蛋白质，故这两种药物在治疗上非常关键，可影响疗效和预后。
左旋门冬酰胺酶作用机制：但其毒副作用较多，柔红霉素量大于300mg每平发米时，早期可引起心脏舒张功能减低，后进一步发展引起收缩功能降低，呈扩张性心肌病改变。
化疗方案不变。
患儿今日进入VDLDexm方案第17天，患儿自述胸闷、气短、长叹气，考虑为化疗药物的毒副作用引起，提检心肌酶、心彩、24小时动态心电，待结果回报以明确。
嘱家长继续给予患儿低脂饮食预防胰腺炎，患儿现处于VDLD方案第17天,骨髓抑制较明显，血象示粒细胞数明显减低，较易并发严重的感染，动态监测血象变化，必要时应用一次粒细胞集落刺激因子，选择性作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖，分化，并可增加粒系终末分化细胞的功能，促使骨髓抑制早日缓解。
李春怀主治医师查房后指出：由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，则中枢神经系统白血病（CNSL），在3年化疗期间的发生率可高达50%左右，会导致骨髓复发，治疗失败，因此有效的髓外白血病的预防和治疗是白血病特别是ALL患儿获得长期生存的关键之一，通常采用三联鞘注配合大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）十四氢叶酸钙（CF）方案。
患儿CF4解救已结束，无任何不适主诉及阳性体征，继续水化治疗,密切观察患儿病情变化，嘱家长加强皮肤粘膜护理。
此次入院给予维持治疗期间HDMTX+VP+IT+CF4+水化、碱化治疗方案,今日为化疗第3天，患儿大剂量MTX方案进行完毕，已按时给予四氢叶酸钙肌注解救治疗，每6小时一次,可在一定程度上避免甲氨蝶呤产生的皮肤粘膜损伤，现患儿无发热，无胃肠道不良反应，无皮肤粘膜损害,可继续原化疗方案，加强皮肤粘膜护理，预防感染及出血，根据病情变化及治疗反应调整用药。
脑脊液常规生化:CL120mmol/L,GLU3.3mmol/L，蛋白380mg/L,潘氏反应:阴性.白细胞:0×109/L，红细胞:0×109/L。
脑脊液常规生化大致正常，待幼稚细胞结果回报，结合患儿临床表现再进一步明确是否存在脑膜白血病。
患儿脑脊液常规生化可见红细胞，考虑存在副损伤，同时在脑脊液中找到白血病细胞，但患儿无头痛、嗜睡、烦躁等中枢神经系统症状，考虑存在试验误差，但为预防脑膜白血病，可增加鞘注治疗。
再次在脑脊液中找到幼稚细胞，但患儿脑脊液生化中白细胞为0个，而且无中枢神经系统表现，考虑脑膜白血病可能性不大，且目前进行的诱导缓解方案对脑膜白血病有较好的防治效果，同时增加鞘注次数，预防脑膜白血病。
患儿无中枢神经系统表现，脑脊液常规.生化:CL120mmol/L,GLU 3.3mmol/L，蛋白380mg/L,潘氏反应:阴性.白细胞:0×109/L，红细胞:0×109/L，未找到幼稚细胞，考虑患儿目前无神经系统受累。
患儿外周血中白细胞1.8x109/L，幼稚细胞占2％，故外周血中幼稚细胞为0.036，小于1.0x109/L，强的松试验反应良好，进一步支持患儿临床分型为低或中危型。
虽然患儿脑脊液中找到幼稚细胞，但患儿脑脊液常规生化中白细胞仅为1x109/L，故尚不能明确诊断为脑膜白血病，且依据患儿临床表现，故考虑患儿脑膜白血病的可能性不大，且目前进行的诱导缓解方案对脑膜白血病有较好的防止效果，故可以不给予鞘内注射。
肝功能（2005-01-10）TP 39g/L, ALB 17g/L.急检血离子（2005-01-11）K 2.6mmol/L,NA 125 mmol/L,CL 98 mmol/L,CO2CP 18.9mmol/L,CA 1.8mmol/L.生化结果回报LDH 349.0 U/L,ALT 16.0U/L,GGT 19.0U/L,HBD 321.0U/L,TP 67.1g/L,ALB 42.5 U/L,LAP 61.6U/L ，CRE29.0umol/L.李春怀主治医师查房：该患儿现无不适主诉，可继续原化疗方案。
化疗期间常见副反应即为骨髓抑制引起全血细胞减少，从而合并感染及出血，故支持治疗亦是化疗重要方面，现患儿血象基本恢复正常，骨髓抑制缓解，但仍需加强皮肤粘膜护理，预防感染及出血，注意药物其他毒副作用，动态监测血常规。
李春怀主治医师查房：患儿现处VDLD早期强化阶段第10天，昨日已用L-ASP。
L-ASP毒副作用较多，包括过敏反应，肝损害、出血，胰腺炎，氮质血症，糖尿，低血浆蛋白等，进行试敏后试敏阴性方可使用，同时注意低脂饮食以预防胰腺炎，并监测肝功能及尿常规等。
向家长解释病情，嘱加强护理梁东教授查房：患儿今日为化疗应用第12天，已经开始应用L-ASP，大肠杆菌门冬酰胺酶含有内毒素，故可引起发热现象。
此外，本药毒副作用还常有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等反应。
有的病人有头痛、头晕、嗜睡、精神错乱等。
由于门冬酰胺酶能影响蛋白质低下、血脂过高或过低，引起氮质血症和肝功能损伤。
约1/3-1/2病人有骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，有的患者可有贫血、凝血障碍、局部出血、感染等。
还有报告有心血管症状、脱发、蛋白尿等。
极少数病人且可发生胰腺炎。
此药可引起过敏反应，故用药前必须先做皮肤试敏。
应用本药后应注意低脂饮食，注意监测血象。
李春怀主治医师查房：患儿现处VDLD方案第15天,无不适主诉,过程顺利,可继续原方案用药,同时注意加强皮肤粘膜护理,避免出血及感染,现患儿于L-ASP应用期间,应注意低脂饮食,密切观察病情变化,定期复查血常规.李春怀主治医师查房：患儿现处VDLD早期强化阶段，目前考虑患儿血象，粒细胞较低，易合并卡氏肺囊虫感染，故于明日可给予复方新诺明口服，必要是可提检胸片以明确是否合并肺炎，卡氏肺囊虫感染胸片改变多为片状密度增高影，且病灶不固定，不同时期胸片改变不同。
现暂密切观察病情变化，嘱加强护理,避免感染及出血,定期复查血象。
梁东教授查房：该患儿因确诊急性淋巴细胞白血病3个月余，为求进一步治疗入我院。
白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤，其特点是白血病细胞在骨髓中恶性增生，并侵润到其他组织与器官，从而引起一系列的临床症状。
小儿时期以急性淋巴细胞白血病为主，约占小儿白血病的75％。
其治疗以联合化疗为主，主要有诱导缓解、巩固治疗、庇护所防治、早期强化、维持及加强治疗几个阶段。
该患儿序贯化疗至今，过程顺利，现处早期强化阶段，嘱加强护理，避免感染及出血，定期复查血常规。
李春怀主治医师查房：该患儿现无不适主诉，可继续原化疗方案。
化疗期间常见副反应即为骨髓抑制引起全血细胞减少，从而合并感染及出血，故支持治疗亦是化疗重要方面，现患儿血象基本恢复正常，骨髓抑制缓解，但仍需加强皮肤粘膜护理，预防感染及出血，注意药物其他毒副作用，动态监测血常规。