医疗广告审查申请表及填表说明
医疗器械广告审查表(详细)
医疗器械广告审查表(详细)审查对象：医疗器械广告审查日期：[填写日期]审查人员：[填写姓名]审查背景：医疗器械广告是一种重要的推广手段，可以让受众了解到新型的医疗器械产品，并促使其购买和使用。
然而，由于广告具有宣传性质，容易引发消费者的误导和虚假宣传。
为了保护广大消费者的利益，本审查表将对医疗器械广告进行详细审查，检查其是否符合相关法规和伦理要求，并提出必要的修改建议。
审查内容：I. 广告基本信息1. 广告名称：[填写广告名称]2. 广告商/制造商：[填写广告商/制造商名称]3. 广告发布平台：[填写广告发布平台，如电视、电台、网络等]4. 广告发布日期：[填写广告发布日期]II. 广告内容1. 广告详情描述：[填写广告的具体描述，包括产品功能、特点、适用对象等]2. 主要宣传手段：[填写广告中使用的主要宣传手段，如文字、图像、声音等]3. 宣传效果预期：[填写广告宣传效果的预期]III. 法规和伦理要求审查1. 广告涉及的医疗器械是否已获得相关批准文件？2. 广告中的产品功能、特点是否符合实际情况？3. 广告中是否存在夸大或歪曲产品效果的情况？4. 广告中是否存在虚假宣传的情况？5. 广告是否清晰明确地表示了产品的潜在风险和副作用？6. 广告中是否使用了未经临床验证的数据或研究结果？7. 广告中是否存在对专业医生的误导？IV. 修改建议1. 根据以上审查结果，给出需要修改的具体内容和理由。
2. 提出合适的修正方案，以确保广告更符合相关法规和伦理要求。
3. 对于存在虚假宣传、夸大效果等行为的广告，建议采取相应的法律措施。
4. 鼓励广告商/制造商加强对员工的培训，提高广告宣传素质和职业道德。
V. 审查结论根据以上审查结果，对该医疗器械广告的合规性进行综合评估，给出适当的审查结论。
附录：相关法规和伦理要求1. 《医疗器械广告审查办法》2. 《广告法》3. 《医疗器械管理条例》4. 《医疗器械广告管理办法》5. 《医疗器械广告真实性评价标准》以上内容仅为医疗器械广告审查表的一个示例，具体的审查内容和细节可以根据实际情况进行调整和修改。
医疗广告审查申请资料
医疗广告审查申请资料申请单位名称：（公章）经办人姓名：联系电话：申请受理号医疗广告审查申请表申请日期：年月日法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）医院域名备案信息汇总表备注：在表的下方注明“以上备案信息真实有效”和年月日，并在上面加盖公章（若域名多，可续页，每页加盖公章）。
依法发布医疗广告承诺书本单位在向青海省卫生健康委申请核发《医疗广告审查证明》以及在医疗广告发布时，严格执行国家有关医疗广告法律法规，自愿作出如下承诺：一、提交的《医疗广告审查证明》相关资料真实、可信，策划的医疗广告不含任何虚假内容；二、严格按照国家有关法律、法规、规章进行医疗广告宣传，未获得《医疗广告审查证明》不得擅自发布医疗广告；三、严格按照《医疗广告审查证明》中核定的内容发布医疗广告，不擅自篡改内容发布医疗广告；四、不发布有淫秽、迷信、荒诞语言文字、画面的，贬低他人的，保证治愈或者隐含保证治愈的，宣传治愈率、有效率等诊疗效果等虚假及含有不健康内容的医疗广告，不以“专家会诊”、“专家咨询”、内部科室、新闻报道等名义和形式发布医疗广告。
以上承诺，本单位保证严格遵照《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》等相关法律法规的要求，合法发布医疗广告，如发生刊播违法医疗广告行为，愿意接受青海省卫生健康委对本单位作出的撤销本单位所有媒体类别的《医疗广告审查证明》、在网站公示、列入医疗广告审批黑名单、一年内不再受理医疗广告审批等处理决定，同时按照青海省卫生健康委的要求，通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。
广东省医疗广告审查申请表模版
申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
医疗机构第一名称发证卫生
行政部门
广州市卫生局
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自2015 年12月22 日起，至2018年12月21日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
拟发布的广告
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期
刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
/
提交申请材料目录广东省医疗广告审查申请表广东省医疗广告成品样件表医疗机构执业许可证
经办人联系电话（手
机）
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）。
医疗广告审查申请表、成品样件表
医疗广告审查申请表
医疗机构第一名称发证卫生行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□其他
广告时长
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
经办人身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。
2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致。
医疗广告成品样件表
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□其它--------------------------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件；
2.平面广告提供小样；
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；
4.申请审查时需提交本文书一式四份；
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
（影视、声音）
秒
提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件（附后，共页）
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期：年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1：
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起，至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
江苏省卫计委行政许可(医疗广告)申请表
江苏省卫计委行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫计委制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗广告审查。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。
五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料一式六份送交县、市卫生局审查。
提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
影视广告镜头脚本注：1、电视广告可以先提交镜头脚本，初审合格后再提交广告成品样件。
或镜头脚本和广告成品样件（光盘）一并提交。
2、粘贴在《广告成品样件表》；3、加盖本单位及审查机关公章。
广播广告文稿注：1、广播广告可以先提交广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
或镜头脚本和广告成品样件（录音）一并提交。
2、粘贴在《广告成品样件表》；3、加盖本单位及审查机关公章。
附件2医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）。
（审查机关盖章）:年月日注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名：
•联系电话：
•电子邮箱：
•单位名称：
•单位地址：
广告基本信息
•广告名称：
•广告类型：
•广告形式：
•广告投放范围：
•广告投放时间：
•广告投放渠道：
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容，确保信息完整、准确、真实，避免误导、虚假宣传等不良行为。
请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果，如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。
请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因，如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。
请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料，如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。
请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式，如电子邮件、电话、快
递等，确保您及时了解审查结果。
请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规，保证提供的信息真实、
准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。
•申请人签名：
•日期：。
山西省医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表；2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致；3. 拟发布医疗广告内容一次性申请审查，广告批文有效期限内不得新增发布内容。
医疗广告成品样件表注：1.电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件；2.平面广告提供小样；3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；4.申请审查时需提交本文书一式三份；5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医审查申请填表须知1.《医疗广告审查申请表》与《医疗广告成品样件表》需要提交word格式的电子版，存储于光盘内提交。
（PDF格式或照片无法使用）2.影视广告在成品样件表中打印视频脚本，在光盘内容提供与脚本一致的视频，广播在成品样件表中打印文案，光盘内提供与文案一致的录音。
影视脚本应至少包含：镜号、画面、字幕、配音、时长（每个画面的时长）等。
3.影视及平面广告画面均应标注出医疗广告审查证明文号的位置、形式。
医疗广告审查证明文号的形式为：晋医广[XXXX]XX-XX-XXX号。
4.《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》中除法定代表人签字外全部内容均应打印（包括：拟发布媒体类别在内打印√），手写无效。
5.医疗广告成品样件需与《医疗广告成品样件表》整体打印，请勿手工粘贴。
6.一张《医疗广告成品样件表》只能选择一种媒体发布类别，不得多选。
7.医疗机构申请医疗广告时，应按规定完成上一校验周期的校验工作，未完成校验的应先进行校验后方可提出申请。
8.《医疗广告审查申请表》中“诊疗科目”栏应填入《医疗机构执业许可证》副本上所有诊疗科目。
医疗广告成品样件中如涉及诊疗科目，至少应把一个诊疗科目写完整。
9.所提交的材料中复印件应加盖申请单位的公章，复印件需要复印清晰完整。
10.医疗广告申请表及成品样件表中所有内容应清晰、容易辨认，勿提供模糊、不清晰的内容。
广东省医疗广告审查申请表和广东省医疗广告成品样件表广东省医疗广告申请表
《医疗机构执业 许可证》登记号
校验有效期 医疗机构地址 所有制形式
申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
深圳****医院
申请日期：2015 年 09 月 08 日
发 证 卫 生 福田区卫生和计划生
行政部门
育局
法 定 代 表 人 法人代表人： （主要负责人） 主要负责人：
身份证号
壹年/叁年（自 2015 年 09 月 08 日起，至 2016 年 09 月 08 日止）
9：00-21：00 0秒
经办人
联系电话（手 机）
法定代表人签名：
医疗机构（盖章）
2015 年 9 月 8 日
申请受理号
广东省医疗广告成品样件表 第一名称
疗 地址
机
构 机构类别
营利性医疗机构
执业许可证登记号
情 法定代表人（主要负 法人代表人： 主要负
况 责人）
责人：
√
联系电话
拟发布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □√期刊 √□户外 □√印刷品 □√网络 □其它 车身广告
广告成品样件粘贴处：
见付件 1、附件 2
（医疗机构盖章）
（审查机关盖章）
注： 1、电视、广播广告应提交镜头脚本和广播文稿。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时需提交本文书一式 2 份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
其它
医疗机构类别
拟发布的广告 诊疗科目
床位数
0
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
江苏省医疗广告审查
江苏省卫计委行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫计委制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗广告审查。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。
五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料一式六份送交县、市卫生局审查。
提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
影视广告镜头脚本注：1、电视广告可以先提交镜头脚本，初审合格后再提交广告成品样件。
或镜头脚本和广告成品样件（光盘）一并提交。
2、粘贴在《广告成品样件表》；3、加盖本单位及审查机关公章。
广播广告文稿注：1、广播广告可以先提交广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
或镜头脚本和广告成品样件（录音）一并提交。
2、粘贴在《广告成品样件表》；3、加盖本单位及审查机关公章。
附件2医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）。
（审查机关盖章）:年月日注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
医疗广告审查申请表格模板
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。（页码：1-2）
□印刷品□网络□其它--------------------------
（根据实际情况填写）
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
医疗机构
第一名称
发证卫生
行政部门
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
校验有效期
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
诊疗科目
床位数
接诊时间
联系电话
邮编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
提交申请
材料目录
经办人
身份证号
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
医疗机构情况
第一名称
地址
机构类别
执业许可证登记号
法定代表人（Байду номын сангаас要负责人）
联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外
医疗广告审查证明(表格模板)
医 疗 机 构
第 一 名 称
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
（主要负责人）
身份证号
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
诊 疗 科 目
床位数
接诊时间
联 系 电 话
广 告 发 布
媒 体 类 别
广告时长（影视、Βιβλιοθήκη 音）审 查 结 论按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理号：
本审查证明有效期:（自年月日起，至年月日止）
医疗广告审查证明文号:
（审查机关盖章）:
年 月 日
医疗广告申请表(最新)
医疗广告申请表(最新)附件1.医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）申请受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期；年月日医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号医疗广告成品样件提交日期: 年月日注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2．申请审批时需提交本文书一式三份。
广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书两份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证申请办理医疗广告证明应提交的材料一、应提供的文件资料1.《医疗广告审查证明》和《医疗广告审查申请表》一式3份，申请表须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。
2.《医疗广告成品样件表》，一个媒体类别一式3份，设计好的医疗广告成品样件直接打印到表内。
内容包括有：⑴.设计好的平面广告成品样件，如在报纸、户外、期刊、印刷品发布的广告等。
⑵.广播文稿、电视镜头脚本（分镜头设计的画面、配音、字幕）。
⑶.广告成品样件设计时，应在样件内标明发布医疗广告审查证明文号的地方。
3. 《医疗机构执业许可证》复印件1份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。
二、应提供的电子文件提供《医疗广告审查证明》、《医疗广告审查申请表、《医疗广告成品样件表》的word文档的电子版，以及相应的医疗广告的图片、影像、音频的电子文件，并将上述文件压缩成一个文件包里，文件包名称为本医院名称，以上文件将在政府网上公示。
三、办理时间：每周五，联系电话：86787680。
四、仔细阅读在医疗广告审查证明的背面的《注意事项》，并遵照执行。
湖南省医疗广告审查申请表
申请受理号
湖南省医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
注：1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表
2、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。
（页码：1-1）
申请受理号
湖南省医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查表
附件2：医疗广告审察证明医机构西安湖美立方医院第一名称《医机构法定代表人PDY7A1002李永（王春）可》登号（主要人）科目内科 / 外科 / 科 / 口腔科 / 皮肤科 / 中医科 / 美容外科 / ⋯⋯地址西安市湖区桃园南路21 号地区名称接08:00 —— 20:00系029 —广告布媒体广告影、广播、刊、外（影、声30 秒音）市初意本明有效期 :自年月日至年明有效期 : 自年月日至年医广告明文号 :（）（中）医广【】第月月号日止日止注：本明原件与《医广成功品件》原件同使用方拥有效力。
（注意事反面）（审察机关盖章）年月日（背面）注意事项1、本医疗广告审察证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必定持《医疗广告审察证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审察证明》中判定的内容及广成功品样件，广告主、广告经营者、广揭宣布者不得进行任何改动。
医疗广告必定与卫生行政部门审察赞成的医疗广成功品样件保持一致。
4、宣布医疗广告必定注明医疗机构第一名称和《医疗广告审察证明》文号，且足以辨别。
5、宣布户外医疗广告，应依照有关规定向工商行政部门登记。
6、医疗广告内容需要改动也许医疗机构的执业情况发生变化，与经审察的医疗广成功品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。
7、医疗广告审察证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【赞成年份】第（赞成月份） - （赞成日） - （赞成序次）号。
如北京市中医药管理局 2007 年 1 月 30 日赞成的第 10 件《医疗广告审察证明》应标为：（京）中医广【 2007 】第 01-30-10 号。
8、本广告审察证明公示网址：审察机关系系方式：受理号医疗广告审察申请表（含医疗广成功品样件表）申请日期：年月日法定代表人医疗机构西安莲湖美立方医院（主要负责李永刚（王艳春）第一名称人）《医疗机构执发证卫生西安市莲湖区卫业同意证》登PDY7A1002行政部门生局记号校验有效期自2011年1月 1日起，至2015年12 月31日止地址西安市莲湖区桃园南路21 号邮编710077电话029 —床位数20 （张）传真029 —科目内科 / 外科 / 科 / 口腔科 / 皮肤科 / 中医科 / 美容外科 / ⋯⋯接08:00 —— 20:00所有制形式个人机构合医院□影□广播□ □期广告布媒体刊□ 外□印刷品□网（影、声秒□其他----------音）1 、《医机构可》；2、医广告的技内容；3、有关生技人的明资料和方法的技料；提交申4、依照国家有关定，必行登的，提交照。
医疗广告审查申请表及填表说明
附表10.2医疗广告审查申请表填表说明（一）《医疗广告审查申请表》1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。
4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。
7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。
8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
（二）《医疗广告成品样件表》1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。
4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表
医疗广告审查申请表填表说明
（一）《医疗广告审查申请表》
1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。
其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。
2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。
3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。
4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。
5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。
6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。
7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。
8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
（二）《医疗广告成品样件表》
1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。
3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。
4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。
（三）医疗广告样件内容
1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。
2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广（）第××号（在屏幕右上角）”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。
3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。
4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。
注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。
《医疗广告审查证明》的有效期为1年。
到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
申请受理号
申请日期：年月日
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
申请日期：年月日
医疗广告成品样件表
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
6、表格内容要求打印，除法定代表人签字处外，其他内容手写无效。