心血管疾病一级预防共识

内容摘要
（一）
心血管疾病防治战线需前移
（二）
一级预防中国专家共识解读
心血管疾病一级预防中国专家共识
我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现 状 心血管病危险评估方法 动脉功能无创检测在一级预防中的应用 心血管疾病一级预防主要措施（生活方式、血 脂、血糖、血压、阿司匹林） 心血管疾病一级预防的特殊人群（糖尿病 、 PAD、CKD、高龄、女性、儿童与青少年）
死 亡 减 少 人 数
1500
1000
500
0
BMC Public Health 2007, 7:117
国际众多指南推荐一级预防
ACC/AHA 1997 1997年ACC/AHA第一个《心血管病及中风一级预防指南》 ACC/ASA2006 2006年ACC/ASA《脑卒中一级预防指南》 WHO2006和ESC2007 和 2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》 均强调了心血管一级预防的重要性 ACCP 8 2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分
年龄70-79的所有血管疾病死亡 的所有血管疾病死亡 年龄
BMJ 2009;339:b3513
危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大
治疗 美国，1968-76 美国，1968新西兰，1974新西兰，1974-81 新西兰，1978新西兰，1978-85 美国，1980-90 美国，1980苏格兰，1975IMPACT 苏格兰，1975-94 新西兰，1982IMPACT 新西兰，1982-93 英格兰和威尔士，1981IMPACT 英格兰和威尔士，19812000 美国，1980IMPACT 美国，1980-2000 芬兰，1972IMPACT 芬兰，1972-92 芬兰，1982IMPACT 芬兰，1982-97 冠心病死亡减少（ ） 冠心病死亡减少（%） N Engl J Med 2007;356:2388-98 风险因素 其它
重视心血管疾病危险评估
40岁以上个体应至少每5年进行 一次危险评估
有2个以上危险因素的个体，应 每年进行一次危险评估。 对绝对风险低的个体推荐使用“ 心血管疾病相对危险评估量表”
有效的心血管疾病一级预防措施
改善生活方式
阿司匹林
一级预防
降压
降糖
调脂
改善生活方式
合理膳食 戒烟 规律运动 控制体重 保持心理平衡
Preventative Care.A National Profile on Use.2007
CPB 5 5 5 4 5 4 5 4 3 1
CE：经济效益 ：
CE 5 5 5 4 3 4 2 3 2 1
Total 10 10 10 8 8 8 7 7 5 2
2009年 2009年 ATT 引发阿司匹林一级预防争议
心血管疾病防治从一级预防开始
一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施
冠心病发生率
冠心病死亡率
脑卒中发生率
脑卒中死亡率
83~89%
78~85%
70~76%
65~73%
Lancet 2003, 362:271
一级预防更有效降低心血管死亡
1985-2000年爱尔兰冠心病死亡减少调查
2000 二级预防 一级预防
严重的血管事件下降12％。
ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860
2003年阿司匹林一级预防荟萃分析结果 2003年阿司匹林一级预防荟萃分析结果
包括BDM PHS HOT PPP TPT 五项研究
32％ ％
非致死性心肌梗死下降32％。
15％ ％
严重的血管事件下降15％。
—— 解读《心血管疾病一级预防中国专家共识》 解读《 》
连云港市第一人民医院 宋和鉴
内容摘要
（一）
心血管疾病防治战线需前移
（二） 一级预防中国专家共识解读
心血管疾病防治战线需前移
一级预防是最有效的疾病防治手段 一级预防在国际上越来越受到关注 中国专家一级预防共识应运而生
心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因
阿司匹林是最有效的医学预防措施之一
美国临床预防措施分级 应用阿司匹林预防（男>40岁，女>50岁） 儿童时期免疫 戒烟 筛选大肠癌（>50岁） 筛选高血压（>18岁） 流感疫苗（>50岁） 胆固醇筛查和治疗（男>35岁，女>45岁） 筛选宫颈癌 筛查肥胖 成人糖尿病筛查
CPB： 预防措施的健康获益 ：
评分（女）
收缩压 评分
＜120 120— 130--140--160--≥180
--2 0 1 2 3 4
评分（女）
吸烟 评分
否 是
0 1
10年ICVD绝对危险参考标准（女）
35—39 40---44 45---49 50---54 55---59 0.3 0.4 0.6 0.9 1.4 0.1 0.1 0.2 0.3 0.5
阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP
西洛他唑缓解症状
阿司匹林一级预防试验
2008 2005 2001 1998 1998 1992 1989
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低 致死性心脑血管事件显著降低 女性健康研究WHS 女性健康研究 首次脑梗死下降 下降24% 首次脑梗死下降
心血管疾病一级预防中国专家共识
2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共 年由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》 年由中国医师协会心血管内科医师分会和 同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。 同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。
1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409 2. Circulation 2006;114;160-167
生活方式干预
女性卒中风险下降 55％ ％ 男性冠心病风险下降 27％ ％
血糖控制
空腹血糖检查 OGTT筛查 积极干预IGT
HbA1c每降低 ％ 每降低1％ 每降低
>10%
2003年荟萃分析了 2003年荟萃分析了 BDT、PHS、HOT、 ，BDT、PHS、HOT、 TPT入组患者 PPP 、TPT入组患者 10年心血管风险均 10年心血管风险均 超过10% 超过10%
阿司匹林一级预防增加出血性卒中 为统计学临界值（P＝0.05）
出血性卒中增加绝对值低 每千人年 仅增加 0.04
ATT荟萃分析显示阿司匹林 不增加消化道及颅外出血的风险
阿司匹林：安慰剂 9：20
2009 ATT荟萃分析显示 荟萃分析显示 即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者 即使十年心血管风险仅为 的低危患者
阿司匹林仍可显著获益
阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍
ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860
六项研究：BMD PHS TPT HOT PPP WHS 总人数：95000 平均低危患者 患者年：660000患者/年 事件数：3554严重的血管事件 平均十年心血管疾病风险：5.1%
2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析 显示出了阿司匹林的获益
23％ ％
非致死性心肌梗死下降23％。
12％ ％
08年我国疾病死亡病因
疾 病 死 亡 率 构 成 比 （ % ）
50 40 30 20 10 0
心 病 脑血管病
2009年中国卫生统计提要
借鉴西方发达国家疾病防治经验
——预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少
每 千 人 死 率 ， 年 龄 调 整 每 千 人 死 亡 率 ， 年 龄 调 整 年人死亡 年龄70-79的所有 血管疾病死亡 年龄 的所有 亡 中年人死亡 年龄35-69的所有血管疾病死亡 年龄 的所有血管疾病死亡 年龄35-69的所有 血管疾病死亡 年龄 的所有
评分（男）
总胆固醇 ＜5.2 ≥5.2 评分
0 1
评分（男）
吸烟 否 是 评分 0 2
评分（男）
糖尿病 否 是 评分
0 1
10年ICVD绝对危险参考标准（男）
35—39 40---44 45---49 50---54 55---59 1.0 1.4 1.9 2.6 3.6 0.3 0.4 0.5 0.7 1.0
Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.
ห้องสมุดไป่ตู้
阿司匹林： 阿司匹林： 唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物
` 一级预防 二级预防稳定 急性期
（多种危险因素） 阿司匹林（确诊的血栓性疾病） CAD 阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 ACS/PCI PCI 卒中/TIA 卒中 PAD
阿司匹林+缓释潘生丁 氯吡格雷
一级预防方案PPP 一级预防方案 心血管死亡下降 下降44%，心血管事件降低 降低23% 心血管死亡下降 ，心血管事件降低 血栓预防试验TPT 血栓预防试验 IHD发病率降低 发病率降低 发病率降低20% 高血压最佳治疗研究HOT 高血压最佳治疗研究 心血管事件下降 下降15%，心梗下降 下降36% 心血管事件下降 ，心梗下降
更适合中国人群
评估（男）
年龄 35—39 40---44 45---49 50---54 55---59 评分 0 1 2 3 4
评分（男）
收缩压 评分
＜120 120— 130--140--160--≥180
--2 0 1 2 5 8
评分（男)
BMI ＜24 24—28 ≥28 评分 0 1 2
AAA研究 研究
（Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial ）
一项随访8.2年的双盲随机临床研究(RCT)， 一项随访8.2年的双盲随机临床研究(RCT)， 入选3350例英国人， 入选3350例英国人， 随机分为阿司匹林100mg/d组和安慰剂组， 随机分为阿司匹林100mg/d组和安慰剂组， ABI≤0.95且无动脉硬化症状， ABI≤0.95且无动脉硬化症状， 两组基本特点相似，平均ABI 两组基本特点相似，平均ABI 0.86 , SBP 147mmHg, 总胆固醇6.2mmol/l, 总胆固醇6.2mmol/l, 吸烟率 33%。 33%。
糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究 降低28% 心梗发生率降低 心梗发生率降低 美国内科医师健康研究PHS 美国内科医师健康研究 首次心梗下降 下降44%，致死性心梗下降 下降66% DM者首次心梗下降 者首次心梗下降 首次心梗下降 ，致死性心梗下降 者首次心梗下降61%
1.European Heart Journal (2002) 23, 286–293 2.Lancet ; 360 : 1903-12.
调脂治疗
LDL- 每降低1mmol/L LDL-C 每降低1mmol/L
冠心病发生风险下降 20％ ％ 卒中发生风险下降 20％ ％
治疗目标值
低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L 中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L 高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L
心梗发生率下降14％ 心梗发生率下降 ％ 卒中发生率下降12％ 卒中发生率下降 ％
BMJ 2000;321:405-412
降压治疗
收缩压每下降10mmHg 收缩压每下降 冠心病风险下降＞ 20％1 卒中死亡风险下降 30％2 治疗目标值
普通高血压：＜140/90mmHg 老年人的收缩压降至150mmHg以下， 有糖尿病或肾病的高血压： ＜ 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g时为＜ 125/75 mmHg.
为何2003年荟萃分析结果优于 年荟萃分析结果优于2009ATT结果？ 结果？ 为何 年荟萃分析结果优于 结果 过低的十年心血管风险将获益降低 5.1%
WHS病例数近40000例 WHS病例数近40000例,均为 女性，占分析病例总数近 一半;WHS正好观察10年左 一半;WHS正好观察10年左 右,其安慰剂组事件发生率 仅2.61%;2009年荟萃分析 2.61%;2009年荟萃分析 增加了WHS后，平均十年心 增加了WHS后，平均十年心 血管风险降低到了5.1% 血管风险降低到了5.1%
心血管疾病一级预防中国专家共识
重视风险评估 合理应用有效一级预防措施 关注特殊人群的一级预防
心血管疾病一级预防中国专家共识
——危险因素评估方法 “整体危险评估”的概念已经为全球 心血管预防和控制专家广泛认可
Framingham危险评估模型 欧洲SCORE危险评估模型 WHO提出的WHO/ISH风险预测图 中国缺血性心血管病危险评估模型