郑大一附院规培手写病例模板

病历书写模板

病历模板主诉患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。

包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4.病情发展，5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）。

2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊断为"某病"，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个））。

3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食物药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否认毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否认烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。

住院病历书写模板范文

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

病历的书写格式模板

病历的书写格式模板
病历的书写格式模板可以根据不同的国家和地区，以及医疗机构的要求进行修改和调整。

以下是一个通用的病历书写格式模板，仅供参考:
日期:[病历书写日期]
病人姓名:[病人的姓名]
病历号:[病历编号]
就诊科室:[就诊科室]
就诊医生:[就诊医生的姓名]
病历记录时间:[病历记录时间]
病历记录:[病历记录内容]
(如需要记录病人的病情、症状、检查结果、治疗方案等信息，可根据实际需要进行补充)
病历记录时间:[病历记录时间]
(如需要记录病人的病情、症状、检查结果、治疗方案等信息，可根据实际需要进行补充)
病历记录:[病历记录内容]
(如需要记录病人的病情、症状、检查结果、治疗方案等信息，可根据实际需要进行补充)
以上是一个通用的病历书写格式模板，具体的病历书写格式可能会因国家和地区的不同而有所差异。

建议在书写病历时遵循医疗机构的相关规章制度和要求，以确保病历记录的准确性和完整性。

规培必备：大病历书写模板

2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。

现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。

有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。

（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。

）做过何种检查及结果。

患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。

既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。

预防接种史随当地计划免疫。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。

住院病历书写要求-张庆宪

明确诊疗措施评价诊疗效果
副主任以上医师日常查房记录有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见对确诊困难或疗效不确切的病例召集有关人员进行疑难病例讨论主治医师查房记录每周2次以上副主任医师查房记录每周1次以上
新生儿出生记录
新生儿住院情况记录新生儿医嘱单体温单新生儿出院记录
郑州大学第一附属医院
重症监护病历项目
会诊记录和入重症监护室记录
或入院记录危重医嘱和危重告知记录操作记录和抢救记录会诊和病例讨论记录
病重（病危）患者护理（监护）记录
出重症监护室记录或出院死亡记录

个人史生活习惯嗜好和职业地方病接触史不洁性生活史

婚姻史月经生育史
婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女月经状况孕育情况

家族史三代人健康疾病及死亡情况有无类似或家族遗传疾
郑州大学第一附属医院
再次或多次入院记录书写格式
主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史
入院记录的质量评价
初步诊断疾病的常见症状在现病史有详细记录
初步诊断疾病的常见体征在体格检查有详细记录初步诊断疾病的相关病史和辅助检查有记录主诉与现病史一致现病史内容齐全初步诊断合理诊断疾病名称规范主次排列有序
药物过敏史详细准确
书写医师与审核医师须签全名
郑州大学第一附属医院
郑州大学第一附属医院
住院病历书写要求
呼吸重症医学科
张庆宪主任
郑州大学第一附属医院
第一部分
基本要求
文字清晰记录准确签名及时排列正确
郑州大学第一附属医院
文字书写要求

郑大一附院规培出科考核评分表(临床科室)

实践时间
出勤情况
1
2
3
4
5
全勤记5分，病事假≤1天/月记4分，病事假≤2天/月记3分，＞2天记1分
临床实践指标完成情况
病历质量
2
4
6
8
10
每人每月手写5份大病历，完成数量100%；有丙级病历不能通过
操作
1
2
3
4
5
操作规范并能完成≥80%，否则不能通过
临床综合能力
体格检查
1
2
3
4
5
体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏（有一项不符合，则扣1分）
考核小组（签名）组长，组员，组员
科主任（签名）
年月日
专业理论
1
2
3
4
5
临床基础理论、专业知识、学科发展动向的了解与掌握
处理常见病人的能力
1
2
3
4
5
临床资料的分析，反应能力，表达能力（有一项不符合，则扣1分）
处理危重疑难病人的能力
1
2
3
4
5
综合能力，反应能力，表达能力
（有一项不符合，则扣1分）
实验检查
1
2
3
4
5
实验室及辅助检查的选择合理，结果分析，判断正确（有一项不符合，则扣1分）
郑大一附院住院医师培训疝和腹壁外科出科考核评分表（临床科室）
姓名：轮转科室轮转时间：年月日至年月日分管床位张
项目
评分标准
得分
备注
1
2
3
4
5
医德医风
廉洁行医投诉且经查实的记1分
工作责任心
有投诉且经查实的记1分
医患沟通能力

手写病历模板

手写病历模板
患者基本信息。

姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
家庭住址：
主诉：
（患者主诉的症状和不适）。

现病史：
（患者目前所患疾病的详细描述）。

既往史：
（患者过去的疾病史、手术史、外伤史等）。

个人史：
（患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒情况等）。

家族史：
（患者家族中是否有遗传病史或其他疾病史）。

体格检查：
（患者在就诊时的体格检查结果）。

辅助检查：
（患者在就诊时进行的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X光片等）。

诊断：
（医生对患者病情的初步诊断结果）。

治疗建议：
（医生对患者病情的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗等）。

注意事项：
（医生对患者在日常生活中需要注意的事项，如饮食、作息、运动等）。

随访计划：
（医生对患者下一步的随访计划安排）。

备注：
（其他需要特别说明的情况）。

以上为手写病历模板，根据患者实际情况填写相关内容，以便医生进行诊断和治疗。

希望患者能够配合医生的治疗方案，并严格按照医嘱进行用药和生活调理。

祝患者早日康复！。

郑大一附院规培出科考核表

郑大一附院住院医师规培甲状腺外二科基地考核表姓名：一、临床表现分数5优3中1差病史采集+体格检查精确、全面比较全面，系统、有序不准确，记录糟糕病史汇报组织良好，重点突出比较满意无序，逻辑混乱辅助检查应用准确选择和判读辅助检查较准确选用，可判读X光片选择错误判断力出色的临床医生，清楚自己不足能轻松胜任，会及时求助不能抓重点，对紧急情况反应过度或不足术前准备及时准确完善基本完备，无明显失误经常疏漏，影响手术术后管理观察惊喜，可早期发现并发症并处理观察仔细，可及时发现并发症观察不及时，忽视并发症或不能发现，行为失当二、专业技能分数5优3中1差手术操作良好的技术操作轻柔，过程有序，掌握基本技能操作粗暴、急躁协助手术自主协助完成手术在主刀指导下协助不能协助应变能力镇静、判断机敏，处理正确沉稳，判断基本正确惊慌、忙乱、判断错误三、学术表现分数5优3中1差专业知识极好的专业知识水平充足的知识储备，很好的用于临床基础知识差病例报告简洁准确，讨论时可陈述正确观点全面有重点，分析较准确冗长、没有重点的报告，极差的讨论自学经常学习新知识，参加额外课程经常阅读文献，主动学习极少阅读文献，需要督促教学授课有激情，讲述清楚，能激励学生合理备课，能胜任教学工作拒绝教学，不备课学术活动全部参加参加大部分极少参加或不参加四、工作态度分数5优3中1差医患沟通极好的沟通，能让患者愉悦沟通较好，得到患者信任沟通极差，增加患者不满情绪团队协作乐于助人，关系融洽与同事关系较好，愿意提供帮助与同事关系极差，不愿提供帮助自我管理工作热情极高，努力进取工作努力，积极学习，合理安排懒惰，没有工作积极性责任感，可靠度高效率利用时间，圆满完成任务有效安排时间，可信赖没有时间观念，经常误事压力反应提前发现和释放压力，举重若轻反映恰当，处理妥善逃避问题处理错误反应积极，善于改正并进步反应恰当，积极改善问题反应差，逃避或易激怒总分：。

手写大病历模板

手写大病历模板病历编号，__________。

姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________ 住址，__________ 电话，__________。

主诉，__________。

现病史，__________。

既往史：1. 既往疾病史，__________。

2. 既往手术史，__________。

3. 过敏史，__________。

4. 输血史，__________。

个人史：1. 吸烟史，__________。

2. 饮酒史，__________。

3. 药物史，__________。

家族史：1. 家族遗传病史，__________。

2. 家族传染病史，__________。

体格检查：2. 皮肤黏膜，__________。

3. 淋巴结，__________。

4. 头颅，__________。

5. 眼部，__________。

6. 耳鼻咽喉，__________。

7. 口腔，__________。

8. 颈部，__________。

9. 胸部，__________。

10. 心脏，__________。

11. 肺部，__________。

12. 腹部，__________。

13. 肛门直肠，__________。

14. 生殖系统，__________。

15. 神经系统，__________。

辅助检查：1. 血常规，__________。

2. 尿常规，__________。

3. 血生化，__________。

5. 病理检查，__________。

6. 其他，__________。

诊断：1. 主要诊断，__________。

2. 次要诊断，__________。

3. 鉴别诊断，__________。

治疗方案：1. 药物治疗，__________。

2. 手术治疗，__________。

3. 康复护理，__________。

注意事项：1. 饮食，__________。

郑大一附院规培手写病例模板

郑州大学第一附属医院
入院记录
姓名：性别：年龄：住院号：ຫໍສະໝຸດ 姓名：性别：年龄：
民族：
出生日期：
籍贯：
职业：
(
身份证号：
住址：
入院情况：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
联系人姓名：
联系人与患者关系：
联系人电话：
联系人地址：
}
病史可靠性：
过敏史：
科第次入院记录
：
第页
郑州大学第一附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
-
|
-
第页
郑州大学第一附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
首次病程记录
-
；
&
第页
郑州大学第一附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
~
评语：带教签字：联系电话：第页%

学生手写完整住院病历范文

住院病历姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：××××入院时间：××××病史陈述者：患者本人记录时间：××××可靠程度：可靠病史主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。

现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。

有活动后气急10余年。

曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。

近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。

1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。

今天在本院门诊检查，血象：白细胞：8.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01；胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大；心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。

为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。

既往史：否认外伤史。

35年前有阑尾切除术史。

系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史（如上所述）。

40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。

无咯血史或哮喘史。

循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。

否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。

消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。

否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。

有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。

泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年；无血尿、蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。

造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。

手写大病历模板

手写大病历模板病历是临床医生进行诊疗过程记录的重要文件，为确保医疗质量和患者安全，正确编写和储存病历至关重要。

手写大病历模板是一种传统的记录方式，下面将介绍一种常用的手写大病历模板。

手写大病历模板包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、随访等内容。

患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等，这些信息有助于医生对患者进行个体化的评估和治疗。

主诉是患者自述的症状，是医生了解患者病情的第一步。

在病历中，应尽量详细地记录患者的主诉，并注意询问患者症状的发展过程、持续时间和伴随症状等。

现病史是指患者当前就诊前的病情发生过程，包括症状的起始时间、发展过程、持续时间、加重或缓解因素等。

医生应仔细询问患者有关症状的详细信息，并记录到病历当中。

既往史记录了患者以往的疾病治疗史和手术史，包括患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史，以及是否接受过手术等医疗干预措施。

家族史指患者的亲属是否有与自身疾病相关的遗传或家族病史。

医生需要了解患者的家族史，以便评估患者可能存在的遗传风险，并制定相应的诊疗方案。

个人史包括患者的生活习惯、饮食偏好、工作环境、暴露史、吸烟和酗酒史等。

这些信息有助于医生了解患者可能存在的潜在病因或病发因素。

体格检查中，医生应对患者的生命体征、一般状况、体表情况、器官功能等进行全面评估。

例如测量体温、血压、心率、呼吸频率，进行皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等系统的检查。

辅助检查是为了明确或排除某些疾病的存在。

根据患者病情的不同，医生可以选择不同的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光、超声等。

在病历中应详细记录辅助检查结果，以辅助医生进行诊断和治疗。

诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者病情和病因的过程。

在病历中应准确记录患者的诊断结果。

治疗计划是医生根据患者病情制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

完整病历书写模版

完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。

无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。

服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。

10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。

今为求进一步诊治收入院。

患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。

）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。

无输血史，无药物过敏史。

无手术及外伤史。

预防接种史不详。

）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。

LMP：2009-5-1。

）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。

平时饮食规律。

有无烟酒嗜好。

有无性病和冶游史。

居住条件一般。

）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

育有一子，体健。

）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。

）体格检查1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

病历书写模板范例范例范例

病历模板主诉患者感觉最主要的原由及其连续时间，包含症状或体征（致使第一诊疗，小于20字，尽可能写出特色）现病史：不可以早于主诉时间，准时间次序写。

包含：1、起病状况及生病时间，2、主要症状特色，3、病因及诱因， 4.病情发展，5.陪伴症状（有鉴识意义的阴性资料），6、诊治过程，7、发病以来的一般状况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无显然改变）。

既往史：1、既往健康状况（既往体健/体质中等）。

2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊疗为"某病"，经过某治疗，成效怎样，有无主要并发症（主要一两个））。

3、否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传得病史。

4、否定“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食品药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回首：（除现病外其余各系统能否发生当前还没有存在或已康复的疾病，主要状况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：没心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异样、夜尿增加、浮肿、阴部瘙痒，阴部腐烂史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋奉承肿大、骨骼痛苦史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异样、浮躁、多尿、水肿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：没关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识阻碍、感觉异样、抽搐、瘫痪史。

精神状态：无幻觉、妄图、定向力阻碍、情绪异样史。

个人史：1、出生并生擅长祖籍，否定到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否定毒物、放射性物质接触史，3、生活规律，否定烟酒喜好（用量、年限），4、否定性病及冶游史。

完整病历书写模板

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

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郑州大学第一附属医院
入院记录
姓名：性别：年龄：住院号：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
出生日期：
籍贯：
职业：
身份证号：
住址：
入院情况：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
联系人姓名：
联系人与患者关系：
联系人电话：
联系人地址：
病史可靠性：
过敏史：
科第次入院记录
第页
郑州大学第一附属医院病历续页
姓名：性别姓名：性别：年龄：住院号：
首次病程记录
第页
郑州大学第一附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
评语：带教签字：联系电话：第页

规培学员病历书写稿纸

个人史：婚育史：
家族史：
体格检查
T：
P：R：Βιβλιοθήκη BP：2专科检查:
辅助检查：摘要：
3
初步诊断：
鉴别诊断：诊疗计划：
签名：昆明市第一人民医院住院医师规范化培训基地制
4
住院医师规范化培训基地学员病历书写稿纸住院病历姓名
昆明市第一人民医院住院医师规范化培训基地学员病历书写稿纸
住院病历
姓名:
性别：
年龄：
民族：
职业：
婚烟状况：
药物过敏史：
工作单位：
住址：
入院日期：年月日时分
记录日期：年月日时分
病史叙述者及可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
1
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