糖尿病管理规范

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五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/ 区内糖尿病患病总人数×100％。 区内糖尿病患病总人数×100％。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数× 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成 年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、 年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获 得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。 得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。 糖尿病患者规范健康管理率= （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者 健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/ （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/ 已管理的糖尿病患者人数×100％。 已管理的糖尿病患者人数×100％。
二、服务内容
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、 区卫生服务中心（ 应在2 区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊 情况。 情况。 2.若不需紧急转诊 若不需紧急转诊， 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间 的症状。 的症状。 3.测量体重 计算体质指数（BMI）， 测量体重， ），检查足背动脉 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉 搏动。 搏动。 4.询问患者疾病史 生活方式，包括心脑血管疾病、 询问患者疾病史、 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况 了解患者服药情况。 5.了解患者服药情况。
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
10. 用药情况 药物名称1 药物名称1 用法用量 药物名称2 药物名称2 用法用量 胰岛素 种类 用法和用量
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
11.转诊： 11.转诊：原因 转诊 机构及科别 12.下次随访日期 12.下次随访日期 13.随访医生签名 13.随访医生签名
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
4.生活方式指导： 4.生活方式指导： 生活方式指导 询问患者生活方式的同时， 询问患者生活方式的同时，对其生活方式进 行指导，与其共同制定下次随访目标。 行指导，与其共同制定下次随访目标。 不吸烟填“ 日吸烟量 / 支： 不吸烟填“0” 不饮酒填“0”， 日饮酒量 / 两： 不饮酒填“0”， 相当于白酒× 相当于白酒× ×两。 白酒1 葡萄酒4 白酒1两=葡萄酒4两 白酒1 啤酒1 白酒1两=啤酒1瓶
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
2.症状： 2.症状：□ □ □ □ □ □ □ □ □ 症状
① 无症状 ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ 多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手脚麻木 下肢浮肿 体重明显下降
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
3.体征 3.体征 血压（mmHg） 血压（mmHg） 体重（kg） 体重（kg） / 体质指数 / 足背动脉搏动： 未触及2 足背动脉搏动：1未触及2触及 其他： 其他：
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主要内容
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、随访表记录表
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一、服务对象
辖区内35岁及以上 型糖尿病患者 辖区内 岁及以上2型糖尿病患者。 岁及以上 型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛பைடு நூலகம் （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
二、服务内容
（一）筛查 高危人群进行 对工作中发现的2型糖尿病高危人群 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行 有针对性的健康教育，建议每年至少测量1 有针对性的健康教育，建议每年至少测量1 次空腹血糖， 次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指 导。
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三、服务流程
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四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 型糖尿病患者的健康管理由医生负责， 相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者， 相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（ 生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联 保证管理的连续性。 系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。 等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（ （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容， （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服 务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
1.编号□□□1.编号□□□- □□□□□ 编号□□□ 健康档案编码规则 □□□□□□-□□□-□□□□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ □：国家统一的行政区划编码 街道( 按照《 □：街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码 编码规则》 编码规则》编制 村居委会， □：村居委会，由当地卫生行政部门编制 居民个人序号， □：居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编 制
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糖尿病患者 规范管理
对确诊的2 对确诊的2型糖 尿病患者提供每 年至少4次的面 年至少4 对面随访 每年至少应进 行1次较全面的 次较全面的 健康检查。 健康检查。可 与随访相结合 管理档案完整和 真实， 真实，并及时更 更新记录
六、2型糖尿病患者随访记录表
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
运动： 次/周 分钟/次 （目前的情况） 分钟/ 目前的情况） 运动： 分钟/ 下次随访应达到的目标） 次/周 分钟/次 （下次随访应达到的目标） 主食（ 主食（米饭、面食、 主食（克/天）：主食（米饭、面食、饼干等淀粉类 食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：1.良好 一般3 良好2 心理调整：1.良好2一般3差 遵医行为：1.良好 一般3 良好2 遵医行为：1.良好2一般3差
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
5.辅助检查：糖化血红蛋白__% 5.辅助检查：糖化血红蛋白__% 辅助检查 检查日期 6.服药依从性 服药依从性： 6.服药依从性： 1规律 2间断 3不服药 7.药物不良反应： 7.药物不良反应： 1无 2有 药物不良反应 8.低血糖反应 低血糖反应： 8.低血糖反应： 1无 2偶尔 3频繁 9.此次随访分类 此次随访分类： 9.此次随访分类： 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
二、服务内容
（三）分类干预 1.对血糖控制满意 空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 对血糖控制满意（ <7.0mmol/L）， 1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预 约进行下一次随访。 约进行下一次随访。 2.对第一次出现空腹血糖控制不满意 对第一次出现空腹血糖控制不满意（ 2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L）或药物不良反应的患者， ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从 情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、 情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加 不同类的降糖药物， 周内随访。 不同类的降糖药物，2周内随访。 3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难 3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院， 周内主动随访转诊情况。 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育 对所有的患者进行针对性的健康教育， 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患 者出现哪些异常时应立即就诊。 者出现哪些异常时应立即就诊。
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谢 谢！
二、服务内容
（二）随访评估： 对确诊的2型糖尿病患者， 随访评估： 对确诊的2型糖尿病患者， 次免费空腹血糖检测，至少进行4 每年提供 4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。 面对面随访。 1.测量空腹血糖和血压 测量空腹血糖和血压， 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 症状，如出现血糖 16.7mmol/L或血糖＜ 血糖＞ 症状，如出现血糖＞16.7mmol/L或血糖＜ 3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和 或舒张压≥ 3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg；有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、 110mmHg；有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、 心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、 心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多 腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动 过速（每分钟心率超过100 100次 分钟）； ）；体温超过 过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过 39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、 39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、 妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一， 妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一， 或存在不能处理的其他疾病时， 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急 转诊。 转诊。。
二、服务内容
（四）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检 型糖尿病患者每年至少应进行1 可与随访相结合。 查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具 体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》 体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体 检表。 检表。