医疗服务质量控制方案1.doc

医疗服务质量控制方案1医疗服务质量控制医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一.管理体系（一）医院医疗质量控制为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。

是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：1、质量控制小组的职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医务人员的要求分述如下：1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。

其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1、导诊、分诊护士：①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。

b．建议专科门诊就诊。

c．收住院。

（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护，急诊入院开启绿色通道（急救车接诊入院）。

（二）、病房医疗：l、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

医疗高质量管理系统实施方案设计.1XXX医院2018年医疗质量管理工作实施方案医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。

（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标1. 病床使用率≥85％2. 病床周转次数≥20次/年3. 平均住院天数≤10天4. 入院病人三日确诊率≥90%5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天6. 入出院诊断符合率≥95％7. 手术前后诊断符合率≥95％8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％9. 急危重症抢救成功率≥85％10. 疑难病症好转率≥90％11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％21. 院内急会诊到位时间≤10分钟22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％25. 法定传染病报告率100％门（急）诊1. 处方合格率≥95％2. 门诊病历书写合格率≥90％3. 门诊与出院诊断符合率≥90％4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5. 急救物品完好率100％6. 器械、仪器完好率90%护理1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%5. 护理表格书写合格率≥95％6. 一人一针一管执行率应达到100％7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％8. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）9. 年护理严重差错发生次数≤0.510. 年护理事故发生次数为零11. 新护士上岗前培训率100%12. 护士、护师规范化培训率70%13. 主管护师以上继教覆盖率≥80%14. 技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95%15. 护理人员理论考试每年一次，参与率≥95%16. 病房床位与病房护士比例1：0.4医院感染1. 医院感染率≤10％2. 医院感染漏报率≤10％3. 无菌手术切口感染率≤0.5％4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％5. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％医技总的质量目标：1. 医技科室检查报告准确率≥95%2. 检查报告误诊率≤3％3. 报告及时性≥95%4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时5. 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时6. B超、内镜查完即发报告7. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时8. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1. Ｘ光摄片甲片率≥90％2. 废片率≤0.5%3. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4. 阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％检验科：1. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）2. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）4. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％5. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%6. 报告单审核率达100%药剂科：1. 处方复核率≥90％2. 调配处方差错率≤1/100003. 中药处方饮片误差≤±5%4. 无假冒伪劣及霉烂变质的药品5. 药品供应满足率≥95%6. 药品收入占总收入比例≤40％7. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％8. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％9. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％三、具体要求及措施（一）健全管理体系医院医疗质量管理委员会委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。