医院感染管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

评审标准评审要点

4.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

4.19.1.1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】

1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。

2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和容。【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

2.无重大医院感染责任事件。

4.19.1.2

有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯

彻于所有医疗服务中。【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。

3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并

1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，2年无重大院感染暴发责任事件。

4.19.1.3

产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。【C】

1.符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院

感染管理在病房医院感染管理基础要求。

2.产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独

立。

3.母婴室每产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一床位，占地面积不应少于2m2。

4.新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,分新生儿病室,新生儿重症监护室

(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等,严格管理。

【B】符合“C”，并

1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消

毒。

2.对艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具，使用过

的物品应彻底消毒。

3.相关人员均知晓履要求。

4.职能部门与院感管理部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

职能部门与院感管理部门对改进效果有评价。

4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。

4.19.2.1

有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】

1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训容，并有考核。

3.相关人员掌握相关知识与技能。

【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。

2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。

【A】符合“B”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识

与技能达到岗位要求。

4.19.3按照《医院感染监测规》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1

医院感染专职人员和监

测设施配备符合要求，开展目标性监测。【C】

1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院监测计划，有目标性监测、监测的目录/清单围符合《医院感染监测规》要求。

3.每年开展现患率调查，调查方法规。

4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规》要求的全部项目，并

有记录。

5.医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

【B】符合“C”，并

1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，

提出预防及改进措施。

2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，

对存在的问题进行督促整改。

【A】符合“B”，并

信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

4.19.3.2 【C】

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控

制措施并实施。（★）1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控

制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据

来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组

织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并

提出整改建议。

【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临

床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

4.19.3.3

有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】

1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。

2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。