心肺复苏后的高级生命支持

气管内给药 • 如果静脉或骨内穿刺均无法完成，某些复苏
药物可经气管内给予。利多卡因、肾上腺素、 阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药 后均可吸收。同样剂量的复苏药物，气管内 给药比静脉(intravenous，IV)给药血浓度低。 气管内给药产生的低浓度肾上腺素，可能产 生β—肾上腺素能作用，这种作用是有害的， 能导致低血压和低冠脉灌注压，有潜在降低 自主循环恢复的风险。因此，复苏时最好还 是采用静脉给药或骨内给药，以达到更高的 药物浓度和更好药理学效应。大多数药物气 管内给药的最佳剂量尚不清楚，但一般情况 下气管内给药量应为静脉给药量的2～2．5 倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐水 稀释至5—10 ml，然后直接注入气管。
CPR“生存链”
1.迅速识别心脏骤停，并启 动急救反应系统 2.尽早CPR，并强调胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗
心肺复苏（CPR）的三个阶段
第三个阶段 第二个阶段 第一个阶段
延续生命支持（PLS） 进一步生命支持(ACLS) 基础生命支持（BLS)
CRP三个阶段--核心技术
途径2 骨内给药（IO) 途径3 气管内给药
中心静脉与外周静脉给药(IV OR ivgtt)
• 复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管， 只需置人一根较粗的外周静脉导管。与中心 静脉给药相比，外周静脉给药到达中心循环 需要1～2分钟，药物峰浓度低、循环时间长， 但建立外周静脉通道时无需中断CPR，操作 简单，并发症少，也可满意地使用药物和液 体，所以复苏时首选外周静脉给药。如果从 外周静脉注射复苏药物，则应在用药后再静 脉注射20 ml液体并抬高肢体10～20 s，促进 药物更快到达中心循环。
关于吸氧的浓度
• 在心脏骤停（SCA）最初数分钟后，组织 缺氧逐步进展。CPR可提供25％一33％的心 输出量。这种低输出量状态能维持很少量但 是非常关键的血流供应心脏和大脑，此时组 织缺氧将持续，直到有效的自主循环重新建 立。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒， 酸碱失衡常会导致患者对化学治疗和电击反 应迟钝。为了改善氧合功能，应在基础生命 支持和循环支持过程中吸入100％浓度的氧。 吸入高浓度氧可使动脉血氧饱和度达到最大 值，从而达到最佳的动脉血氧含量，同时这 种短期的氧疗方案不会造成氧中毒。
“D1”—— 给予复苏药物
根据病人心脏骤停(SCA)原因与心律失常类型，选择相应的复 苏药物。2010CPR国际新指南共推荐了6种药物，它们是：
肾上腺素
利多卡因
多巴胺
复苏药物
阿托品
碳酸氢钠
胺腆酮
复苏药物
CPR时选用药物的新认识 新三联（利多卡因、阿托品、肾上腺素）
×
老三联（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙 肾上腺素）×
药物除颤
• 首选—胺碘酮、利多卡因 • 其次— 普鲁卡因酰胺 • 尖端扭转型室速— 硫酸镁1-2g iv
胺碘酮（可达龙）-Amiodarone
作用： 抗心律不齐药物 阻断Na+、k+ 、Ca2+ 有β阻断作用
副作用：动脉血压下降（约16%的病人） ARDS（成人呼吸窘迫症），故对
于呼吸道疾患避免使用 Q-T延长
推荐经典用法
加压素-Vasopressin
• 是难治性室颤（VF）的首选药物，是一 种抗利尿药物
• 用法40u iv，高剂量时，使周围血管收 缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较 长而优于肾上腺素，加压素在CPCR中作 用： ①增加冠状动脉灌流量（20mmHg） ②增加主要器官的血流量 ③增加心室纤颤平均频率和脑部氧供 给
关于血管加压素
• 血管加压素是非肾上腺素能外周血 管收缩药，也能引起冠脉和肾血管 收缩。
• 3 个随机对照试验和试验的荟萃分析 证明，作为心脏骤停的一线血管加 压药，血管加压素（40U，IV）与肾 上腺素（1mg）相比在预后（ROSC、 出院存活率或神经学预后）上无差 异。
• 2 个随机对照试验证明，心脏骤停 时，联合使用肾上腺素和血管加压 素与单独使用肾上腺素相比，在预 后（ROSC、出院存活率或神经预 后）上无差异。
第一个阶段
·第一个 CABD—(基础生 命支持,BLS) 公众普及 C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸D除 颤
ห้องสมุดไป่ตู้
第二个阶段
第二个ABCD (进一步生命 支持,ACLS) 专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药 物 D 鉴别诊 断
第三个阶段
·第三阶段—— （延续生命支持 PLS，脑保护）
CPR’2010国际新指南
时间就是生命——早CPR
心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关， 心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90% 心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施——CPR成功率几乎为0
“D”——主要指复苏药物
包括复苏药物在内，“D”一共有三层含义，分别 是：
D1
D2
D3
Druggery 给予复苏 药物
Defibrillati on 继续电 击除颤
Differential
diagnosis病 因诊断与 鉴别、对 因治疗
给药途径
途径1 中心静脉与外周静脉 给药(IV OR IVgtt)
• 快速建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始 心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达 第一个口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉通 路！”。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功， 就应立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一 步。所以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是 排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越 早越好！
关于气管内插管
• 急救者应充分考虑CPR过程建立高级 气道的利弊，一般宜在患者对初步的 CPR和除颤无反应或自主循环恢复后 再实施。气管内插管包括经口气管插管、 经鼻气管插管和经环甲膜气管插管。 不建议常规的环状软骨下压术，因为 其会延误插管和影响通气。
监测呼出二氧化碳的建议 ：
建议在所有环境（例如，入院前、急诊 科、重症监护病房、病房、手术室）中 以及在院内或医院之间转移时，检测呼 出二氧化碳（二氧化碳图或比色法） 1）以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插 管位置。 2）在实施心肺复苏过程中，在可行情况 下持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化 碳可能有助于指导治疗，特别是可判断 胸外按压的有效性。
复苏后的处理与 评估，进一步的 病因治疗
高级生命支持概括为：ABCD
A
高级气道（Airway）
B 维持呼吸（Breathing）
C 维持循环（Circulation）
D 鉴别诊断（Differential
Diagnosis）
“A”——建立人工气道
1、气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开 始的标志和象征！）） 2、氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个A BCD阶段暂时使用） 3、口/鼻咽管或舌钳（初级气道管理） 4、紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）
首选药物：
肾上腺素、加压素 √
肾上腺素
• 肾上腺素的作用是兴奋α-受体、β-受 体 。复苏关键是提高冠状A的灌注压， 而冠状A是α-受体、β-受体分布密度最 广的部位。
推荐经典剂量理由：
• 由于肾上腺可刺激α-肾上腺素能受体，产生缩血管 效应，增加CPR时冠状动脉和的灌注压，因此在抢 救室速（VT）和无脉性VT时能产生有益作用。尽管 肾上腺素已普遍使用，但很少有证据显示它能改善 患者存活率。开始或逐步增加的高剂量肾上腺素偶 尔能增加自主循环恢复和早期存活率，但在多项心 脏骤停的研究中，与标准量（1mg）相比，高剂量 肾上腺素并不改善患者的存活出院率或神经功能， 即使在开始用高剂量肾上腺素亚组患者亦是如此。 在SCA的复苏中，每3-5分钟使用1mg肾上腺素iv或 IO是恰当的，大剂量肾上腺素可用于某些特殊情况， 如β受体阻滞剂或CCB过量时。如iv或IO通道通道延 误或无法建立，可用肾上腺2-2.5mg气管内给药。
心肺复苏后的高级生命支持
（Advanced cardiac life support ACLS）
荆州一医 毛方菊
LOGO
高级心肺复苏：
即进一步生命支持ACLS （Advanced cardiac life support），是基础生命支持的 延伸，主要措施包括气管插管 建立通气、除颤转复心律成为 血流动力学稳定的心律、建立 静脉通路并应用必要的药物维 持已恢复的循环。
mmHg
mmHg
二氧化碳图波形
50 37.5 25 12.5 0
50 37.5 25 12.5 0
插管前 1 分钟
CPR
插管后 ROSC
“B”——人工正压通气
• 对自主呼吸停止最有效的抢救措施 • 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 • 有氧供时，每次吹气量400~600ml，即潮气量 8~10
ml/kg 左右 • 人工呼吸的频率为 8~10 次/分（患者有心跳时频率
加快为10~12次/分）
“C”——持续人工循环
• 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤 时例外)，频率至少为100次/分，中断时间最好不＞5秒 钟
• 如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立 紧急体外循环
• 气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比 例交替，各司其职直至病人恢复正常的窦性心律
肾上腺素用法：
经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次 递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次 高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次
注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！ （碳酸氢钠最好不与肾上腺素类药物混合，以免后 者失活。）